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2001版美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）指南推荐的营养管理流程为：营养筛查、营养评估或评定、营养干预，营养筛查和评估是营养诊疗的第一步。
营养筛查与评估完全不同。筛查包括营养风险筛查和营养不良筛查，现在普及推广的筛查是指营养风险筛查，是在全部患者中快速识别具有营养风险、需要进一步营养评定和干预的患者；评估或评定是了解患者的营养状况，判断是否存在营养不良，分析营养不良的原因，随之制订个体化营养治疗方案。尽管如此，两者的目的完全一致：发现需要营养治疗的患者，实施营养治疗，从而改善临床结局。
2003年欧洲肠内肠外营养学会（European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）定义营养风险是“现存或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”，它强调的是与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险，这一概念与临床结局密切相关，如术后压疮等并发症发生率增加、感染率增加、住院时间延长等。是通过发现患者的营养风险来预测患者可能的临床结局及监测患者营养治疗的效果。
营养不良是指营养物质摄入不足、过量或比例异常，与机体的营养需求不协调，从而对机体细胞、组织、形态、组成与功能造成不良影响的一种综合征。营养不良是疾病状态，产生心理和生理两个方面的不良影响。营养不良包括营养不足和营养过剩，本文中的营养不良特指营养不足，对于在院患者来说，营养不良的存在不容忽视。
在加速康复外科的营养管理中，常规的流程是术前对住院患者进行营养风险筛查，并为筛查出现异常的患者进一步评估或者直接制定相应的营养治疗方案，切实可行并有效的营养治疗才可以提高患者手术耐受性、改善患者预后。
要快速高效进行营养风险筛查和评估需要借助相应的工具，目前临床有一些常用的筛查和评估工具（表4-1）：
表4-1 常用的营养筛查和评估工具
不同的筛查评估工具侧重点不同，既有纯筛查性质的，也有纯评估性质的，当然部分筛查工具兼具筛查和评估的功能，所以要对患者的营养状态进行综合评价需要联合使用不同的筛查评估工具，而迄今为止也没有广泛能接受的营养状况筛查评估的最佳指标或组合。
NRS2002（表4-2）的适用对象为18～90岁的一般成年住院患者，包括肿瘤患者，它在循证医学的基础上建立，简便易行。当总评分≥3分时提示有营养风险的存在，但并不一定存在营养不良，所以这些患者是否需要实施营养治疗需要进一步的营养评估，这就要根据具体情况借助不同评估量表。
表4-2 营养风险筛查2002（NRS2002）
续表
营养风险筛查评分：A+B+C；如果患者的评分≥3分，则提示患者存在营养风险。
SGA是ASPEN推荐的临床营养状况评估工具，被认为是目前营养评估的“金标准”，其结果是发现营养不良，并对营养不良进行分类。
PG-SGA是在SGA的基础上发展而成，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法，有患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成。
MNA是专门为老年人开发的工具，包括全面版本和简捷版本，它比SGA更适合于发现65岁以上的营养不良的患者。
MUST有很好的表面效度和内容效度，其预测效度也得到了证实，主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查。
NRI有两个完全不同的体系，最早的NRI是一个包括16个问题的问卷，目前常用的NRI是一个计算公式，它根据血清白蛋白的浓度和体重减少的百分比进行营养风险的评估。但它会受到体重记忆不清、水肿、应激影响白蛋白浓度等因素的影响，所以NRI的使用常常受到限制。
NRI=1.519×白蛋白浓度+41.7×目前体重/既往体重
除却上述筛查、评估工具外，术前血检验指标同样会起到预测作用，尤其是术前血白蛋白水平。一项对65岁以上老年患者进行的系统分析也发现：术前血白蛋白水平和术前体重丢失同术后的临床结局相关，术前6个月内体重丢失≥10%可以作为术后并发症的重要预测因子，而其他的指标如体质量指数（body mass index，BMI）、饮食摄入情况等与临床结局的相关性并不显著。一项纳入42 483例结直肠肿瘤患者的多中心研究将术前6个月内体重丢失＞10%、BMI＜18.5kg/m 2 、血清白蛋白＜35g/L三项指标作为术后并发症和死亡率的预测因子进行分析发现：三者同术后死亡率都相关，其中低蛋白血症不仅能预测术后所有的并发症，而且同住院时长及临床并发症的发生关系最密切。另一项关于血清白蛋白水平的研究显示：外科肿瘤患者术前体重丢失＞10%同术后并发症没有明显相关性，而术前低白蛋白水平是术后并发症的危险因子。我们可以推论：在公认的筛查和评估工具外，术前血白蛋白水平是有效的营养评价工具和临床结局的预测因子。
营养风险与临床结局密切相关，而营养不良的存在也会造成不良临床结局，前面我们已经概述了营养不良的定义，那具体的诊断标准又是什么呢？
2015年ESPEN就营养不良的诊断标准达成共识：①BMI＜18.5kg/m 2 ；②无意识体重丢失（无时间限定条件下）＞10%或3个月内丢失＞5%；结合BMI，70岁以下BMI＜20kg/m 2 ，70岁及以上BMI＜22kg/m 2 ，或者去脂肪体质指数（fat free mass index，FFMI）降低，女性FFMI＜15，男性FFMI＜15。这个诊断标准简单，不包括生化指标和主观判断，不仅适用于外科患者，也适用于其他科室的患者。
鉴于营养风险及营养不良的严重程度不同，处理方案也不同。ESPEN建议如存在下述四项中的一项就属于重度营养风险，应该暂缓手术并接受7～10天的术前营养治疗：①6个月内体重丢失＞10%～15%；②BMI＜18.5kg/m 2 ；③主观综合评定法达到C级；④血清白蛋白＜30g/L（排除肝肾功能障碍）。《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》（2016）中也是同一判断标准。英国和法国也都制定了术前重度营养风险的评价标准，同ESPEN指南推荐的内容大同小异，特别补充指出70岁以上患者的体质指数＜21kg/m 2 、进食量低于推荐摄入量的60%超过10天作为术前接受营养治疗的判断标准。
尽管多数临床工作者已经意识到良好的营养状况能减少并发症并缩短住院时间，但外科医师仍不愿意根据指南的建议常规进行营养筛查、评估和治疗。而我国截止目前仍没有比较大型的关于营养筛查及治疗执行情况的研究。为了解指南推荐的营养筛查、评估及治疗的实施情况，有研究人员对瑞士和澳大利亚医院的共175个外科中心进行了相关的问卷调查，结果显示：只有20%的被调查中心能够对胃肠手术患者履行常规的营养筛查，依从性差的原因主要是经济因素及住院条件的限制，所占比例分别为49%和33%；术前进行营养筛查的约占49%，而能给予营养治疗的仅占23%，营养治疗的时间从3天（占33%）、5天（31%）、7天（20%）不等；ESPEN从2003年起就正式推荐使用NRS 2002营养风险评分，但结果显示只有14%的被调查中心在应用。
由于存在疾病相关的营养消耗增加或食物摄入减少等情况，临床上很大一部分住院治疗患者在入院之初都会存在不同程度的营养损害。尽管很多研究都明确了营养治疗的好处，但是临床实践中的实际执行情况却并不乐观，而且在营养治疗的条件标准、时机、具体措施等都存在很大争议有关，这在很大程度上受到患者入院治疗的主要目的是治疗疾病而不是改善营养状况的影响有关。
营养干预或营养治疗是根据营养风险筛查和营养评估的结果，对有营养风险和营养不足的患者制定营养支持计划、实施和监测过程。
加速康复外科手术前应对筛查、评估出的存在营养风险、营养不良或普通饮食无法满足营养需求的患者给予营养治疗，首先应该选择的治疗方式便是肠内营养（enteral nutritin，EN），而肠内营养首选是口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）。在治疗时间长度上应根据患者的营养状况从术前延续到术后，甚至是延续至患者的家庭营养管理中。当肠内营养满足不了患者的营养需要，或存在肠梗阻等不宜实施肠内营养的临床症状时应该根据需求选择肠外营养（parenteral nutrition，PN）。加速康复外科的术前营养管理（图4-2）。
较于管饲营养和肠外营养，ONS具有方便、经济、无并发症的特点，所以ONS配合常规饮食是快速康复外科手术患者接受营养治疗最简便的途径。采用ONS的患者依从性通常较好，这和ONS所选择的口服营养制剂口感较好有很大的关系。除外上述ONS的优势之外，已有系统分析及大样本对照研究的结果显示：ONS能节省医疗费用以及缩短住院时间。加速康复外科指南建议营养不良的患者围手术期应该给予ONS。如术前存在营养风险，ONS从手术前至少7～10天开始才能达到最佳效果，如果存在严重营养风险或者营养不良，术前营养支持的时间更长。一项对129例胃癌住院患者进行的前瞻性随机对照研究发现：围手术期选择ONS的患者术后肛门首次排气时间和住院时间明显缩短，住院总费用也有所降低，而且术后伤口感染和肺部感染发生率亦明显低于没有进行ONS的患者。
图4-2 ERAS的术前营养管理
Smedley F等进行多中心的随机对照实验研究显示：术前开始ONS延续到术后持续进行能够明显减少体重丢失和并发症的发生，但是单纯术前的ONS并没有明显益处，可能是因为患者术前通过普通饮食达到较高的能量摄入（平均每天超过1 900kcal），而且体质指数平均在24.9以上，营养状况良好导致的。也有其他的研究显示，术前给予营养良好的患者通用配方的ONS都没有发现明显益处，但体重丢失明显的患者术前ONS可能对降低手术部位感染有益。研究对象的不同类似研究会得到不同结论。对采用手术治疗的肿瘤患者进行的前瞻性随机对照研究显示：对术前没有严重营养风险的肿瘤患者术前给予ONS同样可以获益。将食管、胃肠道和腹部肿瘤患者纳入加速康复外科管理流程，这些患者术前平均6个月体重下降6%～7%、血清白蛋白水平＞35g/L。干预组经过连续2周每天500kcal的术前ONS，明显维持了营养状况、降低了术后并发症的严重程度。研究者认为，消化道（gastrointestinal tract，GI）和腹部肿瘤患者普遍存在着体重下降的情况，而且这是一个长期慢性的过程，机体长期处于分解代谢状态，如果不加以控制将会出现营养不良，对术后的临床结局造成不良影响。所以建议，即使没有出现明显的营养不良，肿瘤患者术前出现体重下降就应该常规采用ONS，而且ONS方便操作、依从性好，患者在院外就可以进行。
在结肠镜检查中采用ONS配合灌肠使用，可以避免水电解质的丢失、提高了患者的耐受性，而且还可以实现清洁排空的目标。对于结直肠手术的患者，在加速康复外科中不提倡传统的术前肠道准备，而术前ONS可以达到肠道准备的目的，同时又不会有传统肠道准备对患者身体造成的不良影响。所以结直肠手术的加速康复外科患者术前选择无渣的肠内营养制剂口服，可以实现改善患者营养状况及肠道清洁的目的。
肠内、外营养制剂除标准通用配方外还有免疫增强型配方。免疫增强型营养制剂是在标准制剂中添加ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸或抗氧化营养素等。很多研证实了免疫营养在外科患者营养管理中的作用。同普通膳食相比术前免疫营养能降低感染并发症发生了、减少住院时间，但是同标准通用配方的ONS相比，在等氮、等热卡的情况下，免疫营养并不能减少感染或非感染的并发症和住院时间。而相较于免疫增强型营养制剂，标准配方的肠内营养制剂却更加的便宜、易获得，而成本和可获得性也是影响患者依从性的关键因素。尽管典型的免疫增强型营养制剂是添加了精氨酸、鱼油和抗氧化剂，但是很多标准配方的肠内营养制剂中也含有较低浓度的上述营养素。Osland E等对胃肠恶性肿瘤择期手术患者进行免疫营养时间效果的Meta分析显示：术前使用免疫增强型营养制剂同标准配方制剂相比并没有明显获益。将免疫营养同标准通用配方肠内营养制剂相比较的多中心前瞻性的RCT研究中入选术前营养状况良好、按照加速康复外科方案接受结直肠切除手术的结直肠癌患者，术前7天直到术后5天每天分两组分别口服400ml通用配方和免疫增强型肠内营养制剂。结果两组在平均住院时间上的差异并没有统计学意义，免疫营养组相比标准组减少了并发症的发生，主要原因是减少了感染的发生率。但是两组研究对象使用的制剂来源不同，免疫营养组制剂的配方不是简单地在标准制剂的基础上增加精氨酸、RNA、ω-3多不饱和脂肪酸而且抗氧化营养素如维生素A、维生素C、维生素E、锌、硒等的含量高于标准组，而其他成分如能量、蛋白质和多种常量元素、微量营养素等的含量也普遍高于标准组，例如免疫营养组每天的能量大约600kcal、蛋白质33g、铁6.8mg，而标准组每天能量500kcal、蛋白质25g、铁5.6mg等。研究呈现出来的免疫营养优于标准营养配方的结果，很难断定是免疫营养物质发挥的作用，还是较高的能量、蛋白质或其他营养成分对研究对象产生的影响。基于此，免疫营养的作用仍需更多的研究证实。
在营养治疗中选择普通配方制剂还是免疫增强型制剂，需要综合考虑经济、患者依从性、治疗效果等多方面因素。
择期手术患者术前12小时禁食、4小时禁饮，这是沿袭已久的传统术前要求，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期间反流误吸导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、Mendelson综合征（胃酸吸入性肺炎）等。但是长时间禁食、禁饮可导致机体糖代谢紊乱、内环境稳态失衡，对手术反应性及顺应性降低，手术期间及术后机体应激反应增强，导致儿茶酚胺、糖皮质激素、生长激素、胰高血糖素等分泌增加，拮抗胰岛素生物学效应，引起机体分解代谢增加、糖原分解加速、糖异生增加、负氮平衡、糖耐量下降、病理性高血糖。胰岛素抵抗是应激代谢的一个重要特征，是影响住院时间的一个独立危险因素。术前长时间禁食、禁饮可损伤线粒体功能和胰岛素敏感性，加重胰岛素抵抗，导致骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的摄取减少，增加分解代谢。
与传统的术前整晚禁饮食相比，麻醉前2小时进清流食不影响患者胃内容物量或胃内pH值，极少发生误吸和反流，术前进清流食患者较禁饮食者饥饿感、饥渴感降低，舒适度提升，活动能力更好，并且术前进食液体量对临床结局无影响。1993年挪威颁布指南推荐术前2小时给予清洁液体，随后英国、瑞典、丹麦等国家一致推荐术前给予患者饮料，如水、茶、咖啡和不带果肉的果汁，而且这些均被证明是安全的。然而，这些饮料并不能给机体代谢带来多大的改变，结果就是患者还是不可避免在禁食状态进行手术，但是却给麻醉术前禁食、禁饮时间带来了新的可能性。
目前许多国家的麻醉学会更新指南时均推荐无胃肠道动力障碍患者麻醉前6小时允许进软食，前2小时允许进食清流质。美国麻醉协会2017年《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》中推荐：术前2～4小时进食碳水化合物饮料对比4小时以上禁食，不影响胃内容物及pH值，也不增加饥饿、口渴等不适而且误吸的风险也较低。《中国加速康复外科中国专家共识及路径管理指南》（2018版）中推荐术前口服含碳水化合物饮品，通常是在术前10小时予患者饮用12.5%的碳水化合物饮品800ml，术前2小时饮用量≤400ml。
有关术前饮用清流食的荟萃分析及系统性综述显示术前饮用含碳水化合物饮品较传统禁食能减少大型腹部手术患者的住院时间和手术后的胰岛素抵抗，可以提高各项术后舒适指数，包括饥饿感、饥渴感、焦虑和恶心，手术结束时血糖增高幅度小，术后胰岛素敏感指数降低更轻微，并且缩短了术后排气时间、提高了术后胰岛素敏感性。而对于术前不能进食水的患者，术前静脉输注200g葡萄糖［5mg/（kg·min）］也能减少术后胰岛素抵抗和蛋白质丢失，有利于患者的康复。但是目前尚缺乏糖尿病患者术前饮用含碳水化合物饮品的安全性及临床获益方面的研究。
（宋新娜 张立）