第五节
加速康复外科麻醉相关并发症

一、传统理念下和加速康复外科麻醉共有的相关并发症

1.神经阻滞麻醉

局麻药中毒、出血、气胸、神经损伤、椎管内麻醉等。

2.椎管内麻醉

头痛、腰背痛、神经根损伤、脑神经症状、全脊髓麻醉、硬膜外血肿、感染、脓肿、导管折断，甚至截瘫。

3.全身麻醉

因插管困难致气道损伤（唇、牙齿、咽喉、气管等）、喉痉挛、支气管痉挛、误吸、呼吸抑制、肺不张、肺栓塞、张力性气胸、脑血管意外、循环衰竭、苏醒延迟、术后声嘶等。

4.动静脉穿刺

出血、血肿形成、栓塞、气胸、心律失常、感染、循环衰竭等。

5.麻醉意外

窒息、过敏、呼吸心搏骤停。

6.麻醉不良反应

术后出现恶心、呕吐、嗜睡、烦躁或其他精神症状。

二、加速康复外科创新优化麻醉下的困惑

1.缩短术前禁食时间不会增加误吸和窒息发生

加速康复外科推荐术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10小时给予患者饮用12.5%的碳水化合物饮品800ml，术前2小时饮用≤400ml。术前6小时禁食。缩短术前禁食时间有利于减少手术前患者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应；有利于减少术后胰岛素抵抗、缓解分解代谢等。而传统的术前禁食目的是避免麻醉时发生反流误吸。有研究显示，大部分手术患者术前进食流质直至麻醉前2小时均较安全，并不增加并发症的发生率。但是应除外胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术的患者。而误吸最主要的还是在预防，做好术前准备工作，准确判断病情，合理选择麻醉方法，同时还要熟练操作。

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）。PONV预防是加速康复外科的重要组成部分。PONV是患者不满意和延迟出院的首要原因，PONV的发生率约为25%～35%。PONV的危险因素包括：女性、PONV或晕动症病史、非吸烟者、术后阿片类药物使用、吸入麻醉药使用、成年人＜50岁、腹腔镜手术方式（胆囊切除术、妇产科手术）。降低新斯的明用量减少PONV风险的观点目前仍存在争议；儿童应用亚镇静剂量丙泊酚复合抗呕吐药可降低PONV风险。降低PONV基础风险的推荐策略包括：①应用局部麻醉，避免全麻；②避免使用吸入麻醉药；③静脉麻醉药首选丙泊酚；④适当水化；⑤尽量限制使用阿片类药物。

预防PONV的药物主要作用于呕吐中枢以及化学触发带，根据抗呕吐药所作用的受体可将抗呕吐药分为：①5-HT3受体拮抗药（雷莫司琼、帕诺司琼）；②抗组胺类药（美克洛嗪）；③丁酰苯类（氟哌啶醇）；④M型胆碱能受体抑制剂（东莨菪碱透皮贴）；⑤NK-1受体抑制剂（阿瑞匹坦，罗拉匹坦）；⑥糖皮质激素类（地塞米松、甲泼尼龙）。PONV预防推荐不同作用机制的药物复合使用，效果优于单一用药；但不推荐对所有手术的患者进行预防。PONV高危患者应用2种或2种以上的联合预防。

2.术后肠麻痹

术后肠麻痹可延迟患者早期经口进食时间，导致患者不适，延长住院时间。术后肠麻痹的持续时间也是肠道功能恢复的时间，是决定患者术后（尤其是腹部术后患者）住院时间长短的主要因素之一。

多模式镇痛和非阿片类药物镇痛方法的应用可以缩短术后肠麻痹的时间。术中大量液体的输入可能导致肠黏膜水肿，延迟肠道功能的恢复，因此在术中应尽量减少液体量的输入。外周阿片受体拮抗剂（如甲基纳曲酮、艾维莫潘等）不仅可以使阿片类药物对肠道功能的副作用最小化，而且还不会拮抗肌镇痛作用。术后咀嚼口香糖可以诱发胃肠反射，缩短肠麻痹的持续时间。推荐预防术后肠麻痹的策略包括：①减少阿片类药物用量；②实施微创手术；③术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂；④不插鼻饲管；⑤咀嚼口香糖；⑥早期进食和下床活动。

（刘晓飞　姜爱华　张丽娟　王晓丽） hAtWs1j5BAQZsJiFW8t7e6aTrsylXav3uP2OBTypv6YpADh/GmhSC9Lq/1mzUA6g