第三节
结直肠癌加速康复外科的应用流程

加速康复外科采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复。加速康复外科是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。加速康复外科理念获益体现在：①提高治疗效果；②减少术后并发症；③加速患者康复；④缩短住院时间；⑤降低医疗费用；⑥减轻社会及家庭负担。目前，在临床上加速康复外科以在结直肠手术中的应用最为成功。下面介绍结直肠外科中加速康复外科的关键技术。

一、术前流程的优化

（一）术前评估及宣教

术前评估患者手术风险及耐受性，加强宣教将有利于术后的康复。应重点介绍治疗过程及手术方案，便于患者配合术后康复及早期出院计划，应让患者知道自己在此计划中所发挥的重要作用，包括术后早期进食、早期下床活动等。

（二）术前肠道准备

术前常规肠道准备对患者是一个应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡，特别是老年患者。Meta分析结果表明，肠道准备对结肠手术患者无益处，还有可能增加术后发生肠吻合口瘘的危险。因此，不提倡对拟行结直肠手术的患者常规肠道准备。术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查或有严重便秘的患者。

（三）术前禁食禁饮

目前的研究尚无证据支持有关结直肠手术前过长时间的禁食可避免反流误吸的观点。现在许多国家的麻醉学会推荐，无胃肠道动力障碍者麻醉6小时前允许进食固体饮食，2小时前允许进食清流质。有研究表明，术前12小时饮800ml清亮碳水化合物（12.5%）饮品，术前2～3小时饮400ml，可以减少术前的口渴、饥饿及烦躁，并且显著降低术后胰岛素抵抗发生率；患者将处于一个更适宜的代谢状态，降低了术后高血糖及并发症的发生率。

（四）术前麻醉用药

除特殊患者，不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）。对于紧张型患者，在放置硬膜外导管时，给予短效的抗焦虑药可能有帮助。

（五）预防性抗生素的使用

在结肠手术中预防性地使用抗生素对减少感染是有利的。但须注意：①预防用药应同时包括针对需氧菌及厌氧菌；②应在切开皮肤前30分钟使用；③单一剂量与多剂量方案具有同样的效果，如果手术时间＞3小时，可以在术中重复1次剂量。

二、术中流程的优化

（一）麻醉方案

可采用全身麻醉、硬膜外阻滞、全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反应、减少肠麻痹，利于术后快速苏醒、术后良好镇痛、促进肠功能恢复。

（二）手术方式

直肠手术鼓励应用微创技术，如腹腔镜、机器人技术等。结肠开放手术应用加速康复外科取得的效果也较好，不应忽视。

（三）放置鼻胃管

Mate分析表明，结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率。如果在气管插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，但应在患者麻醉清醒前予以拔除。因此，在术后不应常规使用鼻胃管减压。通过鼻胃管给予流食有反流、误吸的情况。根据国内外经验，给予果胶类膳食纤维可以减少此类不良反应。

（四）避免术中低温

避免术中低体温可以减少对神经内分泌代谢、凝血机制的影响。推荐在术中应常规监测体温及采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。

（五）围手术期液体治疗

最近有证据表明，减少患者术中及术后的液体及钠盐的输入量，将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间，加速胃肠功能的恢复。术中以目标导向为基础的限制性容量治疗策略是减少围手术期液体过负荷、心肺过负荷的最佳方法。

使用硬膜外麻醉可能引起血管扩张，导致血管内容量相对缺乏及低血压。因此，处理由于血管扩张引起的低血压，比较合理的方法是使用血管收缩药而不是大量输液。有研究显示，对于高危患者，术中使用经食管超声多普勒监测可以帮助滴定液体的需要量。

（六）腹腔引流

因为疼痛的因素，放置腹腔引流将影响患者的早期下床活动。Meta分析结果表明，结肠吻合后使用腹腔引流并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率及减轻其严重程度。因此，在结肠切除术后不推荐常规放置腹腔引流管。

（七）尿道引流

放置导尿管也将影响患者术后的早期活动。在使用硬膜外止痛的行结肠切除患者中，使用导尿管24小时后，尿潴留的风险将很低。因此，推荐在胸段硬膜外止痛时，使用导尿管24小时后就应考虑拔除。而行经腹低位直肠前切除术时，应放置导尿管2天左右。

三、术后流程的优化

（一）术后恶心、呕吐的治疗

为了能早期口服进食，需要有效地处理术后恶心、呕吐问题。应避免使用可能引起呕吐的药物如新斯的明、阿片类药物等，而使用不良反应少的其他药物。有呕吐风险的患者应预防性使用止吐药如昂丹司琼、地塞米松等。如果患者发生恶心、呕吐时，可以联合使用这些药物。

（二）预防肠麻痹以及促进胃肠蠕动

应重视预防及治疗术后肠麻痹，方法包括使用硬膜外止痛、避免或减少使用阿片类镇痛药、避免过量液体输入、早期恢复口服进食等。从手术的前夜及术后早期口服缓泻剂如乳果糖等。

（三）术后止痛

术后镇痛是加速康复外科的核心内容。充分的术后镇痛可以减少应激，有利于患者康复。加速康复外科术后镇痛提倡多模式镇痛方案，止痛的重要原则是NSAIDs为术后镇痛基础用药，尽量地减少阿片类药物的应用，以减少阿片类药物引起的并发症如肠麻痹等，以促进患者的早期康复。最新观点认为，COX-1和COX-2在功能上有重叠和互补性共同发挥对机体的保护作用。研究表明，术前使用NSAIDs预防镇痛可能改善术后镇痛效果，加速患者康复。

（四）术后营养治疗

Meta分析结果表明，胃肠手术后早期行肠内营养或经口饮食与术后禁食相比，无证据表明术后禁食是有益的。早期肠内灌食可以降低术后感染发生率及缩短术后住院时间，在吻合口的近端进行灌食并不增加发生肠吻合瘘的危险。但早期肠道灌食可能增加呕吐的发生率，并且在没有多模式抗肠麻痹治疗时，可能会增加肠胀气，并且影响患者的早期活动及损害肺功能。因此，有必要加强术后肠麻痹的综合治疗，有利于术后早期进食的实施。在常规治疗时，口服辅助营养常在术后4～5天开始；而在加速康复外科的计划中，口服营养在手术前以及术后4天就开始。有研究表明，当联合使用术前口服碳水化合物，硬膜外止痛及早期肠内营养时，可以促进氮平衡，而减少了术后高血糖的发生。需要强调多模式治疗对维持手术营养状态的重要性。在术后4小时就应鼓励患者口服进食，进食量根据胃肠耐受量逐渐增加。对于营养不良患者，应在回家后继续口服辅助营养物。

（五）术后早期下床活动

长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失，而且减少肌肉的强度、损害肺功能及组织氧合，也增加了发生下肢静脉血栓形成的危险。使用便携式的胸段硬膜外止痛泵或者常规使用NSAIDs可以很好地进行术后止痛，这是促进患者早期活动的重要保证。根据患者客观情况，每天计划及落实患者的活动量，并且应建立患者的活动日记。目标是在手术后第一天下床活动1～2小时，而以后至出院时每天应下床活动4～6小时。

（六）出院标准

出院标准为：恢复进食固体食物，无须静脉补液；口服止痛药可以很好地止痛；可以自由活动到卫生间。患者达到以上全部要求并愿意出院时，应给予出院。应充分遵守确定的出院指征。

（七）随访及结果评估

所有好的外科实践均依赖于良好的临床结果、监测与总结，这不仅有利于控制并发症及病死率，而且有利于对研究计划进行反馈，总结资料进行提高与教育。有研究发现，进行加速康复外科计划的患者，如果住院时间缩短至2～3天时再住院率约为10%～20%，极少数的患者有可能在回家后发生吻合口瘘。因此，应加强患者回家后的随访，以及建立明确的再入院的“绿色通道”。在患者回家的24～48小时内应进行电话随访及指导，术后7～10天应来门诊进行回访，如进行伤口拆线以及讨论病理检查结果，计划进一步的抗肿瘤治疗等。一般而言，加速康复外科的临床随访至少应持续到术后30天。

（姚增武　姜立新） nopXkMvrp7lofa7yCaIMRNWw1/czzprEkC1Eyuv/pAwv+cXk/einlCt+cA5E3x09