第一节
术前护理

加速康复外科理念丰富了外科学的内涵，在临床应用中需要多学科协作完成，真正实现从“疾病治疗到健康管理”的转变，这就需要对流程和管理进行优化，理论上，手术方式改变了，术前的健康宣教、评估体系、术前准备也随之优化改变。

一、健康教育

术前健康教育，一个关键的因素就是要让患者了解“加速康复计划”的每一个环节，医师的宣教内容着重于手术方式的改变和术前预防性治疗等方面。麻醉科医师的术前访视内容围绕麻醉方式、麻醉用药、术中输液和术后复苏等方面展开，并详细介绍如此改变的优势，责任护士的宣教则从如何促进患者康复角度出发，护理工作要围绕手术的快速康复进行，并真正理解每一项工作与快速康复的关系，产生“不如此，就如此”的理念，如不戒烟，就增加术后肺部并发症。宣教形式应多样实用，在“群体到个人”“个人到群体”间恰当转换，即群体宣教和个人宣教相结合，如大课堂和小讲堂等形式集中讲课、发放纸质宣教材料、床边口头宣教、电视播放和运用手机APP等多模式健康宣教。

（一）宣教内容

护士术前健康教育的内容主要包括详细地说明疾病及加速康复外科相关知识、治疗计划、促进康复的相关措施、康复各阶段可能的时间以及术前准备的必要性等，更重要的是让患者明白其自身在康复过程中所起的作用，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解并积极配合诊疗护理活动，促进术后快速康复。护士深入了解病情，在进行临床宣教工作中更加有针对性，与患者沟通效果会更好。

（二）宣教对象

术前宣教的对象不仅是患者，还包括家属和陪护人员，让患者和家属熟悉整个治疗过程，以取得充分的配合，可更好地完成“加速康复计划”。

（三）宣教时机

倡导自门诊就诊即开始宣教，入院后和手术前进行强化完善，术后进行细致的健康教育计划落实，及时反馈患者掌握情况，并适时补充纠偏。

二、术前评估

（一）心理评估

多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术成功与否，害怕术中术后疼痛及出现并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，约有80.7%手术患者产生焦虑，68%手术患者产生抑郁，患者不能很好地配合手术，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的心理护理是加速康复外科成功与否的独立预后因素，因此，进行心理评估可以指导护士制定个体化的心理疏导方案，为患者的康复提供保障，常用心理评估量表有焦虑自评量表和抑郁自评量表，见表3-1，表3-2。焦虑是一种比较普遍的精神体验，长期存在焦虑反应的人易发展为焦虑症。本量表包含20个项目，分为4级评分，请您仔细阅读以下内容，根据最近一星期的情况如实回答。

（二）营养评估

术前营养不良会延缓胃肠功能恢复，延长住院日，是术后并发症发生的独立危险因素，存在营养风险使患者手术耐受性差、创伤愈合缓慢、免疫力下降、影响机体康复、增加感染性并发症，因此，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。

营养筛查包括营养风险筛查、营养不良风险筛查和营养不良筛查。2011年ASPEN《成人营养筛查与评估指南》建议：对住院患者进行营养风险筛查，对经营养筛查发现有营养风险的所有患者均进行营养评估，对经营养筛查和评估后提示有营养风险或已经存在营养不良的患者，建议进行营养支持。营养风险筛查工具可选用营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）评估表，见表3-3，该评估方法简单易行，可重复性强。

患者入院后24小时内，由护士常规进行营养筛查，判断有无营养风险，当合并下述任一情况时应视为存在严重营养风险：6个月内体重下降＞10%，疼痛数字评分法（NRS）评分＞5分，BMI＜18.5kg/m ² ，血清白蛋白＜30g/L，对该类患者应进行支持治疗，首选肠内营养。当口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时可行静脉营养支持治疗。术前营养支持治疗时间一般为7～10天，严重营养风险患者可能需要更长时间营养支持，以改善患者营养状况，降低术后并发症发生率。

（三）疼痛评估

加速康复外科的宗旨是外科手术无风险与无痛苦，无风险与无痛苦主要体现在围手术期，需要多学科协作与医护一体化管理。术前向患者详细介绍可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧。

1.疼痛程度评估

WHO将疼痛分为4级：0级（无疼痛）：0分，指无痛。1级（轻度疼痛）：1～3分，平卧时无疼痛，翻身咳嗽时有轻度疼痛，但可以忍受，睡眠不受影响。2级（中度疼痛）：4～6分，静卧时痛，翻身咳嗽时加剧，不能忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛药。3级（重度疼痛）：7～10分，静卧时疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛药。疼痛评估方法有多种，如：数字评分法、面部疼痛评估量表、口述评分法。其中数字评分法、面部疼痛评估量表最常用。

2.疼痛性质评估

（1）锐痛：

痛觉和痛反应均比较强烈，疼痛持续时间较短，如刺痛、绞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂样痛和触电样痛等。钝痛：痛觉和痛反应均较轻，疼痛持续时间较长，如胀痛、酸痛、隐痛和闷痛等。

（2）疼痛经过：

周期性、间歇性、阵发性、进行性、持续性和持续性伴阵发性加剧。

（3）疼痛部位：

疼痛部位描述，见表3-4。

3.镇痛方法

向患者讲解缓解疼痛的方法，如分散注意力、放松疗法、音乐疗法等。剧烈的疼痛不利于术后恢复，如果疼痛评分＞3分，要及时处理。加速康复外科理念提倡超前镇痛，建议根据患者手术方式与疼痛特点，并结合患者全身情况，选择合适于患者的止痛药或处理方法。术前采取预防性镇痛结合局麻药物伤口局部浸润联合硬膜外止痛泵的多模式止痛方案，以求达到最好的止痛效果，降低不良反应。NSAIDs作为一种理想的术前预防性镇痛药物，它能够减少外周和中枢的前列腺素的生产，减少因为组织损伤和炎症带来的疼痛，并且减少机体对疼痛反应所引起的外周及中枢敏化作用，从而减少对有害刺激的反应。

（四）深静脉血栓风险评估

以腹腔镜为代表的微创手术以术中出血少、术后恢复快、疼痛轻、术后住院时间短而受到医师和患者的推崇。因腹腔镜手术过程中建立的气腹使腹腔内压升高，抬高了膈肌，降低了心排出量，增加了下腔静脉的阻力，减少了下肢静脉血液的回流量，导致下肢血管扩张，所有的这些原因可能损伤静脉内膜，容易产生血栓。下肢深静脉血栓并发症如果得不到及时的医治，可能会导致患者患肢功能丧失，严重的可能导致死亡，综合性预防护理措施可以极大程度的预防血栓形成。

1.监测项目

采集患者空腹8小时以上静脉血液5ml，进行血液中凝血酶原时间、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间，D-二聚体含量和血小板含量的测定，结合检测结果对患者进行术前风险评估。外科患者常用的血栓风险评估量表是Caprini血栓风险因素评估表，见表3-5。

2.健康指导

多数患者对发生血栓的风险因素不甚清楚，医护人员要做好疾病相关知识的普及工作，告知患者术后可能出现的下肢静脉血栓并发症的原因、症状和预防措施，耐心答疑解惑，减轻心理负担，缓解紧张焦虑。术前第1天嘱咐患者多饮水，必要时静脉输注0.9%氯化钠溶液或葡萄糖注射液，及时补充电解质，保持体液平衡，防止因体液减少造成血液浓缩，诱发患者术中静脉血栓的形成。

3.医用抗栓压力袜

医用压力袜在设计上借助一定的压力梯度，压力由脚踝开始由下至上逐步递减，通过小腿肌肉的收缩运动对下肢的血管逐步加压，促进血液流动，加速下肢静脉血液回流，预防下肢静脉血液淤滞，利于下肢静脉血液的正常运行。患者术前第1天开始使用抗栓压力袜，夜间休息时可以脱下，起床后穿上，应该根据患者下肢周径，选择合适规格尺寸的压力袜，不能过紧也不能过松，过紧影响血液循环，过松起不到预防作用。

附：压力袜穿着要点

1.压力袜的治疗原理

（1）通过对组织和血管的定向施力，挤压静脉到正常的直径，使未受损害的静脉瓣功能得到加强，静脉血流速度提高，血液循环得到改善，降低静脉血管中形成血凝块的危险。

（2）增强小腿肌肉泵的功能，通过对运动中的小腿肌肉上施加反作用力，促进血液回流心脏，双腿运动的时候，更能充分发挥其作用。

2.压力袜的压力值及使用人群

（1）一级压力（18～21mmHg）：

①腿部有沉重感和疲劳感；②轻度静脉曲张，未伴有明显的水肿；③怀孕期间有轻度静脉曲张；④预防卧床患者血栓形成和栓塞；⑤预防经济舱综合征。

（2）二级压力（23～32mmHg）：

①静脉曲张伴轻度水肿；②静脉曲张硬化剂治疗，手术后维持治疗效果；③慢性静脉功能不全；④静脉溃疡治愈后；⑤怀孕期间中重度的静脉曲张；⑥术后浅静脉和深静脉血栓形成；⑦预防和治疗深静脉血栓症状和水肿；⑧预防和控制血栓形成综合征（PTS）；⑨创伤后水肿；⑩直立性/体位性低血压。

（3）三级压力（34～46mmHg）：

①严重的静脉曲张伴腿部明显水肿者；②严重静脉瓣膜功能不全；③严重的下肢溃疡糜烂治疗后；④创伤后水肿；⑤可逆性淋巴水肿患者。

3.使用时间和方法

（1）穿着时间：

压力袜最佳的穿着时间清晨一起床，日间穿着，晚上睡前将压力袜脱下。

（2）穿着方法：

①将手伸到袜子中，抓住底部翻向外；②将脚部放入袜子中，顺着脚跟往上拉；③抓住位于脚部前端中间位置附近的上层材料向上拉，逐渐将袜子展平无褶皱；④检查袜子穿着是否正确到位。

早上穿上医疗压力袜，尽可能在起床后立即穿上，将脚部滑入穿着辅助器装置（图3-1）。

握紧医疗压力袜的腿部，将其拉到辅助装置上，并向上均匀抚平。请确保医疗压力袜不会扭转或过度拉长（图3-2～图3-4）。

从脚趾向脚跟往回拉压力袜，尽量避免产生任何折皱，防止产生疼痛（图3-5）。

将穿着辅助装置从医疗压力袜中取出，取下穿着辅助装置（图3-6）。

将压力袜的脚部前端位置向下回拉，拉到脚跟和脚部的上方，同时均匀拉到脚趾下，请确保脚跟位置正确（图3-7）。

4.使用注意事项

（1）穿着过程

1）穿前：

压力袜只允许在专业人员的指导下购买和使用。

2）穿时：

①穿时最好戴橡胶手套，用手掌向上抚推袜子，直至没有褶皱；②皮肤潮湿时，在脚部扑上一些粉，确保袜子轻松穿上；③如果穿上后感觉到疼痛或皮肤刺激，请立即脱下；④穿脱长度到大腿的袜子时，请勿紧抓接缝；⑤硅胶层和皮肤保湿产品，可能导致肌肤敏感型患者有皮肤刺激感，每天轻微调整几次袜子位置可增加舒适度。

（2）防破损：

①穿或脱压力袜时，不要让首饰和指甲刮花表面；②干燥季节要预防脚后跟皮肤皲裂造成袜子破损；③保持鞋子内平整无渣屑，防止磨坏袜子；④有破损时勿自行修补压力袜。

（3）压力袜质保问题：

①缝在袜套内的织物标签是医疗压力袜的重要组成部分，保存此标签可便于质保、维修或更换；②药膏、皮肤保湿产品及其他环境因素，都可能影响压力袜的耐穿性和医疗功效；③使用寿命一般为6个月。

（4）压力袜保养方法：

①用中性洗涤剂在温水中洗涤，用干毛巾吸附多余水分，勿拧干；②不要在阳光下暴晒及熨烫，放阴凉处自然晾干；③若袜子失去弹性，立即更换勿再穿。

5.预防性应用抗凝药物

遵医嘱预防性应用各种抗凝药物，预防深静脉血栓的形成，如：低分子肝素等。《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》（2016）推荐中、高危患者（Caprini评分＞3分）手术前2～12小时开始预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14天，用药期间注意观察有无出血倾向。

三、术前准备

（一）呼吸锻炼

正确的呼吸功能锻炼是恢复患者肺功能、减少术后并发症、降低病死率的重要环节。

1.腹式呼吸

患者取自然体位，双手分别放在前胸和上腹部，缓慢经鼻吸气，吸气时胸部不动腹部鼓起，放在上腹部的手有上抬的感觉，吸至不能再吸时稍屏气2～3秒，呼气时要缓慢，尽量将气呼出，此时腹部内陷，放于腹部的手有下降的感觉，每天锻炼2～4次，每次重复4次。

2.深呼吸、缩唇呼吸

指导患者闭嘴用鼻吸气，尽最大力后憋气2～3秒，呼气时将嘴收拢为吹口哨状或鱼嘴状，使气体缓慢地通过缩窄的口形，吸气与呼气比为1∶2～1∶3，尽量做到深吸慢呼，每天2～4次，7～8次/min。

3.有效咳嗽训练

患者取坐位或半卧位，四肢放松，深呼吸后屏气3～5秒，然后张口，声门打开同时腹部收缩用力咳嗽，连续咳嗽2～3声。

4.肺功能训练器

不同型号的肺功能训练器要求有所不同，请根据说明书指导患者进行。

（二）肠道准备

传统术前肠道准备做法是术前一天进食易消化的流质饮食，术前晚或术晨灌肠，其目的是清除肠内容物，减少术中污染，降低术后感染和并发症的发生率。有研究表明，54%的住院患者存在营养风险，此时再进行肠道准备，势必会加重手术患者的营养不良，术前肠道清洁剂的应用均有可能导致患者脱水，清洁灌肠操作本身就是一种刺激，不仅会给患者带来不适、增加术中血压的波动幅度和静脉输液量，而且还能导致肠道细菌移位、电解质和酸碱失衡以及增加术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率。

加速康复外科术前肠道准备的理念是在循证护理的指导下，通过适当的护理干预，提高患者的依从性、减少围手术期应激和术后并发症及促进肠功能恢复。因此，不推荐对包括结直肠手术在内的腹部手术患者常规进行机械性肠道准备。

（三）禁饮食

传统观点认为，择期手术的患者术前禁食12小时、禁饮4小时，以避免在麻醉时发生呕吐、反流和误吸。如此，患者不仅会口渴不适，而且会影响正常的昼夜代谢规律，最终对外科手术以及术后的康复产生不利影响。从机体代谢的角度讲，禁食状态可引起术后胰岛素抵抗，胰岛素敏感性下降，使外周组织对糖的代谢减少，糖原合成下降。胰岛素是血糖调节的主要因素，出现胰岛素抵抗可产生类似糖尿病时的代谢状态最终引发高血糖，高血糖是引起术后并发症的一个关键因素。

1.禁饮食时间

长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，而加速康复外科理念的核心是减少机体应激反应，目前研究尚无证据支持术前过长时间的禁食可避免反流误吸。多国麻醉学会推荐，胃肠道动力无障碍者麻醉前6小时允许进食固体食物，麻醉前2小时允许进食清流质。2017年1月3日，美国麻醉科医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）重新修订了《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》，指南要求接受择期手术的患者术前2小时禁饮，6小时禁食，让患者在舒适而又不增加误吸的环境下接受手术。文献表明，术前2小时禁饮与传统禁饮食相比，无不良反应，相反，恶心、呕吐的发生率较低。

2.饮食种类

术前2小时可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品。术前6小时可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10小时予患者饮用12.5%的碳水化合物饮品800ml，术前2小时饮用≤400ml。

（四）皮肤准备

术区的毛发在手术过程中影响切口的暴露、缝合及敷料的黏着，而且其中生长着大量的细菌，易引起术后切口感染，术前皮肤准备包括清洁皮肤和去除术区毛发，清洁皮肤用温水或中性的清洁剂即可，去除毛发建议采用剪毛或脱毛剂，避免用剃毛备皮法，以免增加切口感染。

（于鲁欣　朱永健　庄桂敏　董田田） QBxiO9/Du4D5MkgqI4B9VA11TGWL351NOFxpS2o8ta34wfUmq1PKj/3EESoX2Bdl