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传统医学一直严格遵守腹部手术后禁饮食，直到肛门排气或者听到肠鸣音排除肠梗阻后才能进食，且禁食的同时要求通过胃管行胃肠减压以预防恶心、呕吐、腹胀等情况的规定。从做手术到肛门排气或者出现肠鸣音通常经过5天左右的时间，手术者担心过早进食会出现吻合口瘘、肠梗阻、误吸等并发症。但术后饥饿、肠道休息不仅不利于伤口和吻合口的愈合，而且术前营养状况差的患者术后并发症的发生率还会进一步增高，即使术前营养状况好接受胃肠道手术后减少营养摄入也会增加并发症的发病风险。术后长期禁食同外科术后患者营养不良的发生率高、术后呈现高分解代谢状态、免疫力下降、伤口愈合延迟、肌肉力量衰减、总体死亡率增加相关。
11项共837例胃肠道手术患者的Meta分析发现，术后早期ONS和肠内营养并没有增加吻合口瘘的发生，而且降低了感染并发症的发生率、减少了住院时间，但是术后呕吐的发生率有所增加。涉及1 352名患者的15项选择性开放结直肠手术的文献综述显示，术后早期进食是安全的，平均86%的患者能够耐受而且容易执行，没有出现恶心、呕吐、腹胀、复插胃管的情况，吻合口瘘、肠梗阻、吸入性肺炎、死亡等并发症并没有增加。如果在术前教育、术后有效镇痛、早期活动等措施配合下，还能减少并发症的发生、缩短住院时间。所以加速康复外科的术后营养中要求早期进食水、选择口服营养制剂。多个关于消化道加速康复外科手术的指南中推荐：减少术后空腹时间；鼻胃管置管等不作为诊疗常规，但在特殊情况下也可以使用，术后ONS是首选，但在必要时也可以选择管饲营养，肠外营养不常规采用（肠梗阻患者除外）；选择ONS补充总摄入量。
多项加速康复外科指南推荐各种类型手术患者术后应鼓励早期经口进食，并根据患者耐受程度逐渐加量。患者术后清醒后可口嚼口香糖进行假饲。直肠、盆腔、膀胱及其他部分非消化道手术患者在清醒后饮水无碍的情况下可少量饮水，术后2～4小时就应鼓励患者口服进食。食管、胃、结肠、胆囊、肝脏手术患者推荐术后清醒饮水无碍的情况下即可少量饮水，术后第1天开始口服液体或少量清流食，以后每天进食量根据胃肠耐受情况逐渐增加。
总之术后中断营养摄入是不必要的，患者如果没有并发症，根据耐受情况，口服液体及进口进食尽可能越早越好，推荐术后24小时内或者理想状态术后4小时内进食。如果早期口服营养不能启动，营养支持通过肠内营养或者肠外营养启动也是越早越好。
术后早期肠内营养的意义不仅仅是提供营养底物，更重要的是降低机体高分解代谢反应和胰岛素抵抗、减少炎症因子释放、促进合成代谢和机体恢复、维护肠黏膜屏障及免疫功能、防止肠道细菌移位。早期营养有利于防治肠梗阻、促进肠道功能的恢复、促进创伤愈合、改善免疫功能，减少感染、缩短住院时间。但对于范围广泛、操作复杂的患者，手术后早期血流动力学不稳定、内环境紊乱、胃肠功能严重受损，早期肠内营养往往难以实施，或者单纯肠内营养难以满足机体对能量和蛋白质的需要，而长时间的能量及蛋白质负平衡将会增加并发症发生率和病死率，此时联合应用肠外营养改善临床结局。因此，不能将肠内营养作为唯一选择，必要时应联合肠外营养，对于无法通过胃肠道提供营养支持的患者应及时应用肠外营养。
缩短患者住院时间及早出院并非加速康复外科的终极目标，《中国加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》（2018版）中指出患者可出院的基本标准为：恢复半流食或口服辅助营养制剂；无需静脉输液治疗；口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好；可自由活动；患者同意出院。但是对于达到出院条件但仍需要ONS或者还没有恢复普通饮食的患者，术后营养治疗只做到早期营养并不足够也不是一个完整的营养管理流程。
患者的基本饮食包括流质饮食、半流质饮食、软饭和普通饮食，不同的饮食种类对胃肠功能有不同的要求，所以患者不同饮食种类之间的过渡不是一蹴而就的。半流食对于一个普通人都不是一种可以满足全天营养需要的膳食种类，对于一个经历手术创伤甚至是术前就存在营养不良的患者就更是如此。从半流食到普食加ONS的过渡，再到普食量增加至可满足患者营养需要的过程中需要营养医师通过对患者的一次次营养评估给出具体的可操作性方案。完成这一过程患者不可能全程都是住院状态，这就需要对患者进行居家营养的管理。加速康复外科增加了对出院患者随访的要求，《中国加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》（2018版）中分别对患者出院后24～48小时、术后7～10天直至术后30天的随访做出了要求。同样对于需要居家营养的患者在出院后营养医师也应该根据患者出院时的营养治疗方案及出院后状态的变化于营养门诊连续进行营养指导，直至患者营养状态恢复正常。
综上所述，依照加速康复外科的理念，患者术后的尽早康复需要术前、术后良好的营养状况，对外科患者进行营养筛查和评估是必要的，存在营养不良或营养风险的患者，尤其是肿瘤患者，如果出现体重下降或血白蛋白降低就应该及时给予营养治疗。在常规饮食的基础上，ONS提供至少400～600kcal的能量，从术前至少7～10天开始。如有必要，术前ONS可以在院外就开始。术前缩短禁食禁饮时间，麻醉前口服含碳水化合物饮品有助于提高患者的舒适度、减轻胰岛素抵抗、促进康复。术后应该尽早经口进食，并且应循序渐进，如肠内营养达不到营养需要，可根据情况联合肠外营养。术前就存在营养不良或出院时经口进食不能满足营养需要的患者ONS应从术前持续到术后。
（宋新娜 张立 冯艳 李学龙）