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体位在临床上是指患者休息和适应医疗护理需要时在病床上保持的身体姿势，适当的体位不仅可以减轻症状，预防并发症，还能促进患者舒适。全麻术后患者生命体征平稳后早期采取低半卧位已达成共识，但卧位的具体细节因疾病种类和手术部位有所差别，例如：更换体位的时机、床头抬高的方式与程度以及是否需要清醒后给予半卧位等均要因人因病而异。
围手术期疼痛管理是加速康复外科的重要组成部分，联合多种镇痛药物和技术手段构成的多模式镇痛已成为主流趋势，其中非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）因为具有确切的预防性镇痛、抑制炎症和减少应激等作用，并且无阿片类药物成瘾、恶心、呕吐及呼吸抑制等不良反应，在加速康复外科围手术期疼痛管理中显示出越来越重要的作用，术后良好的镇痛可缓解患者紧张与焦虑，提高早期进食、早期活动依从性，提高患者舒适度，提高患者生命质量，加快机体功能康复。
根据患者疼痛程度，遵照阶梯用药原则：①第一阶梯针对轻度疼痛患者，选择对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药，如阿司匹林。②第二阶梯针对中毒疼痛患者，选择弱阿片类药物，如可待因，曲马多等。③第三阶梯针对重度疼痛患者，选择强阿片类止痛药，如吗啡，羟考酮，芬太尼等。
根据手术类型和患者情况灵活选择NSAIDs给药途径：①口服给药：口服给药适用于术后神志清、胃肠功能未受手术影响的轻、中度疼痛患者，或作为静脉给药的序贯治疗。②肌内注射：起效较口服快但使用中容易引起疼痛且单次剂量大，适用于门诊及短小手术后单次给药镇痛，围手术期不推荐。③静脉给药：较其他途径起效快，常需给予复合剂量以迅速达到有效血药浓度。NSAIDs药物肌内注射和静脉注射给药疗程不宜超过5～7天。
静脉给药30分钟，口服给药后1小时进行疼痛评分，观察用药疗效，必要时再次给药镇痛药物。
1.NSAIDs存在消化道风险可使胃肠道不良事件发生率增加。
2.心血管风险是所有NSAIDs的类效应，其发生与剂量和疗程相关，短期内常规剂量使用不会增加患者风险。
3.影响血小板功能，增加术中及术后出血风险。
4.影响肾功能出现水钠潴留，影响肝功能使肝酶水平升高，患者出现精神病及心理状况改变，哮喘或鼻炎发作，皮肤损坏等。
不常规放置或早期拔除胃管、尿管和腹腔引流管等为加速康复外科的管路管理目标，结直肠手术中，不常规放置鼻胃管减压，可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发病率。传统观点认为，留置胃管可以起到胃肠减压的作用，便于观察术后出血，所以建议术前留置，加速康复外科的开展证实，部分疾病术前不放置胃管与常规放置相比，二者在术后并发症发生率方面并无区别。
我国肝胆胰外科术后加速康复专家共识指出：若放置胃管，建议根据引流量情况于术后1～2天拔除，如果在气管插管时有气体进入胃中，可以插入胃管排出气体，但应在患者麻醉清醒前予以拔除，因此，在术后不应常规使用鼻胃管减压。另外，通过鼻胃管给予患者流食，反流、误吸有一定的发生率，综合国内外临床经验给予果胶类膳食纤维可减少此类不良反应。
放置腹腔引流会因为疼痛刺激而影响患者早期下床活动，荟萃分析结果表明，结肠吻合后使用腹腔引流并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率或减轻其严重程度，因此，结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。
长期留置尿管给患者带来不适及痛苦，影响患者术后早期恢复及下床活动，因此，应尽早将其拔除。在进行结肠切除使用硬膜外止痛的患者中，使用导尿管24小时后，尿潴留的风险将增加，因此，推荐在胸段硬膜外止痛时使用导尿管24小时后，而经腹直肠低位切除时，放置2天左右就要考虑拔除。
胰腺外科医师往往在术后胰肠吻合口、胃肠吻合口和胆肠吻合口各放置一根腹腔引流管，尤其在胰肠吻合口前放置腹腔引流管可防止胰液积聚，并帮助医师早期识别胰瘘、出血、感染等并发症。但vander Wilt等发现，腹腔引流管的放置反而会增加腹腔积液及胰瘘的发生率。PD术后腹腔引流管的放置应根据手术情况（胰腺质地、胰管直径、胰腺残端处理、消化道重建方式）及术者经验具体分析。我国的外科医师在工作中依然倾向于放置引流管，认为不放置存在更高的并发症发生率和病死率，按照加速康复外科理念，术后可留置腹腔引流管，但应尽早拔除。
术后尽早经口进食并恢复正常饮食是加速康复外科患者康复计划中的重要环节，早期恢复饮食可减少腹部手术后并发症，缩短住院时间，且不增加吻合口瘘发生率，早期肠内营养，可降低高分解代谢，有效防范术后恶心、呕吐、肠麻痹、腹泻和便秘等问题可帮助患者早期进行肠内营养。
术后长时间卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失，而且减少肌肉强度，损害肺功能及组织氧合，亦增加了下肢深静脉血栓及肺栓塞发生概率。良好的止痛，早期经口进食，减少输液量，可为患者早期下床活动奠定基础，提高机体抵抗力，使患者早日康复。
早期活动应遵循循序渐进的原则，根据患者的实际情况由护士与主管医师共同制定活动计划，并协助完成。一般无活动禁忌术后4小时可指导患者床上坐起5～10分钟，无不适时可将双腿放置床边再坐5～10分钟，若患者无头晕、乏力不适时护士可陪同床边站立5～10分钟。活动过程中，严密观察患者的病情变化，随时评估患者早期下床存在的各种风险，给予预见性护理，落实跌倒晕厥等防范措施。
有效的处理恶心、呕吐可达到患者早期进食的目的，术后应避免使用可能引起呕吐的药物，如阿片类药物，新斯的明等。有呕吐风险者预防性应用止吐药如：昂丹司琼或地塞米松等，呕吐严重者注意有无低容量及电解质紊乱发生。
避免或减少阿片类镇痛药应用，避免过量液体输入，早期恢复经口进食等，术后早期口服缓泻剂，肠内营养患者注意营养液输注速度、温度、浓度及量等，辅助采用腹部按摩和理疗等方法，鼓励早期下床活动。
胃癌术后促进肠蠕动方法——咀嚼口香糖。咀嚼口香糖作为一种条件反射，通过“假饲”可刺激机体摄食功能，提高血浆中促胃液素、神经降压肽和胰腺多肽的浓度，增强碱性十二指肠液分泌，还通过刺激头-迷走神经反射促进胃肠动力，从而加快术后胃肠功能恢复，同时能激活迷走神经，使乙酰胆碱递质释放增加，与炎性细胞上的烟碱受体结合，从而减少促炎因子的释放，进而缩短术后肠麻痹时间。咀嚼口香糖已证实有利于肠功能恢复及减少肠麻痹时间，虽然术后咀嚼口香糖是较为安全的，但仍有报道咽下口香糖可以导致肠梗阻，误吸口香糖可导致气道阻塞和激发心搏骤停，所以针对老年人或交流障碍的患者，嚼口香糖促进肠蠕动的方法要慎用。
应用抗酸药、胃动力药和钾制剂等是肠内营养患者引起腹泻的危险因素，注意患者有无药物相关性腹泻，能经口进食患者注意食物洁净度，建议少食多餐，循序渐进。
患者术后卧床或活动减少，饮水少或肠内营养液中膳食纤维少，低血钾出现肠麻痹，排便环境发生变化等均可导致便秘发生，可采用改变饮食结构，增加水分摄入，增加活动量，必要时配合中医穴位按摩等措施。
深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指在深静脉形成的血栓，常形成于下肢或骨盆部位深处的静脉，也可形成于上肢静脉，DVT急性期并发症可表现为肺栓塞（pulmonary embolism，PE），慢性期表现为血栓形成后综合征（post-thrombosis syndrome，PTS），DVT和PE统称为静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE），其中PE可导致患者猝死，死亡率近30%，越来越多的研究表明，DVT具有高死亡率、高漏诊率和低知晓率。
静脉内膜损伤、血流淤滞和血液高凝状态为DVT形成的重要因素，控制静脉内膜损伤，改善血流瘀滞及血液高凝状态可起到预防作用，手术是DVT形成的高危因素，手术对组织、血管壁的损伤，麻醉药物的使用，术中低体温，体位摆放不当，输血、补液等均会导致DVT的发生，有文献表明50%患者在术中就已经发生DVT。
主要有物理预防及药物预防两种方式。
主要有①微创化手术操作理念，减少血管内膜损伤；②抬高患肢，促进静脉回流；③早期踝泵训练、股四头肌收缩训练等康复锻炼；④使用间歇充气加压装置及梯度压力压力袜等辅助装置。
梯度压力袜通过增加静脉血液速度从而在腿部产生梯度压力，进而减少深静脉的横截面面积，降低患者术中DVT的发生。足底静脉泵又称A-V脚踏泵，该泵的应用可增加腘静脉血流250%左右，使DVT的发生率从45%～50%下降到10%～20%。间歇充气压力装置由充气加压泵及三腔气囊组成，又称挤压泵，气泵以不同压力从远侧气囊开始向近侧气囊进行顺序充气加压和放气减压，从而形成下肢从远心端向近心端挤压的过程，下肢静脉血流加速向心回流，起到有效预防血栓的作用。
常用抗凝药物有低分子肝素、华法林等，抗凝时间应根据患者具体情况进行调整，应用抗凝药物期间要注意观察有无出血倾向。
术前禁饮食、术中控制输液可能导致低血糖，手术应激可抑制胰岛功能，发生胰岛素抵抗，导致高血糖，使合并心血管疾病、感染性疾病、神经性疾病患者发生严重不良后果。术前避免长时间禁饮禁食，术前6小时允许进食固体食物，术前2小时口服含碳水化合物的清流质，优化麻醉方案，微创手术，良好的止痛能避免或减轻患者发生胰岛素抵抗，若术后发生了高血糖，随机应用降糖药物控制血糖。
高血糖患者行小手术者术后常规进食，若无伤口感染可维持术前饮食方案，术后需要禁食者，通过静脉补液，成人每天葡萄糖补充量150～250g，糖与胰岛素比例为3～5g∶1U，定时监测血糖，恒速输入葡萄糖液，若需肠内外营养者根据病情增加监测频率，见表3-6。
表3-6 围手术期血糖控制目标
手术可诱发糖尿病高血糖高渗综合征、糖尿病酮症酸中毒等急性并发症，术后要加强对糖尿病患者血糖监管，当血糖＞13.9mmol/L或出现恶心、呕吐等症状时，要及时监测尿酮体，注意有无酮症发生，注意患者24小时尿量情况，当出现少尿时，警惕脱水风险，预防高血糖高渗综合征，维持水电解质及酸碱平衡。成人血糖＞22.2mmol/L，新生儿＞16.6mmol/L依照危急值进行处理。
手术应激、术后禁食、液体量不足和用药等均可能导致患者出现低血糖，表现为面色苍白、视力模糊、无力、手抖、心慌、出汗、饥饿感等交感神经兴奋症状，以及头痛、头晕、神志改变、认知障碍、抽搐、昏迷等中枢神经系统症状。糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L就是低血糖，成人血糖＜2.2mmol/L，新生儿＜1.6mmol/L要依照危急值及时进行处理。
能口服者立即口服补充碳水化合物，给予15g的碳水化合物，15min后再次测血糖，未纠正重复以上措施，见图3-16。
图3-16 低血糖处理流程图
患者能自行进食固体食物，无须静脉补液，口服止痛药可以很好的止痛，可以自由活动，日活动计划基本达标，达到以上全部要求即可以安排出院。
通过一系列行动设计用以确保患者在不同的健康照顾场所（从医院到家庭）及同一健康照顾场所（如医院不同的科室）受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括经由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性随访与指导。
随访形式应多样化，主要有门诊随访、电话随访、微信随访、网络随访、健康讲座、开联谊会、社区管理、家庭访视等。
根据患者病情确定随访时间，随访内容包括病情、饮食、活动、切口、管路、用药、心理、健康指导等。
（于鲁欣 朱永健 庄桂敏 董田田 张萍）