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颈部以脊柱颈段为支架，介于头部、胸部和上肢之间。前部正中有呼吸道和消化道的颈段；两侧纵行排列着大血管和神经；颈根部有胸膜顶和肺尖及往返于颈部、胸部和上肢之间的血管和神经。颈部各结构之间有疏松结缔组织填充，形成筋膜鞘和诸多筋膜间隙。颈部肌肉在脊柱后方分布较多且粗大，可使头颈部灵活运动，并参与呼吸、吞咽和发音。颈部淋巴结丰富，多沿血管和神经排列，肿瘤转移时易受累。
颈部分为固有颈部和项部。以斜方肌前缘和脊椎颈段前方为界，前半部为固有颈部（通常所指的颈部），后半部为项部。
颈部以胸锁乳突肌前、后缘为界，又分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。
（1）颈前区：
上界为下颌骨下缘，内侧界为颈前正中线，外侧界为胸锁乳突肌前缘。颈前区又以舌骨为界，分为舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区包括颏下三角和左、右下颌下三角；舌骨下区包括颈动脉三角和肌三角。
（2）胸锁乳突肌区：
为胸锁乳突肌所占据和覆盖的区域。
（3）颈外侧区：
位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘之间。肩胛舌骨肌将颈外侧区分为枕三角和锁骨上三角（大窝）（图1-2-1）。
图1-2-1 颈部分区
（1）舌骨：
舌骨体平颏隆凸下缘，后方平对C 3 、C 4 之间的椎间盘。在舌骨体两侧可扪到舌骨大角，是寻找舌动脉的标志。
（2）甲状软骨：
位于舌骨下方，上缘平C 4 ，前正中线上的前角上端向前上突起形成喉结。颈总动脉约于甲状软骨上缘平面分为颈内、颈外动脉。
（3）环状软骨：
位于甲状软骨下方。环状软骨弓两侧平对C 6 横突，是喉与气管、咽与食管的分界标志，也是计数气管软骨环和甲状腺触诊的标志。
（4）颈动脉结节：
即C 6 横突前结节，颈总动脉行经其前方。在胸锁乳突肌前缘中点，平环状软骨弓处将颈总动脉压在该结节上，可以暂时阻断血流，起到压迫止血的作用。
（5）胸锁乳突肌：
是颈部分区的重要标志，其起始端两头之间称为锁骨上小窝，位于胸锁关节上方。
（6）锁骨上大窝：
位于锁骨中1/3上方，窝底可触及锁骨下动脉的搏动和第1肋骨，臂丛穿经此窝。
（7）胸骨上窝：
位于胸骨柄上缘的皮肤凹处，在窝内可触及气管的颈段。
（1）颈总动脉及颈外动脉：
自下颌角与乳突尖连线的中点，右侧至胸锁关节、左侧至胸锁关节稍外侧的连线，即两动脉的投影线，甲状软骨上缘是两者的分界标志（图1-2-2）。
（2）锁骨下动脉：
右侧相当于从胸锁关节、左侧自锁骨上小窝向外上至锁骨上缘中点画一向上弧线，其最高点距锁骨上缘1cm（图1-2-2）。
（3）颈外静脉：
位于下颌角至锁骨中点的连线上，是小儿静脉穿刺的常用部位（图1-2-2）。
（4）副神经：
为下颌角与乳突尖连线的中点，自胸锁乳突肌后缘中、上1/3交点处，至斜方肌前缘中、下1/3交点处的连线（图1-2-2）。
（5）臂丛：
自胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点处至锁骨中、外1/3交界处稍内侧的连线。
（6）神经点：
是颈丛皮支浅出颈筋膜的集中点，约在胸锁乳突肌后缘中点处，是颈部皮神经阻滞麻醉的部位（图1-2-2）。
（7）胸膜顶及肺尖：
位于锁骨内1/3上方，最高点距锁骨上方2～3cm。
图1-2-2 颈部浅层结构
颈部的筋膜分浅、深两层，其中浅层筋膜即皮下结缔组织。深层筋膜又称颈深筋膜，由致密的结缔组织构成，位于浅层筋膜及颈阔肌的深面。各部筋膜厚薄不一，呈圆桶形围绕颈、项部诸肌肉和器官结构，并在器官、血管、神经周围形成筋膜鞘及筋膜间隙（图1-2-3）。颈深筋膜又分为浅、中、深三层。
（1）浅层：
颈深筋膜浅层是颈部项韧带和C 7 棘突骨膜的延续，围绕整个颈部形成完整的包套层，称封套筋膜，包绕肌肉、腺体并形成间隙，上方附着于枕外隆凸、上项线、乳突底、颧弓和下颌骨下缘，前中部附着于下颌骨、舌骨，下方附着于肩峰、锁骨和胸骨柄。在项部包绕斜方肌，颈部包绕胸锁乳突肌及舌骨下肌群，在下颌下三角和腮腺区分为两层，形成的间隙分别包绕下颌下腺和腮腺。在前正中线处与对侧融合，构成颈白线的一部分。
平舌骨平面将该筋膜分为舌骨上部和舌骨下部。在舌骨上部此筋膜覆盖口底，包绕下颌下腺形成该腺体的被膜后继续向上走行分为浅、深两层。浅层附着于下颌骨，并向上包绕腮腺形成腮腺筋膜，继续向上延伸至茎突，形成茎突下颌韧带；深层越下颌骨深面附着于下颌舌骨线，并向内上延伸至颅底形成颊咽筋膜，位于咽壁外面，椎前筋膜之前。在舌骨下区，其向下在胸骨柄上缘再分两层附着于胸骨柄前、后缘，形成胸骨上间隙，向外附着于锁骨及肩峰。
图1-2-3 颈筋膜及筋膜间隙（横断位）
（2）中层：
中层又称内脏筋膜，位于舌骨下肌群的深面，包绕颈部脏器。此层筋膜在气管和甲状腺前方形成气管前筋膜和甲状腺假被膜囊。两侧形成颈动脉鞘，后上部形成颊咽筋膜。
1）气管前筋膜上方附着于舌骨、甲状软骨斜线和环状软骨弓，向下越过气管的前面和两侧进入胸腔，至上纵隔与纤维心包融合。该筋膜层为甲状腺提供了一个纤薄的筋膜鞘，在环状软骨外侧面的部分增厚，使甲状腺固定于喉部，称为甲状腺悬韧带。气管前筋膜向两侧与颈深筋膜封套层和颈动脉鞘合并。
2）甲状腺假被膜囊包绕整个甲状腺，前部筋膜致密结实，后部薄弱。故甲状腺肿大时，多趋于向后方扩展，绕气管和食管的两侧甚至其后方。
3）颈动脉鞘是颈筋膜在颈部大血管及神经周围形成的血管神经束鞘。上起自颅底，向下连续于纵隔，周围借疏松组织与颈筋膜的浅、深层相融合。鞘内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经、淋巴结等。
4）颊咽筋膜上部覆盖咽壁的后外面和颊肌的外面，上方附着于颅底，向下形成食管后方的筋膜并随食管进入后纵隔。
（3）深层：
深层即椎前层，又称颈深筋膜深层，覆盖在椎前肌和椎体的前面。向上附着于颅底，向下延伸入后纵隔，在T 3 平面与前纵韧带相融合，两侧覆盖前、中斜角肌和肩胛提肌等构成颈后三角的底，向后与颈后部肌膜相延续。臂丛神经干和锁骨下动脉穿出斜角肌间隙时，此层筋膜延伸至腋窝，形成腋鞘。此外，交感干及膈神经也位于此筋膜的深面，而颈横动脉、静脉则行于前方，为颈淋巴结清扫术的标志层。颈淋巴结清扫术是在椎前筋膜的浅层进行。
（1）胸骨上间隙：
胸骨上间隙又称Burn间隙，位于胸骨上方。封套筋膜于胸骨柄上缘3～5cm处分为两层形成该间隙，内有胸锁乳突肌胸骨头、颈前静脉下段及连接两侧颈前静脉的颈静脉弓、淋巴结及脂肪组织等。
（2）锁骨上间隙：
锁骨上间隙是封套筋膜在锁骨上方分为两层所形成。
（3）气管前间隙：
气管前间隙位于气管前筋膜与气管之间，向下通上纵隔，内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉，小儿有胸腺上部。感染常由食管前壁穿孔或经咽后间隙扩散入气管前间隙，此间隙感染、出血、气肿可波及上纵隔。前纵隔的气肿也可沿此间隙延至颈部。
（4）舌骨上间隙：
舌骨上间隙位于舌骨上方，深筋膜浅层与下颌舌骨肌之间，与舌下间隙相通。间隙内发生感染或积液时，可蔓延至额下区、下颌下区或深部内脏间隙。
（5）咽后间隙：
咽后间隙亦称为内脏后间隙，其下部也称食管后间隙。此间隙位于颊咽筋膜与椎前筋膜之间，在后正中缝处，被细薄的翼状筋膜将咽后间隙分隔为左、右互不相通的间隙。故咽后间隙的脓肿常位于咽后壁中线的一侧，感染可向下蔓延，达后纵隔间隙，亦可波及颈动脉鞘及咽旁间隙。
（6）椎前间隙：
椎前间隙位于脊柱颈部与椎前筋膜之间。此筋膜自斜角肌间隙起始，向下包绕锁骨下血管和臂丛，延续至腋腔，形成腋鞘。颈椎结核所致寒性脓肿常聚集于此间隙，向下蔓延可至后纵隔，向两侧可经腋鞘沿锁骨下血管及臂丛蔓延至腋窝。脓液可积于咽后壁的中部，借此可鉴别咽后间隙脓肿。
（7）血管神经间隙：
血管神经间隙由颈深筋膜中层所形成，亦称颈动脉鞘间隙。鞘内包含有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经。感染可来自上方的咽旁间隙，并沿血管周围疏松组织扩展至前纵隔。其前壁与气管前筋膜延续，覆盖颈内静脉表面的筋膜较薄，覆盖颈总动脉的筋膜较厚且致密。浅面被胸锁乳突肌覆盖，并有肩胛舌肌跨越，鞘的前外侧或后内侧有颈袢、甲状腺上动脉及汇入颈内静脉的甲状腺上、中静脉。鞘的后方隔以椎前筋膜与颈椎横突、颈椎前诸肌及颈交感干相邻。鞘的内侧有咽、食管颈段、喉、气管颈段及甲状腺侧叶。
颈总动脉是头颈部的主要动脉干；右侧起自无名动脉，左侧起自主动脉弓，两侧颈总动脉经胸锁关节后方，在胸锁乳突肌前缘深面，沿气管、喉外侧斜向后上走行，至甲状软骨上缘平面，分为颈内动脉和颈外动脉。颈总动脉外侧有颈内静脉，两者的后方有迷走神经，三者被包裹于颈动脉鞘（图1-2-4）。
颈内动脉自颈总动脉分出后，开始于颈外动脉后外侧上行，继而转向颈外动脉后内侧，垂直向上达颅底，经颈动脉管入颅中窝，主要分布于脑和视器。颈内动脉在颈部无分支（图1-2-4）。
颈动脉体位于颈内、外动脉分叉处的后方，借结缔组织连接于动脉壁上，属化学感受器，感受血液中二氧化碳浓度变化，反射性地调节呼吸运动。颈动脉窦为颈内动脉起始处膨大部分，其内有特殊的感觉神经末梢，属压力感受器，当动脉血压升高时，即引起颈动脉窦扩张，刺激压力感受器，自中枢发放神经冲动，通过中枢反射性地引起心率减慢，末梢血管扩张，起到降压作用（图1-2-4）。
颈外动脉自颈总动脉发出后，最初位于颈内动脉的内侧，继而转向其外侧，向上经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面上行，至下颌颈平面分为颞浅动脉和上颌动脉两个终支。颈外动脉自下向上发出的主要分支有甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、颞浅动脉和上颌动脉等（图1-2-4）。
颈内静脉起于颈内静脉孔，为乙状窦的延续，出颅后进入颈动脉鞘，最初位于颈内动脉的后方，继而位于其外侧，沿颈总动脉外侧下行，下端与锁骨下静脉会合后形成无名静脉。在舌骨大角稍下方，颈内静脉接受面总静脉、舌静脉等属支，在甲状软骨上缘平面，接受甲状腺上静脉属支（图1-2-4）。
图1-2-4 颈部的动脉和静脉
由第1～4颈神经的前支组成，位于中斜角肌和肩胛提肌的前方，胸锁乳突肌上部的深面。颈丛发出皮支和肌支，皮支主要有枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经等，这些神经分布于枕部、耳郭周围、颈前部、锁骨区等皮肤。颈丛皮支在胸锁乳突肌后缘中点穿出，颈部手术时以此点可作神经阻滞麻醉。颈丛肌支发出颈神经降支及膈神经等，支配颈深部肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈肌。
由颈丛肌支发出后，自前斜角肌上端外侧沿该肌前面下行至内侧，然后于锁骨下动、静脉之间进入胸腔。膈神经受损后主要表现为膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失。膈神经受刺激时，可发生呃逆。
由第5～8颈神经和第1胸神经的前支组成，在斜角肌间隙穿出后，形成上、中、下干，各干又分前支和后支。上干和中干的前支形成外侧束，下干前支形成内侧束，三个干的后支合成后侧束。三束在锁骨中点处共同进入腋窝，并从内、外、后围绕腋动脉。臂丛的主要分支有胸长神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经，这些神经分布至胸、肩、颈和上肢的皮肤及肌肉。臂丛在锁骨中点上方比较集中，而且位置较浅，临床上常以此点作臂丛传导阻滞麻醉。
自延髓后外侧出脑，经颈静脉孔出颅后，在颈动脉鞘内于颈内动脉和颈内静脉间的后侧下行，在舌骨大角处发出喉上神经，喉上神经分为内、外两支。内支与喉上动脉同行，穿甲状舌骨膜入喉，管理声门裂以上的喉黏膜感觉；外支细小，支配环甲肌。迷走神经继续下行，进入胸腔后发出喉返神经，两侧喉返神经路径不同。右喉返神经在迷走神经干跨越右锁骨下动脉前方处发出，向下后方勾绕右锁骨下动脉上行，返回颈部；左喉返神经在左迷走神经干跨过主动脉弓前方时发出，绕主动脉弓下后方上行，返回颈部，然后双侧喉返神经再折向上沿气管-食管沟上行，在环甲关节后方进入喉内，支配除环甲肌以外的全部喉内肌及管理声门裂以下的喉黏膜感觉。
由颅根和脊髓根组成，颅根经颈静脉孔出颅后组成副神经的内支，加入迷走神经，支配咽喉肌。脊髓根出颅后组成副神经的外支，先在颈内静脉的前外侧下降，继而在胸锁乳突肌深面下行，在其后缘近中点处穿出，并沿颈深筋膜浅层与椎前筋膜之间斜向下外，达斜方肌前缘中、下1/3交界处，支配胸锁乳突肌及斜方肌。副神经周围有淋巴结包绕。
由舌下神经核发出，经舌下神经管出颅，在迷走神经外侧，颈内动脉、静脉间下行，继而绕过颈内、外动脉表面向前，经二腹肌后腹深面进入下颌下间隙，在下颌下腺深面向前上走行，分布于舌，支配全部舌内肌及部分舌外肌。当一侧舌下神经受损，伸舌时舌尖偏向患侧，同侧舌肌萎缩。
位于颈动脉鞘的后方，颈椎横突的前方，每侧有上、中、下三个交感神经节。颈上神经节最大，呈梭形，位于C 2 、C 3 横突的前方，其主要分支有颈内动脉丛。此丛伴颈内动脉进入海绵窦，在颈动脉管内口处，颈内动脉丛发出岩深神经，经翼管达翼腭窝，进入翼腭神经节，在节内换神经元，发出节后纤维随神经节的一些分支分布到口、鼻黏膜的腺体及血管。在海绵窦内，颈内动脉丛还发出分支穿过眶上裂进入眼眶，支配瞳孔开大肌、上睑提肌和下睑提肌等。
颈中神经节最小，常缺如，位于C 6 横突的前方。颈下神经节形状不规则，位于C 7 横突和第1肋软骨之间的前方，颈动脉的后方，常与第1胸节合并为星状神经节。当外伤、肿瘤等损伤或压迫颈交感神经节时，可出现霍纳综合征（Horner syndrome），表现为上脸下垂、瞳孔缩小及患侧的面部血管扩张和无汗。
胸锁乳突肌斜形位于颈部两侧，胸锁端分别起自胸骨柄前面和锁骨内1/3处，会合后斜向后上方止于乳突外侧和上项线外侧部。其浅面有颈外静脉斜行向下，深面有颈动脉鞘。此肌受副神经和第2颈神经前支和第3颈神经前支的支配。一侧肌肉收缩可使头向同侧倾斜，面部转向对侧，两侧肌肉收缩可使头后仰。
（1）舌骨上肌群：
舌骨上肌群位于舌骨与下颌骨之间，包括二腹肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌。舌骨上肌群的作用：当舌骨固定时，下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌前腹均能拉下颌骨向下而张口。吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩上提舌骨，使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡。
1）二腹肌：
在下颌骨的下方，有前、后二腹。前腹起自下颌骨二腹肌窝，斜向后下方；后腹起自乳突内侧，斜向前下；两个肌腹以中间腱相连，中间腱借筋膜形成的滑车系于舌骨。
2）下颌舌骨肌：
位于二腹肌前腹的深部，为三角形扁肌。其起自下颌骨，止于舌骨，与对侧下颌舌骨肌会合于正中线，参与组成口腔底。
3）茎突舌骨肌：
位于二腹肌后腹的前上，并与之伴行。其起自茎突，止于舌骨。
4）颏舌骨肌：
位于下颌舌骨肌深面。其起自颏棘，止于舌骨。
（2）舌骨下肌群：
舌骨下肌群位于舌骨下方正中线的两侧，居喉、气管、甲状腺的前方，每侧有4块，分浅、深两层排列，分别是胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌。舌骨下肌群的作用是下降舌骨和喉，甲状舌骨肌在吞咽时可上提喉使之靠近舌骨。
1）胸骨舌骨肌：
为薄片带状肌，在颈部正中线的两侧。
2）肩胛舌骨肌：
在胸骨舌骨肌的外侧，为细长带状肌，分为上腹、下腹，由位于胸锁乳突肌下部深面的中间腱相连。
3）胸骨甲状肌：
在胸骨舌骨肌深面。
4）甲状舌骨肌：
在胸骨甲状肌的上方，被胸骨舌骨肌遮盖。
（3）颈深肌群分为内、外侧肌群
1）颈深内侧肌群：
包括头长肌和颈长肌，位于脊柱颈段的前方，统称椎前肌。
2）颈深外侧肌群：
包括前、中、后斜角肌，各肌均起自颈椎横突，止于肋骨。前、中斜角肌与第1肋骨之间的空隙为斜角肌间隙，其内有臂丛及锁骨下动脉通过。前斜角肌表面有膈神经通过。前斜角肌的前下方与肋骨交角处有锁骨下静脉经过。
颈部虽空间狭小，却聚集着大量的淋巴管和淋巴结。构成全身淋巴系统最复杂的部分之一。掌握淋巴结和淋巴管的分布、收集范围及其引流规律对于认识炎症蔓延、肿瘤转移有重要意义。
颈部皮肤有浅、深两层毛细淋巴管网，其间有丰富的吻合。由深层毛细淋巴管网发出淋巴管，在皮下组织内吻合成淋巴管丛，由后者发出的集合淋巴管走向淋巴结；颈部淋巴管经过数个淋巴结群后，汇聚成颈干，最后经胸导管或右淋巴导管注入颈静脉角。
因颈部淋巴结分布具有明显的规律性，可大致分为4组（图1-2-5）。第1组是在头颈部交界处呈环行排列的淋巴结，包括枕、乳突、耳下、腮腺、下颌下及颏下淋巴结。第2组是颈前淋巴结，分浅、深两组，后者又分为喉前、甲状腺、气管前、气管旁组。第3组是颈外侧淋巴结，分浅、深两组，或又分为颈内静脉链淋巴结（上群、下群）、副神经淋巴结、颈横淋巴结。第4组是咽后淋巴结，分内、外两组。
图1-2-5 颈部淋巴结
2013年来自世界不同地区的头颈部放射肿瘤学家组成的专家组，基于美国头颈协会和美国耳鼻喉和头颈外科学会提出的命名法，按照解剖边界和头颈部肿瘤转移规律，将头颈部淋巴结简化为10个淋巴结群（表1-2-1），已被普遍接受及应用。
表1-2-1 颈部淋巴结分区及解剖边界
续表
1.名词解释
（1）颈窦
（2）脊索
（3）咽后间隙
（4）霍纳综合征
2.选择题
（1）关于鳃弓错误的是
A.位于头部两侧 B.由间充质增生而成 C.相邻鳃弓之间是鳃沟
D.共6对鳃弓 E.由外胚层增生而成
（2）颈窦位于
A.第1对、第2对鳃弓之间 B.第2对、第3对鳃弓之间
C.第1对鳃弓与下方各鳃弓之间 D.第3对鳃弓与下方各鳃弓之间
E.第2对鳃弓与下方各鳃弓之间
（3）下列结构中，不属于鳃器结构的是
A.咽囊 B.鳃膜 C.鳃沟 D.原始咽 E.鳃弓
（4）下颌下三角位于
A.左、右二腹肌前腹与舌骨体之间 B.左、右二腹肌前腹与下颌骨下缘之间
C.二腹肌前、后腹与下颌骨下缘之间 D.二腹肌前、后腹与舌骨体之间
E.左、右二腹肌前腹之间
（5）咽后间隙位于
A.椎前筋膜与脊柱颈段之 间 B.椎前筋膜与颊咽筋膜之间
C.气管前筋膜与气管颈部 之 间 D.气管前筋膜与椎前筋膜之间
E.以上都不是
3.简答题
简述颈部筋膜的层次及筋膜间隙的构成。
选择题答案： （1）E （2）E （3）D （4）C （5）B
（杨 亮 罗德红）
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