第三章
颈部间隙影像学检查方法

颈部的筋膜间隙是由不同的深筋膜分隔而成，其解剖结构比较复杂，但明确间隙的划分和病变所在间隙的定位对判断病变来源和性质具有重要意义。影像学检查主要包括X线检查、超声、计算机体层摄影（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、单光子发射计算机体层摄影（single photon emission computed tomography，SPECT）、正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）等。影像学在颈部病变的定性及分期方面具有重要临床价值。应针对临床需求，合理、恰当地运用影像学检查方法。

（一）X线检查

X线检查方便、价格便宜，但局限性较大，诊断价值有限。目前多用于观察颈椎骨质结构，对观察颈部软组织病变已很少使用。正位片可观察气道是否狭窄、移位，软组织内是否有钙化，大致推测病变来源。侧位片可以显示椎前软组织包括气道、甲状腺、喉。

（二）超声检查

超声检查是颈部软组织病变最常用的检查方法，对诊断颈部淋巴结病变及其他颈部肿瘤性病变有重要价值。

超声引导下穿刺活检是一种很好的有助于定性的检查方法。超声可清楚显示颈部肿大淋巴结，彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）可以帮助鉴别良恶性淋巴结。其缺点是对整体解剖显示不及CT、MRI；图像的优劣、诊断的准确性均取决于检查者的技术和经验；不易获得治疗前后相应的图像，不利于对比；难以检查深部的气管-食管沟、咽后组淋巴结。

（三）CT检查

CT扫描为颈部运用最多的检查方法。CT对颈部解剖结构显示较佳，尤其显示骨质改变十分清楚，现已广泛应用于颈部各种肿瘤及肿瘤样病变的检查，能明确病变的部位、大小、范围及有无颈部肿大淋巴结，尤其对肿瘤性病变的分期及疗效评估有重要意义。对于肿瘤及肿瘤样病变，CT平扫难以全面显示病变特点及病变性质，如无碘剂使用禁忌证及严重的心肾功能障碍，应常规进行增强CT扫描。

1.扫描体位

轴位为基本扫描体位，扫描基线为听眶下线，亦可根据所需观察的器官、部位或需显示的结构确定。根据诊断需要辅以多平面重建（multi-plane reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）及容积再现（volume rendering，VR）等后处理。

2.扫描及重建参数

（1）非螺旋方式扫描：

推荐参数为电压≥120kV，电流≥100mA，层厚2～5mm，层间距2～5mm。视野（field of view，FOV）为17～25cm，矩阵≥512×512，软组织算法重建，需观察骨质改变同时采用骨算法重建；软组织窗：窗宽300～400HU，窗位30～50HU；骨窗：窗宽1 500～4 000HU，窗位300～700HU。

（2）螺旋方式扫描：

推荐参数为电压≥120kV，电流≥200mA，层厚1～2mm，重建间隔≤扫描层厚的50%，FOV为18～22cm，矩阵≥512×512。软组织算法重建，需观察骨质改变的同时采用骨算法重建；软组织窗：窗宽300～400HU，窗位30～50HU；骨窗：窗宽1 500～4 000HU，窗位300～700HU。

喉咽部、甲状腺及甲状旁腺MPR：冠状位重建基线在矢状位上与颈椎纵轴平行，矢状位重建基线在冠状位上与喉腔气道平行。

颈部间隙MPR：冠状位重建基线在矢状位上与颈动脉纵轴平行，矢状位重建基线在冠状位上与颈动脉纵轴平行，必要时使用MIP技术可更直观地显示颈动脉影像。重组层厚2～5mm，重组间隔2～5mm（对较小的病变层间距≤层厚）。

增强扫描，注射碘对比剂100ml，流率3ml/s，延迟30～40s扫描。

（3）能谱CT：

常规CT图像是由一系列不同能量的X线作用于人体得到的图像，是一种混合能量图像，而能谱CT能够提供40～140keV的101组单能量图像，从而根据临床诊断的不同需要选取最理想的单能量图像。能谱CT成像中，组织的X线衰减能够通过两种基物质的组合产生相同的衰减效应来表达，进而可以对基物质的浓度进行定量研究，而最为常用的基物质对是水和碘及钙和碘。当以钙、碘和软组织为基物质时，可除去骨骼结构对周围血管结构的影响。能谱曲线是物质或结构的衰减随X线能量变化的曲线，其反映了物质的能量衰减特性，有助于辨别肿瘤的来源或鉴别良恶性肿瘤。

（四）MRI检查

MRI组织分辨率高，为颈部病变最有价值的检查方法，尤其是在软组织和血管性病变的诊断和鉴别诊断中明显优于CT，适用于观察病变与肌肉、神经及血管的关系，并可以在一定程度上判断肿瘤组织的成分，有助于病变诊断和分期，帮助临床确定治疗方案；MRI对病变术后随访和评估有无复发亦有重要价值，应作为常规检查方法；但MRI也有不足，其对钙化、骨化显示较差。除MRI常规检查序列外，根据颈部不同部位的病变，还应合理选择各种新技术，以利于更清楚地显示病变。

1.扫描体位

轴位，扫描基线为听眶下线。根据扫描的器官、部位或需显示的结构，辅以冠状位及矢状位扫描。

2.扫描线圈

颈部正交线圈或头颅多通道线圈、头颈联合线圈。

3.扫描序列

轴位纵向弛豫时间（T ₁ ）加权成像（T ₁ weighted image，T ₁ WI）、横向弛豫时间（T ₂ ）加权成像（T ₂ weighted image，T ₂ WI）和冠状位（必要时加矢状位）。轴位能较好地显示解剖细节。冠状位扫描野大，能覆盖全颈，全面显示位于胸锁乳突肌深面的双侧颈深淋巴链及锁骨上淋巴结。矢状位的正中层面能显示舌根、会厌、气道前后壁及椎前软组织；外侧层面能显示颈深淋巴链，臂丛神经及其与血管的关系。

颈部MRI轴位扫描时基线应根据所需检查的部位进行选择。对检查口腔及以上部位者基线应与硬腭平行，口腔以下者则与下颌骨下缘平行，检查喉部则与喉室或声带平行。冠状位及矢状位应尽量与轴位垂直。

脂肪抑制技术：在显示病变的最佳断面行脂肪抑制T ₂ WI（不进行增强扫描时），如行增强扫描可不需要增强前脂肪抑制技术；如T ₁ WI显示病变内有高信号时，在显示病变的最佳断面行脂肪抑制T ₁ WI；场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备可采用短反转时间反转恢复序列（STIR）。

增强扫描：轴位、冠状位（必要时加矢状位）脂肪抑制T ₁ WI（可只在一个断面使用脂肪抑制技术，场强低或化学位移脂肪抑制技术效果较差的设备不使用脂肪抑制技术）。

4.扫描参数

层厚3～5mm，层间距0.3～1mm，FOV为20～25cm，矩阵≥224×256。

5.弥散加权成像（diffuse weighted imaging，DWI）技术

DWI是反映活体内水分子弥散运动状态的MR功能成像技术，并采用表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）来对此进行定量描述。恶性肿瘤细胞往往呈堆积生长，细胞密度升高，细胞外间隙减少，水分子弥散受限程度较重，因此常表现为DWI高信号、ADC值减低的特点。

DWI目前已广泛用于头颈部病变的诊断和鉴别诊断、淋巴结转移的判定及肿瘤复发等，并且可以通过对ADC值的测量实现定量诊断。常规颈部DWI技术多采用单次激发平面回波DWI（SS-EPI DWI），但易出现磁敏感伪影导致图像变形、失真，尤其影响小病灶的显示及高b值的选择。而采用小视野弥散加权成像（reduced FOV DWI，r-FOV DWI）技术或PROPELLER DWI技术有助于消除磁敏感伪影的影响。作为DWI技术的延伸，非高斯扩散分布的弥散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）和体素内不相干运动（intravoxel incoherent motion，IVIM）可用于反映病灶组织微环境的复杂性评估，更真实地反映肿瘤的微观结构变化并提供肿瘤的定量信息。DKI和IVIM技术目前正在研究中，临床尚未普及。

6.动态增强技术

动态增强MRI（dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）是基于小分子对比剂在灌注程度和渗透性不同的组织中分布不同而引起信号变化进行成像，常用T ₁ WI扫描序列，如快速三维容积内插屏气检查（volumetric interpolated breathhold examination，VIBE）、肝脏快速容积采集（liver acquisition with volume acceleration，LAVA）序列和时间分辨随机轨道成像（time resolved angiography with interleaved stochastic trajectories，TWIST）。

DCE-MRI通过静脉注射小分子顺磁性对比剂（通常为钆对比剂）后，采用快速T ₁ WI序列对感兴趣区（ROI）进行连续动态扫描，获得ROI内所有像素点的时间-信号强度曲线（time to signal intensity curve，TIC），通过直接观察或运用假定的药物代谢动力学模型对TIC进行分析，获取ROI内组织微循环灌注或血流动力学参数。DCE-MRI原始图像经过后处理，可以进行定性、半定量及定量分析。

定性分析即通过DCE-MRI扫描，获得时间-信号强度变化，绘制ROI的TIC，评价曲线形态。一些研究中将曲线分为3种类型：Ⅰ型，持续强化型；Ⅱ型，平台型；Ⅲ型，流出型。研究认为，Ⅰ型曲线提示肿瘤为良性，Ⅱ、Ⅲ型曲线对鉴别肿瘤良恶性无意义。定性分析简便，对于扫描序列及设备依赖性小，但其客观性不足，提供信息有限。定量分析根据不同的参数值，对肿瘤进行诊断、鉴别诊断，肿瘤分级及疗效评价等。

7.动脉自旋标记（arterial spin labeling，ASL）

ASL是血流灌注成像技术的一种，可定量计算血流量以无创评估病变的灌注情况。有研究对腮腺肿瘤行ASL灌注成像扫描，计算肿瘤组织的血流量（TBF），发现恶性腮腺肿瘤的TBF显著高于良性肿瘤，多形性腺瘤和Warthin瘤（沃辛瘤）的TBF值也存在显著差异。ASL成像可以辅助常规成像，无创鉴别腮腺肿瘤良恶性及部分病理类型。

（五）DSA检查

DSA检查可以明确颈部病变血供，可以为临床治疗提供重要信息，如颈动脉瘤体瘤术前血管造影可以全面显示肿瘤的供血血管，同时可以进行栓塞，减少术中出血，利于手术切除。

（六）SPECT检查

核素扫描是检查甲状腺的主要方法，对确定甲状腺的功能及病变的性质有重要意义。

（七）PET检查

PET在颈部肿瘤治疗疗效评价及治疗后复发诊断中有重要作用。由于肿瘤手术、放疗后导致的组织解剖结构的扭曲和瘢痕形成（尤其喉、口咽部），使常规影像学检查方法难以检测残余肿瘤或肿瘤复发。由于PET对解剖结构的分辨率较差，限制了其在肿瘤检测和定位中的作用，空间分辨率的不足也限制了其对小肿瘤的诊断。

练习题

（郭　炜　罗德红）

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