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患者女，62岁。因“左下肢肿胀8天”于2019年2月13日入院。
现病史：患者20天前有脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）病史，具体治疗不详，目前意识清楚、言语自如、思维反应可，双瞳孔等大等圆、直径约2mm，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力可，病理征未引出。自诉8天前无明显诱因下出现左下肢肿胀，伴左下肢沉重感，站立时症状加重，下垂患肢后症状缓解。门诊行下肢静脉彩超示左侧腓静脉深支血栓（完全型），为进一步诊治收入院。
既往史：患者高血压7年余，血压最高达190/100mmHg，规律服用硝苯地平片，血压控制不详；否认烟酒、药物依赖等不良嗜好；否认食物、药物及其他过敏史。
入院查体：T 36.5℃，P 84次/min，R 20次/min，BP 191/96mmHg，体重56kg。患者左下肢皮肤温度、皮肤颜色正常，肌肉紧绷，肿胀明显，无压痛，右下肢查体未见明显异常，双侧足背动脉搏动可触及。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，无明显活动障碍。测左小腿（髌骨下10cm）周径为37cm，左大腿（髌骨上10cm）周径为47cm；右小腿（髌骨下10cm）周径为32cm，右大腿（髌骨上10cm）周径为45cm；双小腿周径差为5cm，双大腿周径差为2cm。
辅助检查：D-二聚体4.71mg/L，Hb 87g/L。尿常规：RBC 3.53×10 9 /L，隐血+++，尿蛋白+，镜下尿红细胞++。肾功能：Cr 184μmol/L，Ccr 24.77ml/（min·1.73m 2 ）。肝功能、血糖等无异常。
入院诊断：左下肢深静脉血栓形成；脑出血；高血压3级（极高危组）；右肾结石；左肾结石并积水。
主要治疗过程：患者入院后予降压、抗炎消肿（硝苯地平控释片30mg，p.o.，q.d.，琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg，p.o.，q.d.，及注射用七叶皂苷、地奥司明片、硝酸甘油注射液泵）等治疗。D2颅脑CT提示右侧基底节区出血（出血量约9ml），给予注射用低分子量肝素钙5 000IU，i.h.，q.d.。D4复查尿常规隐血+++，泌尿系彩超提示右肾结石、左肾结石并积水、左侧输尿管上端扩张，考虑血尿原因未明，停用LMWH治疗。D6给予阿司匹林肠溶片100mg，p.o.，q.d.，以及加强降压治疗（硝苯地平控释片60mg，p.o.，q.d.，厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片，p.o.，q.d.）。D8患者BP 145/72mmHg，Cr 106μmol/L［Ccr 43ml/（min·1.73m 2 ）］。肺通气、肺灌注，SPECT/CT 显像提示左肺下叶背段“楔形”放射性分布稀疏区（考虑肺栓塞可能性大）。左下肢肿胀较前明显缓解，双下肢大腿周径无差别，小腿周径差为0.5cm。出院后给予口服阿司匹林100mg，p.o.，q.d.联合双嘧达莫25mg，p.o.，t.i.d.抗血小板药物治疗，半年后电话回访患者恢复良好。
问题1：患者下肢DVT（合并可疑PE）同时存在ICH、血尿，如何权衡利弊确定抗栓药物治疗方案？
问题2：如何确定ICH后的抗栓时机？
目前尚没有数据显示未治疗的VTE的ICH患者的死亡率，但估计致命性PE的风险为10%～20%或更多 ［1］ 。相比之下，接受DVT治疗的患者死亡风险为0.30%～3.90%，接受PE治疗的患者死亡风险为1.70%～4.10% ［1］ 。未治疗的VTE幸存者，需要警惕PTS的发展。在近端DVT患者置入下腔静脉滤器可降低PE的发生，但与增加复发DVT的风险相关。此外，静脉滤器形成血栓可能性也较大 ［1］ 。该患者近端DVT，PE可能性大，具备抗凝的绝对适应证。
患者20天前有ICH病史，目前意识清楚、言语自如、思维反应可，双瞳孔等圆等大、直径约2mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力可，脑CT提示右侧基底节区出血（出血量约9ml）。该患者入院后尿常规结果：RBC 3.53×10 9 /L，隐血+++，尿蛋白+，镜下尿红细胞++。患者尿液颜色正常，但显微镜检查确定血尿。该患者老年女性，肌肉重量减轻、中度肾功能不全及中度贫血，多病共存（高血压、ICH），合并原因不明血尿，使患者出血的风险增加。
对于患者ICH，根据《2015AHA/ASA自发性脑出血管理指南》 ［2］ 推荐意见：抗凝药物或下腔静脉滤器植入，可用于治疗有症状性DVT或PE（Ⅱa级；C）。在选择这两种治疗方案时应考虑以下几个因素，即出血开始的时间、血肿的稳定性、出血的原因和患者的总体情况（Ⅱa级；C）。预防复发：非大叶性ICH后的抗凝治疗和任何ICH后的抗血小板单一治疗都是可以考虑，特别是有使用这类药物强烈指征时（Ⅱb类；B）。
该患者20天前ICH可能是高血压导致，病情已稳定，D2即开始抗凝治疗。该患者无肉眼血尿出血，Hb 87g/L，目前使用3天抗凝治疗后无Hb下降的情况发生，考虑肾结石导致的可能性大。但患者出血原因未明，增加了抗凝治疗的矛盾和治疗的复杂性，抗凝治疗的同时需要积极治疗血尿。因此，考虑停用LMWH抗凝治疗，改为阿司匹林抗血小板治疗。2017年ESC共识 ［3］ 推荐：延长治疗管理，如果抗凝是禁忌证，阿司匹林可以考虑作为延长治疗的一种选择。阿司匹林主要作为特发性VTE患者延长治疗的一种选择，或者预防深静脉血栓的一种选择。该患者出院后给予口服阿司匹林联合双嘧达莫抗血小板药物治疗，半年后电话回访患者恢复良好。
决定是否在ICH后恢复抗血栓治疗需要对血栓栓塞的风险与出血的风险进行评估。根据《2015 NCS循证指南：神经危重症患者静脉血栓形成的预防》 ［4］ ，对血肿无扩大且没有凝血障碍的患者，建议入院48小时内开始使用预防剂量的UFH或LMWH皮下注射进行VTE预防（弱推荐，低质量证据）。指南建议出血后24～48小时采用低剂量UFH和LMWH进行VTE预防可能是安全的。另外，低质量数据提示，全剂量抗凝的最佳起始时间为ICH后3～5天；专家意见不一，通常更倾向于在ICH后7～14天或更长的时间 ［1］ 。患者20天前有ICH病史，且血肿无扩大，明确VTE诊断，PE可能性大，考虑可以启动抗凝治疗，考虑该患者Ccr 24.77ml/（min·1.73m 2 ），D2给予注射用低分子量肝素钙5 000IU，i.h.，q.d.，其间观察是否有颅内血肿扩大，评估神经功能情况，评估其他部位如消化道、泌尿系统出血情况。但是患者血尿原因未明，但D4复查尿常规隐血+++，停用LMWH治疗，D6给予阿司匹林肠溶片。
严重出血合并可能致命的血栓使治疗方案的选择陷入困境。本案例探讨了如何更好地结合患者病理生理状况和肝肾功能，平衡出血与血栓风险等，为患者选择更适合的抗栓药物，并确定抗栓药物的用法、用量、疗程，在取得最大获益的同时将出血风险降至最低。
［1］ZAZULIA A.Antiplatelet and anticoagulant therapy after intracerebral hemorrhage.Neurol Clin，2015，33（2）： 329-345.
［2］HEMPHILL JC，GREENBERG SM，ANDERSON CS，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke，2010，41（9）： 2108-2129.
［3］MAZZOLAI L，ABOYANS V，AGENO W，et al.Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis： a joint consensus document from the European society of cardiology working groups of aorta and peripheral circulation and pulmonary circulation and right ventricular function.Eur Heart J，2018，39（47）： 4208-4218.
［4］NYQUIST P，BAUTISTA C，JICHICI D，et al.Prophylaxis of venous thrombosis in neurocritical care patients： an evidence-based guideline： a statement for healthcare professionals from the neurocritical care society.Neurocrit Care，2016，24（1）：47-60.
（董晓敏 叶陈丽）