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患者女，74岁，因“劳力性胸痛4月，加重1周”入院。
现病史：患者4个月前开始出现胸痛，位于心前区，劳累时明显，呈压榨感，持续数分钟，休息可缓解，未规范诊治，症状反复发作。1周前胸痛加重，性质同前，但每次发作持续时间延长，无静息痛，无气促，为进一步诊治入院。
既往史：否认“高血压、糖尿病”史，否认手术外伤史及药物过敏史。
入院查体：T 36.8℃，P 58次/min，R 20次/min，BP 130/70mmHg。神志清醒，颈静脉无充盈，双肺未闻及干湿啰音。心率58次/min，心律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统体检无异常。
辅助检查：LDL-C 2.72mmol/L，TnI 0.01ng/ml，CK 210U/L，CK-MB 23U/L，NT-proBNP 442pg/ml；血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、电解质、血糖及糖化血红蛋白均无异常；心电图显示窦性心律；心脏彩超提示LV 42mm（正常范围≤50mm），余房室大小均正常，EF 68%（正常范围＞55%），各瓣膜未见狭窄及反流。
入院诊断：冠心病；不稳定型心绞痛；心功能Ⅱ级。
主要治疗过程：入院后监测心电图未见动态演变，复查TnI、CK和CK-MB均正常范围。入院后给予药物治疗：阿司匹林肠溶片100mg，p.o.，q.d.；替格瑞洛片 90mg，p.o.，b.i.d.；比索洛尔片 2.5mg，p.o.，q.d.；培哚普利片 4mg，p.o.，q.d.；瑞舒伐他汀片 20mg，p.o.，q.n.；依诺肝素 6 000U，i.h.，q.12h.；雷贝拉唑片20mg，p.o.，q.d.。于2018年10月23日（入院48小时）右股动脉入路行冠状动脉造影术（coronary arteriography，CAG）提示，冠状动脉左前降支（left anterior descending coronary artery，LAD）近中段可见最重90%～95%管状偏心性狭窄，余管腔无狭窄，前向血流TIMI 3级；冠状动脉左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）近段慢性闭塞；LAD远段可见侧支向LCX闭塞以远逆向供血。术中诊断为冠心病双支病变。根据CAG判断患者心绞痛症状为LAD病变导致，先尝试开通LCX-CTO（慢性完全闭塞病变，chronictotal occlusion），但未成功，再于LAD近中段植入Firebird 2 3.0mm×18mm支架1枚，术程顺利，术后未诉不适。术后6小时拔除右股动脉鞘管，给予局部压迫，未诉不适。术后第1天出现右下肢肿胀，以大腿明显，左下肢无异常，立即行床边彩超提示右腹股沟区未见血肿，未见假性动脉瘤；双下肢静脉彩超提示右侧髂外静脉、右侧股总静脉血栓形成，余静脉未见异常。考虑患者急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后合并急性右下肢DVT（中央型，右髂股静脉血栓一旦脱落可能会导致致死性PE），采取三联抗栓方案。具体为双联抗血小板聚集联用抗凝：阿司匹林肠溶片100mg，p.o.，q.d.；硫酸氢氯吡格雷片75mg，p.o.，q.d.；利伐沙班片15mg，p.o.，q.d.。患者未诉胸痛，右下肢肿胀逐渐消退，但经常鼻衄量不多，可自行止住。监测血常规示Hb略下降（122g/L降至112g/L），PLT无下降，凝血功能无异常，耳鼻喉门诊无特殊。PCI术后1个月复查下肢血管彩超提示右侧髂外静脉、右侧股总静脉管腔内部分血栓形成，血栓较前减少，管腔部分再通。因反复出现鼻衄，改为单抗血小板联用抗凝治疗：硫酸氢氯吡格雷片75mg，p.o.，q.d.；利伐沙班片15mg，p.o.，q.d.。患者未诉胸痛，未再出现鼻衄。PCI术后3个月复查下肢血管彩超提示右髂股静脉血栓完全消退。后续抗栓方案采用双联抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，p.o.，q.d.；硫酸氢氯吡格雷片75mg，p.o.，q.d.。电话随访至今，患者未诉不适。
问题：ACS-PCI术后合并DVT急性期，如何调整抗栓方案？
患者入院诊断ACS，入院后按急性冠脉综合征患者院内GRACE死亡风险评估表进行危险分层为中危组（评分为119分，中危组），《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》 ［1］ 中非ST段抬高型急性冠脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者冠状动脉造影和血运重建推荐“中危组建议72小时内侵入策略”。患者入院48小时内行PCI术，术后继续予双联抗血小板聚集治疗。
患者PCI术后第1天出现右下肢肿胀，下肢静脉彩超提示右侧髂外静脉、右侧股总静脉血栓形成，需启动抗凝治疗。对于ACS-PCI术后合并DVT急性期患者需要双联抗血小板聚集联合抗凝治疗，但三联抗栓治疗明显增加出血风险，需兼顾缺血和出血风险。2018年《急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议》 ［2］ 中“肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者的抗血小板治疗”章节阐述：“目前对于合并静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床证据。建议ACS拟行支架置入术合并急性PE短期（4周）使用三联治疗后，可选择华法林或DOACs+氯吡格雷的双联疗法至12个月。”“合用口服抗凝药物患者的抗血小板治疗”章节建议：“如果使用DOACs，可考虑以下方案减少出血风险：利伐沙班15mg/d基础上加用氯吡格雷75mg/d。”同时参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》 ［3］ ：“抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率。推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用DOACs（如利伐沙班），或使用LMWH联合VKA，在INR达标且稳定24小时后，停用LMWH。”该患者出血风险按心脑血管疾病CRUSADE出血评分为25分，属于低危组。缺血风险，患者CAG提示LAD重度狭窄，LCX-CTO，LAD向LCX-CTO逆向供血，LAD行PCI术，抗栓不足易导致支架内血栓，一旦出现支架内血栓意味着左冠状动脉供血中断，可能导致灾难性后果，考虑缺血为高危组。抗栓治疗方案采用双联抗血小板联用抗凝：阿司匹林肠溶片100mg，p.o.，q.d.；硫酸氢氯吡格雷片 75mg，p.o.，q.d.；利伐沙班片 15mg，p.o.，q.d.。经治疗患者右下肢肿胀逐渐消退，但反复出现鼻衄，考虑三联抗栓相关。因考虑患者缺血高风险，鼻衄临床判断为小出血，所以三联抗栓坚持1个月。三联抗栓治疗1个月后，复查彩超提示深静脉血栓部分消退，考虑血栓脱落导致PE风险较小，另外患者单支血管简单病变PCI术后已双联抗血小板治疗1个月，再发支架内血栓风险相对较小，同时患者仍有鼻衄，遂改用单抗血小板联合DOACs抗凝：硫酸氢氯吡格雷片75mg，p.o.，q.d.；利伐沙班片15mg，p.o.，q.d.，患者未再出现鼻衄。PCI术后3个月复查下肢血管彩超提示右髂静脉及股总静脉血栓完全消退。根据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》建议：“对于不伴有肿瘤的下肢DVT或PE，使用新型口服抗凝药物或VKA。其中继发于手术或一过性危险因素的初发DVT患者，抗凝治疗3个月。”该患者住院期间新发右下肢DVT，考虑拔除股动脉鞘管后局部压迫相关，考虑一过性危险因素导致初发VTE，目前已经规范使用抗凝治疗3个月，深静脉血栓消退，因PCI术后不足1年，采取后续抗栓方案：停用抗凝，继续双联抗血小板聚集，阿司匹林肠溶片100mg，p.o.，q.d.；硫酸氢氯吡格雷片75mg，p.o.，q.d.。建议患者进一步复查冠状动脉造影以及双下肢深静脉彩超，但患者拒绝，缺乏后续影像资料。
该患者明确诊断ACS行PCI术，术后出现急性右下肢DVT（中央型），需要双联抗血小板聚集联合抗凝治疗。参照相关指南，充分评估该患者缺血风险及出血风险，早期采取“阿司匹林、氯吡格雷联合利伐沙班”三联抗栓方案，尽管出现小出血事件，仍坚持该方案1个月。1个月后，再次评估缺血和出血风险，改用“氯吡格雷联用利伐沙班”双联抗栓方案。3个月后，因深静脉血栓完全消退，遂停用抗凝，再次改为“阿司匹林联用氯吡格雷”双联抗小板治疗。治疗效果明显，兼顾出血缺血风险，随访良好。
按指南要求，ACS-PCI术后患者，需要规范双联抗血小板治疗，但临床上有部分患者需要同时行抗凝治疗（比如合并有房颤和VTE）。目前针对ACS合并房颤的抗栓治疗，指南有明确推荐。但ACS合并VTE（包括DVT和PE）的抗栓治疗，目前尚无相关临床证据。对于临床需要抗血小板联合抗凝治疗患者，必须充分评估出血风险和缺血风险，抓住主要矛盾（评估缺血风险高还是出血风险高），加强监测情况下进行抗栓治疗。治疗过程中需要加强监测，动态评估出血和缺血风险，同时需要明确抗栓治疗是长期还是短期，根据个体病例作出合理抗栓方案。
［1］中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）.中华心血管病杂志，2016，44（5）： 382-400.
［2］中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华心血管病杂志编辑委员会.急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议.中华心血管病杂志，2018，46（4）： 255-266.
［3］中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）.中华普通外科杂志，2017，32（9）： 807-812.
（刘建平）