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只有科学合理给予营养支持治疗，才能最大程度减少并发症，使患者更快更平稳康复。笔者融合加速康复外科集束化管理理念，结合国内外最新研究进展，分析营养风险筛查与营养状况评估；术前、术中、术后期营养支持治疗的重点问题，探讨围手术期营养全程管理策略。包括以下几方面：将营养管理融入患者整体管理；避免长时间术前禁食；术后尽早重新建立经口喂养；一旦营养风险较高，应早期开始营养支持治疗；代谢控制（如血糖）；减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素；缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间；早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复。
外科手术患者营养不良发生率为20%～80%，其中年龄＞65岁、恶性肿瘤、胃肠道疾病、重症及病理性肥胖症患者营养不良风险更高。手术患者营养不良的原因主要是各类急、慢性疾病所致的进食不足，手术创伤应激，胃肠道功能不全，以及相关治疗的不良反应等。创伤应激下机体禁食与生理状态的忍饥挨饿并不一样，创伤会引起相应区域的炎症反应，并引发代谢应激反应，患者康复及功能恢复过程中这种反应将持续存在，而合适的营养干预能促进患者更快恢复，这对营养不良患者更为重要。目前已有的研究结果证实：危重患者热卡和蛋白质摄入不足会对临床结局产生不利影响。手术成功不仅取决于外科技能，还取决于患者能承受的代谢负荷以及是否进行代谢干预治疗。重症患者围手术期管理的科学性直接影响其远期预后。
手术同创伤一样会引发一系列反应，包括应激激素和炎性细胞因子的释放。感染和创伤条件下释放炎性细胞因子会引发全身炎症反应综合征，这将对代谢产生深刻影响。围手术期患者机体主要表现为糖原、脂肪及蛋白质分解代谢，其产物葡萄糖、游离脂肪酸和氨基酸将被用于机体修复和免疫反应；而正常情况下上述物质用于维持外周蛋白水平及瘦组织群质量，其结果将导致肌肉组织萎缩，严重影响患者康复进度。围手术期营养支持治疗可以提供能量促进机体修复而加速康复，但在术后一段时间内也只能减少部分瘦组织群丢失而非全部。患者术后将经历轻度慢性炎症阶段，因此其他非营养方面的代谢因素也要考虑并尽可能在术前予以纠正，比如心肺功能减弱、贫血等。
术者需根据营养状态、炎症反应和机体可能出现的反应来评估患者能否耐受手术打击。在病情允许情况下，部分患者将接受较长时间围手术期营养治疗，如果急诊手术也需尽量减少创伤打击。中度营养不良患者建议择期手术7～10天前给予营养支持治疗；重度营养不良者需要更长时间营养支持治疗，并进行预康复锻炼。确定性手术应当选择合适的时机，如择期手术采取一系列措施减少手术应激，可以最大限度减轻代谢负荷，并且促进患者更快更好康复。这些促进手术患者快速康复的措施逐渐发展为加速康复外科，包括术前准备和用药，液体平衡，麻醉和术后镇痛，围手术期营养，早期活动。加速康复外科目前已经成为一种跨越国界和各专业领域的围手术期管理标准，被广泛应用于各种大手术，不仅缩短患者的住院时间、还能减少患者术后并发症、提高器官功能、减轻手术应激反应、改善肿瘤患者预后及延长患者的生存时间。加速康复外科是一系列有效措施组合而产生的协同结果，相关专家共识与指南已陆续发表。加速康复外科不仅节约医疗资源，也适用于老年患者。
围手术期营养全程管理包括以下几方面：将营养管理融入患者整体管理；避免长时间术前禁食；术后尽早重新建立经口喂养；一旦营养风险较高，早期开始营养支持治疗；代谢控制（如血糖）；减少加重应激相关分解代谢或影响胃肠功能的因素；缩短用于术后呼吸机管理的麻醉药物使用时间；早期活动以促进蛋白质合成和肌肉功能恢复。
术前个体化宣传教育是加速康复外科成功的独立预后因素。医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及其家属介绍围手术期治疗的相关情况及促进康复的建议，缓解其紧张、焦虑情绪，让其理解配合，促进术后快速康复。
首先需要正确评估患者营养状况，以便筛选出有营养风险或营养不良的患者，针对性给予营养支持治疗。目前主要的筛查工具包括：主观全面评定量表、患者自评主观全面评定量表、微型营养评定量表、营养不良通用筛查工具及营养风险筛查2002评分。其中营养风险筛查2002评分基于128个随机对照临床研究，综合分析患者营养状况、疾病严重程度及年龄因素，客观反映营养风险，是简便、易于推广的一种评价工具。中华医学会肠外肠内营养学分会推荐营养风险筛查2002评分作为住院患者营养风险筛查工具。国内外研究结果均证实：营养风险筛查2002评分＞3分的患者并发症发生率明显增高，需要术前给予营养支持治疗。术前对于所有营养不良的癌症患者和行腹部大手术的高风险患者应给予口服营养补充剂。患肌肉减少症的老年人是一群特殊的高风险患者。围手术期患者能量需要量为25～30kcal/d，而BMI＞30kg/m 2 的肥胖症患者，推荐能量摄入量为目标需要量的70%～80%；蛋白质目标需要量为1.5～2.0g/（kg·d）。术前肠内营养（含口服营养补充）应在入院前使用，以避免不必要的住院治疗，以及降低院内感染风险。有极高营养风险的患者应在大手术前接受营养支持治疗，即使限期手术，也可推迟7～14天。术前肠外营养只用于营养不良患者或存在极高营养风险而能量需求不能通过肠内营养完全满足的患者，建议支持治疗7～14天。营养不良是影响患者器官移植术后预后的主要因素，建议对等待移植手术患者的营养状况进行监测，定期评定营养状况并给予合理的膳食指导建议，对营养不良患者，建议给予额外的口服营养补充剂甚至管饲。
营养不良和存在营养风险是围手术期营养支持治疗的指征。如患者从正常食物中获取的能量不能满足需求，鼓励其术前采取口服营养补充剂。若患者经口摄入量少，不能维持≥60%的推荐摄入量且＞7天，建议肠内联合肠外营养。如果患者存在营养支持治疗指征，但有肠内营养禁忌证（如肠梗阻），应尽快给予肠外营养。对使用肠外营养，应首选全合一营养液（三腔袋或药房自制），而非多瓶输注系统。对因肠内喂养不足而需要专用肠外营养的患者可考虑静脉补充谷氨酰胺，术后肠外营养需含ω-3脂肪酸。营养不良的肿瘤手术患者应在围手术期或至少术后使用富含免疫营养素（精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷酸）的特定配方。
传统的肠道准备要求患者手术前一天夜间开始禁食，以减少术中及术后误吸风险。但这并无循证医学依据。大量研究结果证实：将禁饮开始时间推后2小时并未增加误吸风险，因为在无排空障碍情况下流质食物60～90分钟内即可排空。《欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南》认为：对大多数患者从午夜开始术前禁食是不必要的。术前饮用糖水及含糖饮料不但能避免患者术前忍受饥饿，减少焦虑，还能显著减轻术后胰岛素抵抗，保持合成代谢状态，减少术后机体蛋白消耗，加速康复进程，缩短住院时间。目前多数指南或共识推荐手术前一晚饮用800ml糖水，术前2～3小时饮用400ml糖水。
肠道准备并不能增加腹腔镜手术的术野暴露，不能节约手术时间，也不能降低术后感染或吻合口瘘的发生率，但会增加患者的不适。《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识》（2015版）指出：肠道准备对结肠手术患者无益处，还可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此，不提倡对拟行结直肠手术的患者常规肠道准备。
术中营养管理的目的主要是维持胃肠道良好灌注，尽量减少阿片类药物应用，控制性输液，竭力减少影响胃肠蠕动、造成肠道水肿的因素，同时尽量减少术中肠道应激，包括采用微创手术，精细、轻柔操作，避免不必要的引流等。必要时部分患者可术中预置营养管，方便术后营养治疗。
Xu等将192例结直肠癌手术患者分为腹腔镜手术+加速康复外科、开腹手术+加速康复外科、腹腔镜手术+传统处理、开腹手术+传统处理4组，其研究结果显示：腹腔镜手术+加速康复外科组患者术后12小时、96小时的Alb、转铁蛋白及IgG均最高。这提示微创手术联合加速康复外科对机体营养状况的影响最小，最有利于促进患者加速康复。
术中患者液体平衡与术后康复密切相关。液体不足会导致组织缺氧、器官功能下降及肠道细菌移位甚至肠源性感染；而液体超负荷会加重心肺负担、造成胃肠道水肿，影响胃肠功能恢复。因此，术中需采用控制性输液技术，必要时酌情使用血管活性药物，既要维持足够的循环容量，又要避免液体超载。日本学者对口腔颌面手术患者进行研究，其研究结果显示：术中低剂量输注葡萄糖是安全可行的，不会造成血糖波动，可改善患者脂肪和蛋白质代谢。该研究结果还需更多大样本研究进一步证实。
术后早期拔出尿管、引流管，适当镇痛，督促患者早期下床活动，有利于胃肠功能恢复，防止术后并发症。传统做法需等到患者排气后才能逐步进食。但目前认为，术后早期进食可促进胃肠功能恢复，有研究结果显示：即使不进食，单纯嚼口香糖也可促进患者胃肠功能恢复。《欧洲肠外肠内营养学会肠内营养指南》建议：一般情况下，术后经口营养摄入应持续不中断，大多数患者应在术后数小时内开始经口进食流质食物。患者行创伤较大的手术后应再次评定营养状况；建议根据个人耐受性和实施的手术类型来调整经口摄入，需特别关注老年患者。早期经口喂养是手术患者营养治疗的首选方式。营养支持治疗可避免大手术后喂养不足的风险。考虑到营养不良和喂养不足是术后并发症的风险因素。
早期肠内喂养对于任何有营养风险的手术患者尤为重要，特别是对于行上消化道手术的患者。特别高风险人群包括：行头颈部或胃肠恶性肿瘤大手术的患者，严重创伤包括颅脑损伤的患者，手术时有明显营养不良的患者。
对于大多数患者，标准整蛋白配方是合适的。为避免因技术原因堵塞鼻饲管和感染风险，一般不建议使用厨房制备的膳食（匀浆膳）进行管饲。对不能早期开始经口营养摄入、经口摄入不足（＜60%必须热量）＞7天的患者，且有管饲指征，可在术后24小时内启动。对所有接受上消化道和胰腺大手术患者，管饲应考虑放置鼻空肠管或行针刺导管空肠造口术。由于肠道耐受性有限，增加输注速率要谨慎、个体化，建议以较慢的输注速率开始管饲（如10～20ml/h），达到目标摄入量的时间差别较大，可能需要5～7天。如果必须长期管饲（＞4周），如重症颅脑损伤，建议经皮置管（如经皮内镜下胃造口）。心、肺、肝、胰、肾移植术后，建议在24小时内尽早摄入正常食物或进行肠内营养。即使在小肠移植术后，肠内营养也可尽早启动，但在术后第1周内加量应非常小心；必要时可肠内联合肠外营养。移植术后患者均需长期营养监测和合理的膳食指导。减肥手术后建议早期经口摄入；简单的减肥手术不需要肠外营养；如出现严重并发症需要再次开腹手术，可考虑使用鼻空肠管或针刺导管空肠造口术。建议围手术期接受营养支持和通过经口途径仍不能满足能量需求的患者出院后继续营养支持，包括合理的膳食指导。
围手术期营养全程管理是一项系统工程，涉及诊断与治疗的各个环节，既要遵照循证营养原则，也要尊重医院、患者的客观实际情况，临床实践中不可机械、教条地遵循流程，需要结合具体情况个体化考量。具体实施过程中，要注重筛查，及时评估，首选口服营养补充剂或肠内营养，循序渐进，需长期管饲者建议经皮置管。预计围手术期不能或无法摄入能量和蛋白质目标需要量的60%＞7天，应行补充性肠外营养支持治疗。
（张翼飞 姚增武）