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患者男，66岁。因“反复左髋痛、活动受限10年，伴跛行4年，近期症状加剧”于2014年5月3日入院。
现病史：缘于入院前10年无明显诱因出现左髋部轻微疼痛，活动无受限，久立或负重行走时疼痛可加剧，无神志不清、头晕、头痛，无恶心、呕吐，无大小便失禁，无肢体感觉障碍，无腹痛、胸痛、呼吸困难等，因症状轻微，未予重视。其后上述症状反复，4年前左髋关节处疼痛较前明显加重，伴活动受限及跛行，未行诊治。为进一步诊治，门诊拟“左侧股骨头缺血性坏死”收治入院。发病以来，精神、食欲、睡眠一般，大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：平素体健。否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、肾病”等病史，否认手术及其他外伤史，无输血史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。
入院查体：T 36.5℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 138/90mmHg，身高170cm，体重69kg。神志清醒，发育正常，营养中等，体型正常，查体合作，左下肢跛行。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心律齐，无杂音。腹部平坦，全腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/min，未闻及振水音及血管杂音。专科情况：双下肢不等长，左下肢略短约2cm，左下肢稍呈屈曲、内收、内旋畸形，双侧髋部无肿胀，左侧髋关节屈曲、外旋、内旋活动受限，双膝关节、踝关节及各脚趾活动基本正常，双下肢纵向叩击痛阴性，左侧“4”字试验阳性，托马斯征阳性，双侧足背动脉搏动良好。
辅助检查：血常规，WBC 7.65×10 9 /L，NE% 68.3%，PLT 302×10 9 /L，Hb 89g/L；凝血功能，PT 11.1秒，APTT 34.1秒，FIB 2.95g/L。肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖等未见明显异常。
入院诊断：左侧股骨头缺血性坏死；骨质疏松症；L2陈旧性压缩性骨折；失血性贫血；低蛋白血症。
主要治疗过程：入院后完善相关检查，明确诊断为“左侧股骨头坏死”，患者左侧髋关节疼痛明显，活动明显受限，影响工作、生活，有手术指征，相关检查未见明显手术禁忌。D5在全身麻醉下行“左侧人工全髋关节置换术”，术中出血约300ml，手术顺利，术后第1天给予利伐沙班10mg，p.o.，q.d.和静脉加压装置预防VTE，同时给予促进骨质代谢、制酸护胃、抗骨质疏松、补钙、改善血液循环、对症支持等治疗，术后患者恢复情况尚可，拄拐行走活动良好，无左髋疼痛不适，伤口愈合良好，予以办理出院。
问题1：THA后如何评估VTE的风险？
问题2：THA后预防VTE的药物及禁忌有哪些？
1856年Virchow提出静脉血流缓慢、静脉壁损伤和血液高凝状态是造成静脉血栓形成的三大因素，任何单一因素都不足以致病，血栓的形成都是由于上述各种因素的共同发生所致。行THA大多属老年或高龄患者，常合并有心血管疾病、糖尿病、高脂血症等，且患者常因关节病损、术前长期卧床，下肢血流相对滞缓而使血液处于高凝状态。手术创伤刺激，同时术中肢体长时间被扭曲，反复脱位、复位等对肢体血管的牵拉均可造成血管内膜损伤、炎症细胞因子释放，激活外源性凝血途径，诱发VTE。Wilson等 ［1］ 认为术后静脉功能的损害和DVT有重要关联，术后患肢制动等使血流进一步减慢、淤滞，局部组织缺氧和代谢环境改变而致下肢DVT的风险增加 ［2］ 。Kearon ［3］ 指出髋关节置换术后发生下肢DVT有4种危险因素：①年龄40岁以上；②患退行性骨关节炎；③原有血栓形成病史、静脉曲张或手术前有小腿水肿；④手术中大量出血、输血。本病例有多种DVT的危险因素。
根据2016年ACCP-10 ［4］ ，对于接受髋关节置换、膝关节置换及髋部骨折的患者，需采用LMWH、磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班、低剂量UFH、调整剂量VKA或间歇充气加压器械预防VTE形成至少10～14天，其中LMWH为首选，而髋关节置换术后VTE风险较膝关节置换大，需延长抗凝时间至35天。新型口服抗凝药物中利伐沙班通过抑制因子Ⅹa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成，一般在髋关节置换术后6～10小时开始服用。出血风险高的患者，包括之前曾发生过大出血，严重肾衰竭，联用抗血小板药物等，建议使用机械预防；出血风险增加或对于药物和机械性血栓预防都有禁忌证的情况时，建议不作预防。髋关节置换患者住院期间建议使用药物和机械双重预防VTE。静脉加压装置每天使用时间至少18小时 ［5］ 。
药物预防的绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血障碍，骨筋膜室综合征，严重颅脑外伤，PLT≤20×10 9 /L，肝素诱发血小板减少症者禁用UFH和LMWH，孕妇禁用华法林。相对禁忌证：既往颅内出血、既往胃肠道出血、急性颅内损害或肿物、PLT（20～100）×10 9 /L、类风湿视网膜病患者 ［2］ 。机械预防禁忌证：皮炎、皮肤破裂或溃疡、周围血管疾病、下肢绕道手术、下肢创伤与石膏 ［4］ 。
本病例患者长期左髋痛、活动受限伴跛行，行“左侧人工全髋关节置换术”后予以利伐沙班和静脉加压装置预防VTE。在预防VTE的方案上，综合考虑安全性、有效性、经济性、依从性等因素，结合患者意愿，选择利伐沙班进行VTE的预防。
［1］WILSON D，COOKE EA，MCNALLY MA，et al.Altered venous function and deep venous thrombosis following proximal fracture.Injury，2002，33（1）： 33-39.
［2］中华医学会骨科学分会创伤骨科学组.中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识.中华创伤骨科杂志，2012，14（6）：461-463.
［3］KEARON C，AKL EA，ORNELAS J，et al.Antithrombotic therapy for VTE disease：CHEST guideline and expert panel report.Chest，2016，149（2）：315-352.
［4］KEARON C，AKI EA，ORNELAS J，et al.Antithrombotic Therapy for VTE Disease：CHEST Guideline and Expert Panel Report.Chest，2016，149（2）：315-352.
［5］中华医学会外科学分会血管外科组.利伐沙班临床应用中国专家建议——深静脉血栓形成治疗分册.中国血管外科杂志（电子版），2013，5（4）：209-213.
（赵文阳）