下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
加速康复外科理念正在逐渐被各个学科医师所接受，麻醉学科从最初仅提供外科麻醉的一个外科分支，逐渐发展成为了目前集临床麻醉，生命机能调控重症监测治疗和疼痛诊疗为一体的综合学科。纵观国内外麻醉学科的发展，麻醉学科正在向着围手术期医学科转变。基于麻醉学科在整个围手术期中的重要作用，形成以麻醉科医师为主导的围手术期模式以期加速理念的广泛普及，使更多的患者获益。但是在临床推广过程中往往难以顺利推广，原因也是多方面的。这就需要我们麻醉科医师起到积极的推动作用。
麻醉科医师要主导和引领加速康复外科，首先要做一名合格的麻醉科医师，具备良好的职业道德和过硬的专业本领，需要做到以下几点：
良好的思想素质表现在医德医风好，树立全心全意为患者服务的思想，发扬救死扶伤的精神，有高度的责任心；愿意献身于麻醉事业，艰苦创业，不争名利地位，甘当无名英雄，安心本职工作；遇到困难，敢于负责，勇挑重担，任劳任怨，不怕疲劳和辛苦，积极做好工作。
必须是受过医学教育和专门训练、有能力、被认可的医学专业人员。麻醉专业思想牢固，掌握唯物辩证法。既重视理论，又注重实践，养成分析的习惯，善于抓住主要矛盾。学会全面地看问题，对具体情况进行具体分析，正确处理一般和特殊的关系。
包括丰富的临床经验和纯熟的操作能力。通过临床实践和不断学习、不断提高业务技术，熟练而灵活地掌握各项麻醉技能和操作能力。如气管内插管、硬膜外穿刺及神经阻滞等基本操作，掌握动、静脉穿刺术及中心静脉置管术。有条件的专科医院还应掌握肺动脉插管、经食管超声心动图、听觉诱发电位及脑电图等特殊监测方法，以及使用电脑监测系统。能正确使用心脏起搏、除颤器。根据病情变化，对于围手术期的安全维护、并发症诊断的及时性、处理的准确性、抢救技巧及动作的协调性及灵活性，以及各种用药的合理性等，都能达到掌握并运用自如。
现代麻醉学是建立在基础医学和临床医学的广泛基础上的边缘性学科。麻醉科医师首先是一名全科医师，其次才是麻醉科医师。不仅要有熟练的麻醉技术和熟悉各种急救措施的临床工作能力，而且还要有扎实的基础医学知识和丰富的临床医学知识；要懂得内科学、外科学、妇产科学、儿科学等一般临床医学知识，特别还应具有麻醉的解剖学、生理学、生物化学和药理学等基础医学知识，以及先进的边缘学科知识，包括统计、微量分析、自控遥控、参数处理、电子计算机等知识；了解各种手术的主要操作步骤和对麻醉的要求，也了解一些内科疾患与麻醉的关系；不仅知识渊博，还须灵活掌握处理各方面的突发事件、高危事件的能力，也就是既懂科学，又有技艺；要不断学习国内的新知识和掌握新技术、新技能，还须学好外文，借鉴国外先进经验，根深叶必茂。
麻醉科医师平时要注意养成严肃、严格和严谨的工作作风。在日常医疗、教学和科研工作中，养成对工作认真负责、一丝不苟的工作态度。工作中要有计划性和预见性，思维敏捷，能机敏地观察问题，及时发现，果断处理。对于麻醉和手术中常遇到的意外事件，既大胆又谨慎，紧张而有秩序，冷静沉着，避免慌张，既有心理和药物准备，又能正确判断和妥善处理。提高应付突发事件的反应能力，严防差错事故发生。
医师之间应有良好的同事关系，一项手术的成功，是许多人密切配合、通力合作的结果，是集体智慧和劳动的结晶。施行外科手术麻醉或抢救危重患者也不是一个人能完成的，需要各方面的相互配合，才能完成任务。麻醉科医师应及时和外科医师、上级医师沟通，以及和科室的其他医师建立良好的合作关系，并与外科医师术前协商，术中主动配合，谦虚谨慎，虚心听取意见。遇到问题时，能坚持正确的原则，又能虚心听取不同的意见，正确处理分歧，不断改进工作。
重视调查研究，注意积累资料，认真总结经验教训，不断提高科学技术水平。借鉴他人的经验，运用先进的理论指导临床实践，实事求是地结合具体情况完成每一例患者的麻醉工作。通过临床实践，不断提高认识。临床医疗工作是进行科研的基础，只要坚持不懈，不断开拓创新，就能总结出新经验，甚至提出新的理论学说，为我国麻醉事业的现代化作出应有的贡献。
麻醉工作任务重，要有数支业务能力强的麻醉队伍。且麻醉科医师要拥有很好的身体素质，才能够胜任长时间的连台手术麻醉工作。
加速康复外科理念强调临床多学科团队合作，多学科、多模式围手术期共同干预的理念可延展至相关临床科室，包括外科、麻醉、护理团队等。虽然加速康复外科是围绕外科患者进行的，微创技术是加速康复外科的重要部分，但是加速康复外科最核心的应激反应在于麻醉围手术期管理，麻醉学的特点决定了它的作用贯穿加速康复外科始终。如果没有充分的麻醉管理、体液治疗、并发症防治、充分的镇痛、早起活动等环节，加速康复外科理念将不可能真正让患者受益。
《促进术后康复的麻醉管理专家共识》强调了麻醉科医师在围手术期所起的作用，使麻醉科医师从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理以及促进患者术后康复的方向进行转变。
加速康复外科理念下，麻醉需要做好以下几方面：
麻醉科医师是每一例手术麻醉的设计者和管理者。术前访视保证了麻醉科医师术前与患者、患者家属及手术医师的充分沟通与交流，进而保证了麻醉科医师在全面掌握患者的病情状况和心理状态的基础上制订出合理的麻醉方案，从而保证麻醉的安全实施和手术的顺利进行，减少麻醉意外和麻醉并发症的发生，提高手术疗效。因此，倡导麻醉科医师早期介入加速康复外科。
麻醉药物和术中麻醉管理均可干预机体免疫功能，麻醉科医师应当在围手术期合理调节应激反应（内分泌、代谢和免疫），使用各种已证实有效的方法（优化术前、术中、术后患者管理等）来降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼痛、恶心和呕吐等），减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。
加速康复外科管理中的重要环节是麻醉方式的选择，旨在减少患者围手术期的应激反应。全身麻醉的患者，要求手术结束后患者意识可快速恢复，因此推荐使用短效镇静和镇痛药物，术中持续监测脑电双频指数（bispectral index，BIS）以反映麻醉镇静深度，患者拔管后呼吸、循环等稳定，疼痛评分即视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）活动时评分＜3分。与全身麻醉相比，局部神经阻滞或椎管内麻醉可以阻断神经刺激的传导，具有镇痛确切、降低应激反应和神经敏化，防止慢性疼痛形成等作用，且对胃肠道和免疫功能影响小。因此，加速康复外科围手术期管理中，为减少不良应激反应，倡导舒适化医疗采用复合麻醉技术，应用全身麻醉联合局部麻醉，包括切口浸润、腰麻、硬膜外麻醉、腹横筋膜阻滞等多种形式。
加强体液管理。加速康复外科血流动力学管理目标，即通过适当的液体治疗达到每搏输出量最优化；通过手术麻醉过程中使用血管紧张素治疗维持目标平均动脉压；通过一系列的强心治疗维持目标心脏指数≥2.5L/（min·m 2 ），进行目标导向的血流动力学管理。另一重点是加强术中体温管理，包括术前在等候区患者的预保暖，术中确保手术室内温度适宜，应用暖风机等加温设备、输注温热液体、冲洗液加温，苏醒期保温措施等，维持患者体温在36℃以上。此外，控制围手术期的炎症反应对术后快速康复十分重要，在积极抗应激的同时，预防性给予糖皮质激素、非甾体抗炎药等对炎性反应有重要意义。
围手术期疼痛管理最好由麻醉科主导专门的急性疼痛管理团队实施。根据患者全身状况及手术创伤情况，实施个体化多模式镇痛。低阿片/去阿片的多模式镇痛是目前推荐方案，可保证患者术后早期神志清醒、下地活动时VAS评分＜3分、不影响患者的胃肠道功能、无术后恶心呕吐等风险。基于局麻药物的外周神经阻滞镇痛联合非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是实现去阿片多模式镇痛的核心，可达到降低使用阿片类药物总用量的目的，并由此降低阿片类药物导致肠梗阻和恶心呕吐、头晕发生的风险。
疼痛作为第五生命体征，越来越得到人们的重视，术中镇痛更是加速康复外科重中之重。近年来，随着新型镇痛药物及镇痛技术的临床应用，术后疼痛治疗得到迅速发展，国内开展术后患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）已经走过了十余个年头，并取得了显著进步，然而，调查结果显示仍有相当多的患者术后疼痛没有得到足够的缓解。造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，欠缺有效的术后镇痛规范化管理是最主要的原因。
常用术后镇痛方法包括：口服镇痛药物、单次肌内注射或者单次静脉注射镇痛、患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）、患者自控硬膜外镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）、连续或单次椎旁神经阻滞、连续或单次外周神经阻滞、单次伤口局麻药浸润、经皮神经电刺激镇痛（TENS）等。不同的手术种类术后镇痛所适用的方法不同，选用镇痛方法不当可导致术后镇痛失败或镇痛效果欠佳。
加速康复外科推荐采用多模式镇痛（multimodal analgesis，MMA）方案，目标是：①有效的运动痛控制［视觉模拟评分法（VAS）≤3分］；②较低的镇痛相关不良反应发生率；③速患者术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动。
超前镇痛是围手术期多模式镇痛中的重要环节，可抑制外周和中枢敏化，降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求。围手术期伤害性刺激的传入和术后的炎症反应均可导致外周和中枢敏化，是预防性镇痛的靶点。预防和抑制中枢敏化尤为重要。因此，推荐使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选择性COX-2抑制剂。
阿片类药物一直以来是控制术后中重度疼痛的主要药物。目前推荐三种技术的多模式镇痛，包括单独或联合应用神经阻滞镇痛、NSAIDs（以及对乙酰氨基酚）和阿片类药物，以期通过不同作用机制的镇痛药物或技术相协同，达到良好镇痛，不良反应最少的效果。
NSAIDs具有抗炎和镇痛的双重作用，是术后镇痛最常用的药物之一，同时可以预防术后炎症相关的痛敏反应。根据现有的多项荟萃分析及大量RCT研究证实，对乙酰氨基酚与阿片类药物联合应用可以减轻术后疼痛强度，减少阿片类药物的消耗。其他NSAIDs药物如双氯芬酸钠，COX-2抑制剂塞来昔布、帕瑞考昔等与阿片类药物联合应用也具有相似的优势，但对于是否能减轻阿片相关不良反应尚没有统一的结论。
超声引导下神经阻滞的普及推动了术后局部阻滞镇痛的发展，与以往相比，镇痛效果更明确，技术难度降低，并发症的发生减少。近期对于多种神经阻滞的研究都证实神经阻滞合并阿片类药物的多模式镇痛优于单纯的PCA模式。颈浅丛阻滞可以提供甲状腺手术的术后镇痛，研究显示超声引导双侧颈神经丛阻滞减少术后阿片类的消耗，同时并未发现显著的并发症。术前超声引导下腹直肌鞘的阻滞用于中线切口的手术，早期术后镇痛效果优于单独全身麻醉，减少术后24～48小时阿片类药物的用量。椎管内联合应用阿片类药物和局麻药主要应用于分娩镇痛、剖宫产和骨科等手术，通过协同作用，比单独应用局麻药镇痛时间更长。
口服给药的优势在于方便、经济、患者易于接受。一项围手术期口服阿片类药物的荟萃分析显示，口服羟考酮的术后镇痛效果优于安慰剂，可以作为静脉阿片类药物的替代选择，提供安全有效的术后镇痛效果。新型制剂舒芬太尼舌下片剂（SSTS）的Ⅲ期临床研究证实，在腹部手术后应用的总体疼痛缓解程度显著优于安慰剂。芬太尼经皮离子渗透患者自控系统（PCTS）是一种全新剂型，患者可以通过按压贴剂上的发光二极管按钮，快速释放芬太尼，起到与PCA相似的镇痛效果，Ⅲ期临床研究证实其可以达到与静脉PCA相似的镇痛水平。
在控制切口疼痛方面，对于开放手术，推荐连续中胸段患者自控硬膜外镇痛联合NSAIDs。NSAIDs可使用至出院前，但应根据患者年龄、术前并存疾病（消化道疾病、心血管疾病等）、手术类型、术前肾功能等状况评价潜在吻合口瘘、急性肾损伤等风险。实施PCEA具有发生低血压、硬膜外血肿、尿潴留等并发症风险，应密切监测并加以预防。
局麻药伤口浸润或连续浸润镇痛、腹横筋膜阻滞镇痛（transversus abdominis plane，TAP）复合低剂量阿片类药物的患者自控静脉镇痛+NSAIDs，可以作为PCEA的替代方案。局麻药物可选用罗哌卡因、丁哌卡因等。
对于腹腔镜手术，推荐局麻药伤口浸润镇痛联合低剂量阿片类药物替代术后镇痛泵的使用。
我们的围手术期多模式镇痛建议是：术前口服对乙酰氨基酚、麻醉诱导前静脉注射NSAIDs类药物，椎管内或切口使用低浓度罗哌卡因联合小剂量吗啡或氢吗啡酮，这3种方法及3种药物进行联合使用，可以显著减少术后疼痛，延长镇痛时间，并且避免或减少了使用吗啡或曲马多等阿片类止痛剂引起的不良反应，特别是缩短了术后肠麻痹的时间，减少了恶心、呕吐及头晕的发生率。
以激动μ受体为主的阿片类药物可致肠麻痹，而以激动κ受体为主的阿片类药物引起肠麻痹及术后恶心、呕吐相对较少，同时可有效减轻手术导致的内脏痛。对于肠功能不全的患者，需优化阿片类药物的选择，以确保有效镇痛，并促进术后肠功能的快速康复、早期经口进食和下地活动。
（张玉莲 姜爱华）