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加速康复外科是以循证医学为依据，将麻醉、护理和外科医学等学科的最新研究证据相结合的一种集成创新理念，是采取优化的临床路径，旨在减少应激反应、促进器官功能早期康复、减少并发症和缩短住院时间来加速患者康复的实践过程。这一概念1997年被丹麦HenrikKehlet教授首次提出后，在欧美一些国家被迅速推广；中国的黎介寿院士2007年将这一创新理念在全国推广，其后国内相继出台了多个专家共识及指南，迅速推进了加速康复外科在外科手术中应用的步伐。加速康复外科理念的应用与发展，对手术室护理工作者提出了更高的要求，也必将促进手术室整体护理实现质的飞跃。加速康复外科理念引导下的手术管理模式与传统相比主要改进在于：患者的术前教育、麻醉方式及术后镇痛方法的改进、术后早期进食及下床活动、不常规使用鼻肠管及腹腔引流管、不常规实施术前肠道准备、术前口服碳水化合物液体和缩短术前进食时间等。
近年来国内手术室诸多专家学者进行了快速康复外科理念下手术全期护理的研究与探索，认为加速康复外科理念与围手术期护理的结合主要体现在：心理护理、择期手术的术前禁饮禁食、术前肠道准备、围手术期限制液体输入、围手术期预防低体温、DVT等并发症的预防、术后早期活动与早期进食等。该模式的实施并非单一模式，需要多学科、多种优化模式的合理组合才能达到良好的效果。
手术室是实施加速康复外科手术的重要场所之一，术中护理在改善手术患者的预后方面起到重要的作用，实施措施包括：患者心理干预、降低手术患者围手术期应激反应和手术并发症（低体温、下肢深静脉血栓、手术相关压力性损伤等）的预防等术中预见性护理，通过优化工作流程、精准配合、缩短手术时间、延续护理等措施，结合信息化这一高效的管理手段，对患者实施优质护理，应该说加速康复外科的实施加快了手术室精细化护理及标准化建设的步伐。
手术全期心理护理是用来描述在手术全期中心理护理工作的目的和范围，也就是护理人员运用所学的知识和技能，针对患者存在的心理问题和需要，提供患者在手术前、中、后期的各项专业及持续性的心理护理活动。
手术治疗会导致患者产生严重的紧张、恐惧、焦虑和抑郁，约有80.7%手术患者产生焦虑，68%手术患者产生抑郁，使患者不能很好地配合手术，增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率，快速康复理念认为，适当的围手术期心理护理对临床治疗可起到辅助和促进作用，有利于患者的恢复。手术作为个体生活中的较强应激源，常导致个体生理和心理产生强烈的应激反应。手术应激反应是分解代谢反应，其主要特点为：代谢率高、氢化可的松分泌增加、葡萄糖耐量降低伴负氮平衡和水钠潴留，尤其是应激反应时机体产生的激素可使心率加快、血压升高和需氧量增加，冠脉血流明显减少，心肌氧供平衡失调，导致心肌缺血和心律失常。手术给患者带来的心理反应可影响手术效果，特别是会影响术后康复。多数患者由于恐惧手术而产生焦虑、紧张情绪，并随手术日期临近而逐渐增强，术前焦虑与手术时间的接近呈正相关。有研究结果显示，98.0%的患者在术前存在不同程度的紧张、焦虑、恐惧心理，通过访视72.5%的患者焦虑心理得到缓解和改善。
针对患者不同的心理状态，根据患者不同的心理需求，针对具体病情，做出耐心细致的解释、安慰工作，可缓解患者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应，使患者平稳渡过围手术期，减少手术并发症的发生。①手术前日：在与患者交流前，先查阅病历，以了解患者的发病经过、各项检查结果（尤其是病变部位）、药物过敏史等，向主管医师、主管护士了解患者的心理动态、思想顾虑、心理需求。到病床前与患者交流时，态度要和蔼、诚恳，通过发放专科健康教育手册、使用317护平台推送专科手术健康教育知识，用通俗易懂的图像、语言向患者介绍手术室的相关知识以及快速康复外科理念的相关知识，患者与家属扫描二维码进入317护平台，随时随地的了解手术室环境，知晓术前准备要求，进一步了解专病预防等相关知识。缓解患者紧张心理，以更积极的态度配合术前准备。此外，手术室护士与医师沟通，了解患者手术方式，提前做好用物准备，制定个性化的手术配合方案。②手术当日：在预麻间为患者播放健康教育宣教录音，小儿进入手术间前由家长陪同，缓解患儿恐惧。手术前30分钟，提前给患者穿刺部位涂抹利多卡因膏，缓解患儿穿刺疼痛。保护患者隐私，执行保护性医疗制度，避免讲与手术无关的话，保持手术间安静、清洁和整齐，各种操作轻柔，尽量减少噪声等对患者引起的不良刺激。播放悦耳的音乐能帮助患者减轻心理紧张。不同的音乐能激发不同的情绪，有利于调整心理状态，以减轻患者因手术而引起的紧张恐惧、焦虑和无助感。音乐对生理的影响有研究表明，音乐能减轻呼吸系统、心血管系统、内分泌系统和免疫系统对紧张的生理反应，减少术前紧张患者体内的氢化可的松水平。在手术的应激状态下能使患者呼吸、血压、心率稳定，有助于各项操作的进行，并可通过影响内啡呔等物质的释放而达到镇静、催眠作用。音乐在围手术期2年应用中有较好的辅助疗效。研究证明，术前听音乐，会降低心理和生理参数，对不同的等待手术患者选择不同的音乐。结果是：听音乐20分钟后患者的呼吸频率、血压、心率均低于听音乐前的状态。听音乐后其焦虑计分也由47.5分下降到41.5分。而不听音乐的对照组焦虑计分均从40.7分上升到44.3分。特别是在施行麻醉时，让患者听音乐，能减轻手术和麻醉引起的不安心理，达到情绪安定，提高麻醉效果。因此，我们在术前了解患者焦虑的因素，根据患者的不同情况和喜好，选择悠扬、气氛和谐的音乐作品，如古典音乐、情绪音乐或现代音乐，并在播放时根据患者的要求调节音色、音量等，通过音乐缓解因手术而带来的紧张恐惧情绪。③手术后1～3天：巡回护士按照《手术患者回访程序》到病房看望患者，评价护理效果，增进护患关系。
对于手术的患者而言，手术本身即可作为一种客观存在的应激原，导致患者产生比较强烈的生理与心理应激反应。而不加任何限制的噪声，又会给患者增添新的应激因素，使其产生多种潜在性危害或不良的生理或心理的影响。
一般来说，噪声对手术患者的生理影响，可导致人体内分泌系统的应激反应。噪声对心理的影响主要是导致心理应激，最常见的心理反应是烦恼，烦恼情绪与行为反应可直接影响到生理平衡，严重者可影响手术麻醉过程的平稳性。有研究显示，降低噪声手术组患者的生理指标波动明显低于常规组，从而反应出，常规手术患者由于噪声导致的不良情绪对其生理指标的稳定性产生的不良影响。
①加强教育和宣传，在思想上高度重视，确保行动上自觉控制，进行专题讲座，并在手术区内较醒目的位置悬挂标识，强化全员意识。手术人员必须严格遵守规章制度，不允许在室内嬉笑打闹，不得谈论与手术无关的话。术中尽量减少出入手术间的次数和频繁走动，对参观人员严格限制加强管理，进入手术间后关闭移动通信设备。②对科室所有仪器设备进行检查维修，力求消除异常噪声，每周定期对器械车、麻醉机、推车等的活动部件进行清洁上油维护，同时尽量减少其推拉的次数。③手术器械多时准备两个操作台，以免器械碰撞。吸引器不用及时关闭，麻醉机监测信号统一调至不影响或不分散注意力的水平。④术前阶段将仪器设备安置好后再将患者接入手术间，放置仪器应尽量避免靠近患者的头部。做好患者的心理护理，以解除患者对噪声的恐惧感，分散患者的注意力，对发出的异常噪声耐心解释，尤其是骨科手术时骨锤的敲击声及电钻声。⑤指导工人正确使用对接交换车，操作前后对患者做好解释，注意动作协调轻稳，将交换车发出的声音降到最低。⑥调节室内通讯系统的音量以减少干扰，使用腕式对讲机，方便传呼联系，降低呼叫音源值，并将腕式对讲机插上耳机后使用。
与麻醉科密切协作，减少患者手术期疼痛刺激
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，多伴有现存或潜在的组织损伤，并且有相关的主诉。而现代学说则把疼痛的模式建立在生理学与心理学的基础上，认为疼痛的产生不仅有其生理学基础，同时也受心理因素的影响。从调查结果看，手术室护理操作产生的疼痛种类主要有两种。
①插尿管：研究显示，麻醉前插尿管，患者的血压、心率、情绪、疼痛的发生率都很高，血压波动在7mmHg以下的仅占20%，而以升高15～20mmHg居多。②静脉穿刺：静脉穿刺引起的疼痛有心理和生理两方面的原因。患者心理因素、情绪变化会引起血管收缩，影响穿刺成功率。皮下神经较丰富，如果针头在皮下行走的距离越短，针头直接刺入管腔内，与皮下组织的摩擦越少，疼痛就会减小。
①麻醉前向患者讲解留置尿管的意义及过程、可能产生的不适，取得有效配合。麻醉诱导后再插导尿管，生命体征及其他体征变化都不是很大。因此待患者到手术室麻醉诱导后再插尿管为好。②静脉穿刺之前，告知患者静脉留置针的优点及注意事项，积极帮助患者消除紧张情绪并鼓励患者与已使用套管针的患者交流，正确认识该技术的先进性及优点。穿刺时精神集中，排除外界干扰，力求快、准、稳。务必一针见血，一次成功。以减轻患者痛苦。小儿患者在等候室由家属陪伴，并应用镇静药。对小儿患者、长期输液、血管条件差的患者，可局部涂血管扩张剂，如1%硝酸甘油、2%利多卡因和阿托品（同时辅以热敷）、2%山莨菪碱及手指静脉穿刺时局部敷硝酸甘油贴剂等。均能迅速扩张表浅小静脉，促进血液循环，提高穿刺成功率。静脉操作前对穿刺部位涂抹利多卡因软膏可以麻醉局部神经缓解静脉穿刺疼痛。实施：术前1～2小时，通知病房涂抹5%复方利多卡因乳膏。操作方法：以穿刺点为中心局部皮肤涂以厚层乳膏，用量约0.6g/4cm 2 ，乳膏上覆盖密封薄膜（图3-8）。有学者研究发现，在一定时间内，涂抹利多卡因乳膏后时间越长，患儿依从性、无痛率及一次穿刺成功率越高，在涂抹完毕后1小时患儿依从性达到95%，无痛率达到95%，一次穿刺成功率达到100%。
传统做法要求患者术前10～12小时禁食、6小时禁饮。加速康复外科理念认为术前过早的禁食禁水容易导致次日手术时血液黏稠，增加心脑血管意外风险；术中术后增加的补液量，加重手术后应激，增加心脏负荷；长时间禁食增加术后胰岛素抵抗，患者容易出现血糖波动，不利于伤口愈合。研究显示在胃肠功能正常的情况下，固体食物6小时可排空，液体2小时内也可以排空，《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》（2016）则提倡将禁饮时间延后至术前2小时，口服含碳水化合物液体，饮用量≤400ml，禁食时间延后至术前6小时，这一改变要求手术室与病房建立完善的加速康复外科手术沟通机制，调控好患者进食时间与手术时间的冲突，在手术时间有变动时应及时联系病房，掌控好患者的进饮时间，以免因禁饮时间不足而影响手术准时开台。因此手术室护士在手术当日术前通知病房护士为手术患者做术前准备时，应详细了解患者禁食禁饮情况以及口服碳水化合物的名称、种类、时间、剂量等，患者进入手术间时，巡回护士会通过手术患者交接记录单再次核对患者进饮食情况，为术中正确补液提供依据。在手术患者饮食管理方面重点注意以下几点：①病房责任护士根据电子系统手术排程通知当日首台手术及第二台手术的患者在当日上午6时将碳水化合物饮用完，其余手术患者在12小时饮用完；②责任护士在手术患者交接记录单上详细注明口服碳水化合物的名称、时间、剂量，做好交接；③如果手术临时发生变化，手术室护士及时与病房护士沟通（图3-9～图3-12）。
图3-8 无痛穿刺
长期以来在围手术期中为了补充患者术前机械性肠道准备及术前一晚的禁食丢失的液体，替换术中第三间隙丢失的液体、补充尿液与失血丢失的液体，常规在麻醉诱导时、术中及术后使用开放性基本液体治疗法，但有研究发现此法可导致患者术后机体水钠潴留，体重显著增加3～6kg，增加了患者的痛苦。加速康复外科理念强调术中提倡控制性输液，避免过多地补充含钠液体，从而缩短患者术后肠麻痹的时间，有利于患者术后的快速康复。术中输液管理：传统方法采用开放性液体治疗模式，强调补充第三间隙的丢失，充分满足机体循环容量需求，患者往往因补液过多导致容量超负荷，组织水肿，影响组织器官功能，术后肠蠕动恢复及吻合口愈合缓慢。加速康复外科理念则推荐目标导向性液体治疗（GDFT），根据手术及个体容量，制定个性化液体治疗方案，强调动态连续监测患者的容量反应性指标，如心率、血压、尿量等，将其维持于目标范围内。加速康复外科管理强调目标导向液体治疗方案。《外科病人围手术期液体治疗专家共识》（2015）推荐，维持血压不低于正常值的20%，心率不快于正常值的20%，CVP为4～12mmHg，尿量维持在＞0.5ml/（kg·h）等作为输液的依据。患者术中晶体/胶体的输注应当在血流动力学监测下以最佳心排血量为原则。同时，巡回护士术前详细了解交接记录中患者禁饮时间与出入量，术中记录使用止血敷料重量、吸引出的体液量、尿量统计患者术中出血量与引流量，向麻醉科医师提供补液依据。严格执行麻醉科医师医嘱补液。手术室护士需密切观察患者生命体征变化，使用保温液体，防止手术相关并发症的发生。术中巡回护士应依据该标准，精准统计术中出入量等，为麻醉科医师指导精准输液提供可靠依据。
图3-9 术前医嘱备注
图3-10 手术申请圈选ERAS选项
图3-11 患者腕带添加ERAS提醒
图3-12 手术患者查对记录单
按精准化护理要求对手术室护理人员进行临床专科专业理论、人文关怀理论和心理知识培训，讲解术前准备工作、术中配合及术后护理的具体内容及注意事项。考核通过后才能从事相应专科的手术配合。
加速康复外科理念主导微创手术，手术需要的设备、器械以及器械消毒灭菌等各项后勤保障工作医院各部门全力配合。医院每季度讨论购置临床所需设备，对于急需设备开通绿色通道，医学装备委员会根据临床申请单独讨论论证及时购置。科室配置一体化手术间7间，所有手术间按照腔镜手术要求配置，方便医师手术。手术室配备专业医学工程师每天对运行中设备巡检2次，每月对备用设备巡检2次，对大型仪器设备制订保养规定按照计划进行保养，各种设备处于功能位，以保障加速康复外科手术正常运行。手术器械根据专科分类组装腔镜器械包，所有手术器械由消毒供应中心集中清洗消毒灭菌，实现了器械从接收、清洗、消毒、灭菌、监测、接收、患者使用的全周期信息化追溯。
精准化护理是一种对传统的护理理念进行改造、完善，使其适应特殊手术间的护理要求，以持续提高组织配合效绩为目的的方法，强调规范化、系统化和对过程的持续改进及终末质量的不断提高。因此，我们建立了术前访视、术中的个性化护理等精准化护理，同时，我们采取医护合作方式制订详细的手术配合流程图。首先，由医师绘制解剖程序化操作的手术步骤，同时附上每一步骤需要的手术器械、敷料等；然后专科护理组长从护士洗手配合、巡回配合的角度对流程图予以补充和完善。经过培训，护士能够在手术过程中更贴合实际掌握操作步骤及关注点，实施精准化配合。
低体温是指体核温度低于36℃。术中对患者低体温进行干预，是患者快速康复的有效策略。以往医护人员对术中体温管理重视程度不够，存在保温方法单一，缺乏全程、系统的评估监测手段等。低体温可导致机体产生应激反应及诸多并发症，有学者指出低体温可作为患者的死亡原因独立存在，因此医护人员应高度重视围手术期低体温的预防工作。《NICE 2008围手术期体温控制指南》指出围手术期患者核心体温应不低于36℃。为了达到该目标，建立手术全程系统的评估、监测及干预势在必行。
术中低体温可导致许多并发症的发生，如凝血机制障碍、药物代谢速度降低、机体的免疫力降低、伤口的愈合时间延长、感染概率增加、患者术后苏醒延迟、住院时间延长，还可引起严重的心肺疾患。未发生低体温患者的疼痛评分亦优于低体温患者。但是，目前围手术期低体温仍是手术和麻醉过程中一种常见的情况，有报道其发生率高达50%～90%。因此，维持患者体温在加速康复外科管理中十分必要。
1）术前有效评估、识别低体温高危人群。
2）手术全程及麻醉恢复期间对患者的中心温度进行持续无创监测：美国麻醉科医师协会（ASA）围手术期保温治疗指南建议，除非有低体温的特定指征，全身麻醉超过30分钟及预期体温变化明显的区域阻滞麻醉患者均应监测体温。
3）根据监测结果对患者实施全程（病房-手术室-麻醉恢复期-病房）综合保温干预措施：包括病房饮用加温饮料、手术间保持适宜温度、输入37℃加温液体；消毒液加温及盖棉被、使用加温毯以及气流加温系统等，其中气流加温系统对患者的保温效果显著，值得推广：①首先患者入室前将手术间温度提升在25～26℃，患者入室手术部位消毒铺单，手术开始后根据情况调整室温21～25℃；②使用37℃的碘伏进行皮肤消毒，并在非手术区域盖棉被保温，尽量减少不必要的皮肤暴露；③在手术过程中实施体腔外保温联合体腔内保温的护理方法，静脉通路输入加温至37℃的液体，术中使用静脉输液加温仪，并选用加温至37℃的生理盐水或灭菌注射用水进行腹腔冲洗。并且可以采用充气式加温仪或一次性变温毯等加温设备为患者体表加温；④腹腔镜手术为了提供清晰术野、达到足够操作空间，需注入大量CO 2 气体。通常CO 2 气体为中心供气或瓶装气体，温度约为21℃。术中持续不加温CO 2 气体进入患者体内，会给患者造成寒冷的刺激，并使机体热量大量丧失，导致术中低体温的发生。使用有加温功能的气腹机，将CO 2 气体加温至37℃后再输入患者体内。均有助于维持患者体温，避免患者体温术中出现波动；⑤在整个手术中对患者的体温进行持续动态监测，巡回护士通过评估手术方式、时间、患者情况，通过综合的保温措施，维持患者术中核心体温在36～37℃（图3-13）。
图3-13 术中手术患者加温仪
下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成，常发生于下肢。是指静脉血液在下肢深静脉血管内的凝结。此病可遗留下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。
深静脉血栓是患者术后严重的并发症，深静脉血栓一旦脱落即可造成肺栓塞，危害患者生命，有研究指出50%患者在术中就已发生深静脉血栓，故临床医师应高度重视预防或减少术中深静脉血栓的发生。
下肢深静脉血栓形成是手术相关并发症之一，术前了解患者各项检查，掌握相关危险因素，根据手术时间、体位采取预防性护理。①减少血管壁损伤。静脉穿刺时注意：静脉输液时尽量避开下肢尤其是左下肢的血管，保证一次性穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。②基础预防措施的实施。首先认真了解患者病情，采用深静脉血栓评估量表对手术患者进行深静脉血栓风险评估，按照评价结果指导护士合理选择术中预防措施，目前由于未见术中深静脉血栓预防的统一性指导文件，各医院做法不一，多采取物理方法作为术中预防深静脉血栓首选，穿压力袜或使用间歇充气加压装置（IPC）、足底静脉泵（VFPS）等。关于患者术中穿压力袜，《2018年版手术室护理实践指南》明确指出，术中使用肌松药患者不建议使用。因此术中如采取物理预防方法，巡回护士应谨遵医嘱，并严格掌握使用适应证及禁忌证，确保安全有效恰当的实施物理预防。根据医嘱为患者选择压力袜，术前检查压力袜的穿戴是否规范。遵医嘱为患者使用间歇性充气压缩泵，为患者选择合适压力与时间，规范使用，使用中关注回流的速度，从而减少深静脉血栓形成的概率（图3-14）。③配合医师及时使用抗凝药物。在国外深静脉血栓患者应用肝素后改用口服抗凝剂3～6个月的抗凝疗法已被确立为深静脉血栓的标准治疗方案。静脉滴注肝素的时间至少为5天并可减少深静脉血栓的复发率，注意保持部分凝血活酶活化时间（APTT）是对照值的1.5倍才达到治疗效果。除低分子肝素外使用抗凝药物必须经常监测凝血功能。④腹腔镜气腹手术。手术中影响静脉血流回流的第二类因素是手术体位。Kiudelis等使用彩色多普勒超声分别测定了腹腔镜手术中不同体位对患者股静脉血流变化的影响，对受试者分别于平卧位、充气前、后、头高足低位时进行测定，结果表明，随着腹腔压力增加，血流速度减慢，头高足低位时更明显，当从头高足低位转变为平卧位时，血流速度明显改善，提示腹腔镜手术中尽可能不用头高足低位，有利于缓解下肢静脉循环，减轻静脉瘀滞状态。腹腔镜手术若采用膀胱截石体位，双下肢长时间外展，腘静脉受压，这也不利于下肢的静脉回流，增加了术后深静脉血栓发生概率。在进行腹腔镜气腹手术时，气腹压力在保证手术视野暴露的前提下尽量降低，或术中周期性的充气放气，也可以采用无气腹腹腔镜手术的方法，以减少深静脉血栓发生的机会；术中调整患者体位、采用下肢弹力压迫绷带、弹力长袜、间歇性充气压缩泵等物理方法，也是一种较好地预防措施。对有深静脉血栓高危因素的患者还应由具备娴熟腹腔镜手术技巧的内镜医师操作，以尽可能缩短手术操作的时间，减少深静脉血栓诱发因素；另外，术后适当地抬高下肢，尽早下地活动，并进行腓肠肌的功能锻炼，必要时静脉给予低分子右旋糖酐、皮下或静脉给予肝素，对预防术后深静脉血栓的发生也有重要作用。
图3-14 术中预防血栓装置
压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为皮肤破损或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。手术相关压力性损伤作为手术导致的常见并发症之一，受到国内外手术室护理人员的广泛关注。国外有学者报道，手术患者压力性损伤的发生率高达4.7%～66%，国内研究显示23%的院内压力性损伤与手术有关。
压力性损伤的发生不仅导致患者住院时间延长，增加患者躯体和经济负担，严重者甚至危及生命。
制定完善的管理制度，采取信息化压力性损伤评估及全程护理干预策略，以提高压力性损伤防护效率，降低压力性损伤发生率和严重程度的效果成为加速康复外科理念下手术患者压力性损伤预防方向。
1）手术患者压力性损伤管理制度：
①术前估计手术时间较长的手术，如断指再植等，手术医师应在手术知情同意书上增加“皮肤压力性损伤”等相关并发症，请患者家属签字，巡回护士术前应检查相关项目，无签字者及时提请医师补签。②术前访视手术患者，认真评估患者皮肤、年龄、身体状况、手术时间等。如有压疮高危因素，应根据情况做好必要的准备。③如术前患者已发生压疮或皮肤损伤，应请手术医师确认，并在手术患者交接记录单上详细描述，并请病房护士签字。④术中应严格执行压力性损伤防范安全管理措施，避免手术患者发生皮肤压力性损伤。⑤如术中发生压力性损伤，应及时报告护士长，科室填写上报表上报科护士长。⑥科室应及时组织学习讨论，不断完善手术患者压力性损伤的防范措施，杜绝压力性损伤的发生。
2）手术全期评估：
实施手术全期压力性损伤评估：术前-术中-术后（包含交接与随访）：①术前评估：根据评估的结果，护士可点击选择术前预防措施如：减少摩擦力、压力和剪切力；防护用具的使用；防潮湿、体位摆放后的观察与护理等项目。②术中评估及术中管理措施选择：术中临时出现压力性损伤高危风险因素，如手术时间延长、血压下降、潮湿、术中施加外力及采取降温措施时，巡回护士需对患者进行术中压力性损伤危险因素再评估。并采取术中干预措施，如调换受压部位、防潮湿和术中保温。实现手术相关压力性损伤动态、持续护理。③术后评估：术后交接时，巡回护士与病区护士共同查看受压部位皮肤，详细记录术后受压部位皮肤状况。④生成手术相关压力性损伤评估表：交接完成后，术前、术中、术后等评估内容可在手术系统（PC端）报表中生成一张完整表单，自动上传保存（图3-15）。
图3-15 高危压疮ERAS手术患者一览表
3）有的放矢采取干预措施：
①估计患者病情危重、皮肤对胶布过敏、手术复杂，术中无法变换体位、时间较长的手术，手术医师应在手术知情同意书上增加“皮肤压力性损伤”等相关并发症，请患者家属签字，巡回护士术前应检查相关项目，无签字者及时提请医师补签。②手术床单应铺平无皱折，避免患者皮肤与托手板，尺布等橡胶物品直接接触。禁止与金属床、头架、器械托盘等金属物品接触，应用4～6层敷料阻隔，以防使用电刀时导电灼伤。③为气管插管全身麻醉手术患者涂眼药膏或贴眼贴，防止角膜干燥划伤。观察牙垫有无伤及嘴唇。头面部手术患者眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅入眼内烧伤角膜。耳部手术患者用棉球堵塞耳道，防止消毒液流入耳内，灼伤鼓膜。使用消毒液时，避免过饱和，防止消毒液流到患者身下，潮湿造成皮肤损伤。④摆放体位时，患者的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压，破损。手术时间较长手术患者躯干及枕部应垫凝胶垫。局麻、硬膜外麻醉患者手术时间较长可协助患者在不影响手术的情况下轻微活动肢体。撤离麻醉头架时，要注意扶好，避免不慎滑脱砸伤患者。⑤俯卧位时，注意避免呼吸运动受限，在胸腹下垫俯卧位垫时注意腹部的位置置于垫子中空处（注意女性患者的乳房及男性患者的外生殖器应置于垫子中空处），防止受压损伤。小腿垫高，使脚尖自然下垂，保持功能位。硬膜外麻醉或清醒患者，巡回护士术中帮助患者交接面部受压位置。全麻患者面颊受压处垫凝胶垫，防止眼球受压。⑥侧卧位时，胸部垫软垫，在垫高手术部位的同时注意舒展健侧肢体，避免大血管、腋神经受压。骨盆卡与身体之间应用软垫衬托，避免男性外生殖器受压。肾脏手术时腰桥要对准手术部位摇起10～15cm，防止腰椎滑脱，手术结束后及时将腰桥复位。⑦截石位时，髋关节外展应小于90°，固定肢体时膝关节处用凝胶垫衬托，约束带松紧适度，保持静脉回流良好，术后双下肢依次放平；⑧婴儿皮肤娇嫩，进行各种操作应轻柔，避免拖、拉、拽等动作，固定体位及束缚压脉带时应用棉垫衬托，防止损伤皮肤。四肢不可过分牵拉，以防关节脱位。覆盖手术敷料后，进行各种操作应轻柔，避免拖、拉、拽等动作，固定体位及束缚压脉带时应用棉垫衬托，防止损伤皮肤。四肢不可过分牵拉，以防关节脱位。⑨手术进行中，随时检查医师的站立姿势，避免医师将身体倚靠在患者的肢体上造成损伤。每超过1小时，通过左右倾斜手术床15°，减轻受压部位。对术中需要大量冲洗的手术，如肠梗阻等，术前应用脑科（带导水管）护皮膜保护，及时将冲洗液引流到污桶内，以免患者长时间处于潮湿环境中而诱发皮肤破损。对体弱容易引起压力性损伤或损伤皮肤的患者，术前可贴上保护贴膜。⑩术后及时擦净伤口周围的血渍，检查受压部位皮肤，与病房护士认真交接并记录。
4）严格交接：
手术结束，巡回护士再次检查患者受压部位的皮肤。发现异常情况或已发生急性压力性损伤，都应在手术护理记录单上详细记录其部位、面积、分期等情况，并与病房床位护士当面交接班，使病房再继续进行一系列有效的治疗和护理措施。
5）对发生压力性损伤的处理：
发生压力性损伤后，填写手术压力性损伤登记表，科内手术压力性损伤小组成员将在术后定期对压力性损伤患者进行随访，继续追踪压力性损伤发展情况和其后续治疗，直至痊愈，并总结本次压力性损伤发生的原因，提出护理改进措施。
手术室传统的护理模式是在手术室内配合手术，患者一旦离开手术室，护患关系立即中断。对于患者术中得到照护是否恰当？患者舒适度如何？患者是否满意？术后有无术中护理不当引起的并发症等方面，都是传统手术室护理工作的缺项和盲区。所以术中护理质量的优劣缺乏客观评价，术中护理存在的问题也难以发现。1981年美国手术室护士协会（AORN）和ANA明确提出了“手术全期护理”的概念，改变了手术室只侧重于配合手术的传统模式，建议运用护理程序评估和解决手术患者术前、术中、术后的需要和健康问题。术后随访是对手术室护理质量的终末评价和全面反馈。随访内容包括：①了解患者术后康复情况；②是否存在由手术室引起的并发症（如手术体位引起的压力性损伤，肢体感觉或功能障碍，有无切口感染或静脉炎，有无导尿引起的尿道逆行感染等，有无用电外科仪器的烫伤等）；③术中舒适度如何；④对手术室护理工作的满意度如何（包括术前访视，术中护理和术后随访三个阶段：包括服务态度和技术水平）。通过术后随访，对手术室的整体工作做出客观的综合评价，便于发现问题。有利于手术室的持续质量改进。传统手术通常在术后3天手术室护理人员到临床科室随访患者，加速康复外科手术后患者恢复快，住院时间短，给手术室术后回访工作提出新的要求，将随访患者时间提前1～2天。
目前看来，加速康复外科似乎是一个及时解决当前医疗困境的出路，越来越多的外科医师逐渐欣赏并接受这些方案。但是目前最大的挑战是确定和减少不同科室之间或不同级别医院之间的差异。组织会议交流，改善患者体验和对现有加速康复外科模式进行持续的评估及改进是保持加速康复外科动态发展的关键，其目标是确保以患者为中心的高标准的临床护理。加速康复外科在国内的应用尚处于起步阶段，对该理论接受和重视程度与加速康复外科的价值地位远不相称，真正进行研究和应用的医疗机构十分有限。建议今后的研究与应用从以下几个方面进行。
加速康复外科没有固定的模式或方案，是一系列有效措施组合产生的协同结果，需要不断整合有循证医学证据的研究结果。护理工作应坚持以患者为中心，以循证为依据，按照“快速康复”的外科理念，针对不同疾病的患者形成个性化的护理方案，以促进患者快速康复，提高成本效益。开展加速康复外科需要医务工作者大幅度打破现状，将指南与共识转化应用，建立随访数据库，以循证理念研究治疗护理效果，科学开展加速康复外科。
以循证医学及多学科合作为基础，以指南与共识为依据，以问题为导向，以具体术式为内涵，构建标准化的手术及护理路径，进一步推动加速康复外科在我国更为规范有序地开展。建立标准化手术配合路径，能够使手术室护士在有效的时间内得到有计划、有组织的培训，可规范护理工作行为，对手术配合工作起到良好的指导作用。加速康复外科理念指导下的标准化手术配合路径，可达到以患者为中心，做到真正意义上的快速康复。加速康复外科的多项围手术期措施颠覆了上百年来传统外科的习惯做法，甚至“违背”了目前的医疗护理常规。在缺乏行业规范支持、面临医患关系紧张的大环境下，会给加速康复外科的实践带来巨大困扰。研究制定相应的操作规范，对指导医护行为、自护行为等都具有极其重要的意义。
急性疼痛管理团队是未来的发展方向，通过围手术期无缝隙疼痛管理，发挥“医”和“护”在各个环节的优势，达到“1+1＞2”的效果，从而更好地为患者提供优质服务。大力推广术前超前镇疼、手术全程规范的疼痛评估以及系统的疼痛治疗，在促进患者快速康复的同时，提升患者舒适化水平，提升患者满意度。
研究制定患者术中穿压力袜、使用间歇性充气压缩泵的操作规范，建立术中深静脉血栓预防的标准化措施，全面规范医护行为，降低术中深静脉血栓的发生，确保患者手术安全。
科室与患者建立信息沟通渠道，患者与医师通过手机双向及时沟通解答手术相关信息，可以进行满意度调查，快速解决患者疾病相关问题。
目前外科的发展已经进入加速康复外科时代，我们应该把它作为加快手术创伤后恢复正常生理状态的方法，使这一原则始终贯穿于外科。随着临床结果的不断改进，加速康复外科方案在未来将成为外科手术的标准做法，成为提高外科护理质量和价值的重要组成部分，手术室护理团队应该为此做好充分的准备。
（曲华 丛超 宋萍伟）