第五节
术前预康复
——加速康复外科的新方向

对于外科患者来说围手术期康复支持与手术成功有着同等重要的地位。俗话说“三分靠治，七分靠养”，也说明了康复支持对于围手术期患者的重要性。每个外科患者都会经历如下3个阶段：术前期，手术期、术后恢复期。加速康复外科很多时候关注于术前1天、术中及术后的治疗，很少关注术前1周甚至1个月的康复。

在术前期，不同的人群（健康青年或孱弱老年）有着截然不同的身体功能储备。手术则将引起身体的一系列应激反应，同时大大降低患者的身体功能。术后的康复期则是身体功能逐渐恢复到术前水平的一个过程，然而术后并发症则会大大延长这一恢复过程。术后并发症的发生也将增加恶性肿瘤的复发与转移。由此可见，术后康复的顺利与否不仅关系到患者的近期生活质量，甚至也关系到患者远期的生存获益。但术前康复（prehabilitation）也将成为加速康复外科的一个新兴方向。

术前阶段，不同人群的身体储备功能大不相同。不难想象，在经历手术打击之后，这种差异也将会明显影响到术后的康复过程。其中，“孱弱”“老年”则代表了几类高危人群。“孱弱”指的是——术前营养状况差、肥胖、有合并症（如糖尿病）、贫血等；而“老年”则指的是年龄大于70岁以上，总之，上述所指的是一大类身体储备功能下降的人群。

有氧运动能力是反映身体储备功能的直接指标，通常使用最大氧耗（VO ₂ max）或无氧阈值（anaerobic threshold，AT）来表示。有研究指出，有氧运动能力下降将导致术后并发症的增加：无氧阈值（AT）＜11ml/（kg·min）将使腹部手术术后并发症发生率明显增加。此外最大氧耗（VO ₂ max）＜15ml/（kg·min）也是肺切除术后并发症的独立危险因素。然而实际应用中我们往往没有如此专业的设备进行AT与VO ₂ max的监测，因此我们使用6分钟步行测试（6MWT，6 minute walk test）来代替上述复杂的测试。Lee及其同事发现，6分钟最大步行距离与最大氧耗量（VO ₂ max）呈高度相关性，因此可以通过测定患者术前6分钟最大步行距离来衡量患者身体的储备功能。该研究还发现，步行距离每增加110m，结直肠术后并发症将减少50%，其中行走距离不足400m的为高危人群。由此可见，术前身体储备功能不足将会对术后并发症以及术后恢复产生较大的负面影响。

术前康复（prehabilitation）的目的正是通过提高患者术前身体储备功能从而加速患者术后康复。同时我们也应该转变传统观念，从类似“中等风险”“患者可以做手术”“患者可以进行全麻”的一系列术前评估（risk assessment）转变成为调整患者身体储备功能的术前优化（optimization）。

我们可以通过鼓励并指导患者在术前进行适量的运动从而达到术前身体的优化。通过适当的运动可以提高有氧活动能力，降低体脂，减少交感神经的过度兴奋，增加胰岛素的敏感性，同时还可以改善心情，缓解焦虑。一项纳入9个术前康复研究的Meta分析指出，术前康复——包括有氧运动以及阻力训练可以减少腹部手术术后各类并发症的发生率。

综上所述，术前康复应该与术后快速康复进行有机结合，以求达到患者利益最大化。此外，在术前新辅助化疗应用越来越广泛的今天，患者术前并不是被动的等待手术时机，而是主动优化术前身体储备功能。

（姚增武　姜立新） ozRWOs6+ta4+4TLquC7OfU8S/2xvU8SbczKMWUTJE7FJi+xfdmA89aj4VqitesWx