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1966年，Mason和Ito设计并实施了第1例胃旁路减重手术，以此标志着减肥外科的诞生。随着减肥外科技术发展的日益成熟，越来越多的肥胖症患者接受了减肥手术治疗。1993年，在Wittgrove和Clark完成了世界上第1例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术后，以腔镜技术为主导的减肥手术逐步成为减肥外科治疗的主流。1995年，Pories等发现胃旁路术具有一定的降糖疗效，该意外发现在学术界引起了轰动，由此掀起了手术治疗糖尿病的研究热潮。当前临床上开展最为常见的手术方式是腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和腹腔镜袖状胃切除术，其减重和缓解代谢病的疗效较好、术后恢复快、术后并发症发生率相对较低。后来，为了追求更佳的治疗效果，肥胖与代谢病外科进入到一个以“精准”操作为特征的新时代。随着加速康复外科理念的提出和发展，精准手术已成为加速康复外科的重要组成部分。
加速康复外科已成为本时代的主流理念，在国内外外科领域均得到广泛的认可和应用。国内已有多家医院在胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科、妇科、甲状腺外科等专科领域实施了该理念，不仅取得了良好的治疗效果，还形成了相应的指南共识。大量研究表明，加速康复外科在外科领域的应用具有安全性、有效性和可行性。随着肥胖与代谢病外科领域的兴起和发展，加速康复外科理念也逐步被应用于此。
减肥手术是一种应激反应大、术后恢复慢的手术，易导致胃漏、吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口溃疡等严重并发症的发生。因此，为加强围手术期各种措施的管理，减少术后并发症的发生率、加快术后康复的速度，加速康复外科理念在减肥手术中的应用已迫在眉睫。Mannaerts等和Hahl等的研究表明，加速康复外科在减肥手术中的应用能促进胃肠功能的恢复，缩短患者的住院时间，节省住院总费用，加快康复速度，同时不增加术后的并发症发生率。还有研究表明，减肥手术应用加速康复外科可减少超过30%的住院时间，降低50%的术后并发症发生率。因此，加速康复外科是安全有效的，能降低患者术后的应激反应，加快患者的康复进程。
加速康复外科在减肥手术中的应用应严格遵循手术的安全性原则、干预微创性原则和疗效显著性原则，旨在以最小的创伤代价获得最安全有效的手术效果。因此，在临床实践中，加速康复外科理念应贯穿于术前、术中、术后各项治疗措施的全过程。
重点介绍治疗过程和手术方案，详细介绍患者的病情和围手术期处理措施，不断加强与患者的沟通和交流，减轻患者的紧张和焦虑情绪，提高依从性，促使其积极配合术后的康复治疗。此外，术前减重指导也十分重要。有研究表明，术前减重超过10%的患者在术后1年内可能获得更佳的减重疗效。术前应根据患者的体质指数和心肺功能等具体情况来制订科学的术前减重方案，以最终达到理想的手术治疗效果。
传统的观念认为术前应禁食12小时，禁水6小时，但目前并无相关证据支持该观点。同时，手术前后的禁食可使机体处于饥饿状态，使机体产生应激反应，特别是肥胖症患者，机体产生的应激反应会更大。目前麻醉学会推荐，无胃肠道动力障碍者在麻醉6小时前允许进食固体食物，2小时前允许进食清流质食物。Noblett等的研究表明，手术前一晚和术前2～4小时进食一定量的流质不仅不会增加麻醉风险，还会缓解患者的焦虑和饥饿感，从而有利于提高患者的手术耐受力，减轻术后的胰岛素抵抗，降低术后高血糖和其他并发症的发生率。目前，加速康复外科推荐术前10小时可予患者口服10%葡萄糖水1 000ml，术前2小时口服10%葡萄糖水500ml，需特别注意的是糖尿病患者应改为饮水。
传统观点认为，术前肠道准备能降低术后感染、肠麻痹等并发症，故常规于术前3天给患者服用缓泄药物、口服抗生素和进行清洁灌肠。然而，肠道准备也可因导致机体低血糖、脱水、水电解质紊乱等而降低患者的舒适度和加重应激。有Meta分析表明，术前肠道准备并无益处，反而可能增加术后发生肠吻合口瘘和溃疡等并发症的发生风险。因此，肥胖与代谢病外科手术患者术前不推荐采用药物或灌肠的方式进行肠道准备。
术前的精确评估可为手术方案和围手术期处理措施的制订和选择提供重大的参考价值。术前完善各项相关检查，如常规超声、胃镜、内分泌检查等，以排除合并有其他疾病的可能性；评估患者的全身状况和心肺等重要脏器的生理功能，以明确存在的手术风险，做到尽可能规避风险，减少手术相关并发症的发生率。由此可见，术前做好精确评估至关重要。
传统观点认为，常规留置鼻胃管可以降低吻合口张力，减少吻合口瘘，减少胃潴留和缓解腹胀。但有研究表明，胃管只能起到使胃空虚、防止误吸的作用，并不能起到有效降低肠道压力、避免吻合口瘘发生的作用，反而不常规放置胃管可以减少术后发热、肺不张等的发生概率。Manning等的研究也表明，胃肠减压能通过降低食管下段括约肌的张力而促进消化液反流，使肺部并发症的发生率增加。Christensen等的研究表明，术后消化道漏的发生和手术技术、疾病本身、全身营养状况、免疫抑制剂等因素有关，鼻胃管的放置并不能减少术后消化道漏的发生率。因此，常规在胃管引导下行袖状胃切除术或胃旁路术后即可拔出胃管。对于是否放置腹腔引流管，Urbach等的研究表明，不常规放置腹腔引流管是安全的，不仅能减少术后粘连性肠梗阻的发生风险，还能加快患者胃肠功能的恢复速度。腹腔引流管除了能引起患者疼痛外，还会影响患者的早期下床活动。另外，在保证精准操作的前提下，不建议术后留置尿管。
术中低温不仅可使切口感染率上升，还会使失血量和心律失常的发生率明显上升。因此，避免术中的低体温可以减少对患者神经内分泌代谢、凝血功能的影响。避免低体温的有效处理措施有：手术间的温度调节，使用保温毯、液体加温和暖风机等。
大多数并发症和手术操作粗糙有关，如缝合和吻合技术欠佳，旷置的肠管过长，吻合口直径过小，保留的胃囊过大等，这些都可能引起术后吻合口狭窄、吻合口瘘或出血、减重效果不佳等。因此，精准手术是减少并发症，加快术后康复的必要条件。由此，笔者所在团队提出了“精准肥胖外科”的概念并将之应用于临床，这一概念符合加速康复外科理念，旨在以精准的手术操作达到提高手术效果，实现快速康复的目的。精准手术原则主要包括：①不追求手术时间和穿刺口数目，注重缝合打结，避免漏和出血的可能；②准确测量小肠旷置长度、胃囊大小、吻合口直径；③应用可吸收材料，注意吻合口的血供和张力；④术者心情愉快，每天手术不超过3台；⑤高质量的器械设备，如高清的腹腔镜系统等。
麻醉方案主要包括全身麻醉、硬膜外麻醉、全麻联合硬膜外麻醉等。有研究表明，硬膜外阻滞虽然有利于减少肠麻痹，能促进肠道功能恢复和术后快速苏醒，但在腹腔镜手术中的作用尚不明确。目前，该领域应用最多的麻醉方式是全身麻醉。Proczko等认为，对肥胖症患者进行术前和术中的各项评估，给予静脉镇痛、止吐药等措施，可有利于改善术后患者的麻醉不良反应，对于加快康复具有重大作用。
术后止痛是加速康复外科的核心内容。术后疼痛是机体受到手术刺激后出现的生理、心理和行为上的一系列反应，不利影响包括：增加患者氧耗，使冠心病患者心肌缺血和心肌梗死的危险性增加；增加术后肺部并发症的发生风险；延迟胃肠功能恢复；促进深静脉血栓形成；引发焦虑、恐惧、无助、不满、挫折、沮丧等不良情绪，导致睡眠障碍。因此，应完善好术前麻醉评估，选择合适的麻醉方式，同时做好术后疼痛评分，根据评分情况，严格按照指南给予相应的预防性、定时性、个体化和多模式相联合的镇痛措施，在维持满意镇痛的前提下，减少药物的不良反应，实现最佳的镇痛效果。特别注意的是需避免阿片类药物的使用，因其与肠梗阻的发生密切相关。
术后长期卧床不仅会增加胰岛素抵抗，还会减少肌肉的强度，损伤肺功能和组织氧合能力，故而引起肺不张、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症的发生。对于肥胖症患者而言，上述并发症的发生风险更大，故应鼓励其早期下床活动，以促进胃肠道功能的恢复和伤口的愈合。笔者认为，患者手术当天在麻醉清醒、解除心电监测等束缚后便可下床活动。
既往认为，术后4～5天肛门排气后方可进食，早期进食可能会导致患者呕吐和腹胀。但尚无证据表明术后禁食对患者是有益的。Tanguy等的研究表明，术后早期行肠内营养不仅可以避免由静脉营养引起的胆汁淤积、肝功能损害、导管源性感染和空气栓塞等不良反应，还可以促进胃肠蠕动，改善患者营养，增强患者免疫力和减少肠粘连等并发症的发生风险。Fearon等的研究表明：早期进食有利于加快肠黏膜屏障功能的恢复，避免细菌移位引起的内源性感染，且不增加吻合口瘘等并发症的发生率。因此，术后早期肠内营养有利于患者的术后康复。
加速康复外科的快速发展和广泛应用对于陈旧的传统思维而言无疑是一种挑战。新旧思维的不和谐将严重阻碍加速康复外科在未来外科领域的进一步发展和完善。目前，加速康复外科仍是一个不断丰富、不断完善的理念，肥胖与代谢病外科在国内尚属于高速发展的新兴学科，加速康复外科在该领域的应用和推广需建立标准化的模式和规范化的流程。因此，需要进一步强调和完善多学科的融合，建立起麻醉科、疼痛科、重症医学科、护理和营养科等多个学科的诊疗模式，使术前、围手术期和术后的各项措施更加规范化、科学化，以最终获得最佳的治疗效果。
加速康复外科是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。大多数研究肯定了其在外科领域的价值，即在不影响安全性，不增加术后并发症发生率的情况下，能够缩短患者的住院时间，减少手术相关并发症，降低再住院率等。与传统方法相比，快速康复计划对于器官功能有保护作用：早期下床活动可以更好地维护术后肌肉功能；术后早期肠内营养可以更好地改善营养状态，减少术后肺功能的损害，早期恢复胃肠蠕动功能和增强心血管功能。除此之外，加速康复外科还能降低患者的住院总费用，提高患者的住院满意度。总之，加速康复外科在肥胖与代谢病外科领域的应用首先应建立在精准手术的基础之上，再逐步完善诊疗措施，以最终形成规范化、科学化的治疗方案。相信随着基础与临床研究的进步，加速康复外科理念会进一步深化落实于肥胖与代谢病外科领域，必将会有更多肥胖与代谢病患者从中获益。
（姚增武 姜立新）