第二节
颈部解剖

颈部以脊柱颈段为支架，介于头部、胸部和上肢之间。前部正中有呼吸道和消化道的颈段；两侧纵行排列着大血管和神经；颈根部有胸膜顶和肺尖及往返于颈部、胸部和上肢之间的血管和神经。颈部各结构之间有疏松结缔组织填充，形成筋膜鞘和诸多筋膜间隙。颈部肌肉在脊柱后方分布较多且粗大，可使头颈部灵活运动，并参与呼吸、吞咽和发音。颈部淋巴结丰富，多沿血管和神经排列，肿瘤转移时易受累。

（一）境界及分区

颈部分为固有颈部和项部。以斜方肌前缘和脊椎颈段前方为界，前半部为固有颈部（通常所指的颈部），后半部为项部。

颈部以胸锁乳突肌前、后缘为界，又分为颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。

（1）颈前区：

上界为下颌骨下缘，内侧界为颈前正中线，外侧界为胸锁乳突肌前缘。颈前区又以舌骨为界，分为舌骨上区和舌骨下区。舌骨上区包括颏下三角和左、右下颌下三角；舌骨下区包括颈动脉三角和肌三角。

（2）胸锁乳突肌区：

为胸锁乳突肌所占据和覆盖的区域。

（3）颈外侧区：

位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨中1/3上缘之间。肩胛舌骨肌将颈外侧区分为枕三角和锁骨上三角（大窝）（图1-2-1）。

（二）表面解剖

1.体表标志

（1）舌骨：

舌骨体平颏隆凸下缘，后方平对C ₃ 、C ₄ 之间的椎间盘。在舌骨体两侧可扪到舌骨大角，是寻找舌动脉的标志。

（2）甲状软骨：

位于舌骨下方，上缘平C ₄ ，前正中线上的前角上端向前上突起形成喉结。颈总动脉约于甲状软骨上缘平面分为颈内、颈外动脉。

（3）环状软骨：

位于甲状软骨下方。环状软骨弓两侧平对C ₆ 横突，是喉与气管、咽与食管的分界标志，也是计数气管软骨环和甲状腺触诊的标志。

（4）颈动脉结节：

即C ₆ 横突前结节，颈总动脉行经其前方。在胸锁乳突肌前缘中点，平环状软骨弓处将颈总动脉压在该结节上，可以暂时阻断血流，起到压迫止血的作用。

（5）胸锁乳突肌：

是颈部分区的重要标志，其起始端两头之间称为锁骨上小窝，位于胸锁关节上方。

（6）锁骨上大窝：

位于锁骨中1/3上方，窝底可触及锁骨下动脉的搏动和第1肋骨，臂丛穿经此窝。

（7）胸骨上窝：

位于胸骨柄上缘的皮肤凹处，在窝内可触及气管的颈段。

2.体表投影

（1）颈总动脉及颈外动脉：

自下颌角与乳突尖连线的中点，右侧至胸锁关节、左侧至胸锁关节稍外侧的连线，即两动脉的投影线，甲状软骨上缘是两者的分界标志（图1-2-2）。

（2）锁骨下动脉：

右侧相当于从胸锁关节、左侧自锁骨上小窝向外上至锁骨上缘中点画一向上弧线，其最高点距锁骨上缘1cm（图1-2-2）。

（3）颈外静脉：

位于下颌角至锁骨中点的连线上，是小儿静脉穿刺的常用部位（图1-2-2）。

（4）副神经：

为下颌角与乳突尖连线的中点，自胸锁乳突肌后缘中、上1/3交点处，至斜方肌前缘中、下1/3交点处的连线（图1-2-2）。

（5）臂丛：

自胸锁乳突肌后缘中、下1/3交点处至锁骨中、外1/3交界处稍内侧的连线。

（6）神经点：

是颈丛皮支浅出颈筋膜的集中点，约在胸锁乳突肌后缘中点处，是颈部皮神经阻滞麻醉的部位（图1-2-2）。

（7）胸膜顶及肺尖：

位于锁骨内1/3上方，最高点距锁骨上方2～3cm。

（三）颈部的筋膜及间隙

1.颈部的筋膜

颈部的筋膜分浅、深两层，其中浅层筋膜即皮下结缔组织。深层筋膜又称颈深筋膜，由致密的结缔组织构成，位于浅层筋膜及颈阔肌的深面。各部筋膜厚薄不一，呈圆桶形围绕颈、项部诸肌肉和器官结构，并在器官、血管、神经周围形成筋膜鞘及筋膜间隙（图1-2-3）。颈深筋膜又分为浅、中、深三层。

（1）浅层：

颈深筋膜浅层是颈部项韧带和C ₇ 棘突骨膜的延续，围绕整个颈部形成完整的包套层，称封套筋膜，包绕肌肉、腺体并形成间隙，上方附着于枕外隆凸、上项线、乳突底、颧弓和下颌骨下缘，前中部附着于下颌骨、舌骨，下方附着于肩峰、锁骨和胸骨柄。在项部包绕斜方肌，颈部包绕胸锁乳突肌及舌骨下肌群，在下颌下三角和腮腺区分为两层，形成的间隙分别包绕下颌下腺和腮腺。在前正中线处与对侧融合，构成颈白线的一部分。

平舌骨平面将该筋膜分为舌骨上部和舌骨下部。在舌骨上部此筋膜覆盖口底，包绕下颌下腺形成该腺体的被膜后继续向上走行分为浅、深两层。浅层附着于下颌骨，并向上包绕腮腺形成腮腺筋膜，继续向上延伸至茎突，形成茎突下颌韧带；深层越下颌骨深面附着于下颌舌骨线，并向内上延伸至颅底形成颊咽筋膜，位于咽壁外面，椎前筋膜之前。在舌骨下区，其向下在胸骨柄上缘再分两层附着于胸骨柄前、后缘，形成胸骨上间隙，向外附着于锁骨及肩峰。

（2）中层：

中层又称内脏筋膜，位于舌骨下肌群的深面，包绕颈部脏器。此层筋膜在气管和甲状腺前方形成气管前筋膜和甲状腺假被膜囊。两侧形成颈动脉鞘，后上部形成颊咽筋膜。

1）气管前筋膜上方附着于舌骨、甲状软骨斜线和环状软骨弓，向下越过气管的前面和两侧进入胸腔，至上纵隔与纤维心包融合。该筋膜层为甲状腺提供了一个纤薄的筋膜鞘，在环状软骨外侧面的部分增厚，使甲状腺固定于喉部，称为甲状腺悬韧带。气管前筋膜向两侧与颈深筋膜封套层和颈动脉鞘合并。

2）甲状腺假被膜囊包绕整个甲状腺，前部筋膜致密结实，后部薄弱。故甲状腺肿大时，多趋于向后方扩展，绕气管和食管的两侧甚至其后方。

3）颈动脉鞘是颈筋膜在颈部大血管及神经周围形成的血管神经束鞘。上起自颅底，向下连续于纵隔，周围借疏松组织与颈筋膜的浅、深层相融合。鞘内有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经、淋巴结等。

4）颊咽筋膜上部覆盖咽壁的后外面和颊肌的外面，上方附着于颅底，向下形成食管后方的筋膜并随食管进入后纵隔。

（3）深层：

深层即椎前层，又称颈深筋膜深层，覆盖在椎前肌和椎体的前面。向上附着于颅底，向下延伸入后纵隔，在T ₃ 平面与前纵韧带相融合，两侧覆盖前、中斜角肌和肩胛提肌等构成颈后三角的底，向后与颈后部肌膜相延续。臂丛神经干和锁骨下动脉穿出斜角肌间隙时，此层筋膜延伸至腋窝，形成腋鞘。此外，交感干及膈神经也位于此筋膜的深面，而颈横动脉、静脉则行于前方，为颈淋巴结清扫术的标志层。颈淋巴结清扫术是在椎前筋膜的浅层进行。

2.颈部的筋膜间隙

（1）胸骨上间隙：

胸骨上间隙又称Burn间隙，位于胸骨上方。封套筋膜于胸骨柄上缘3～5cm处分为两层形成该间隙，内有胸锁乳突肌胸骨头、颈前静脉下段及连接两侧颈前静脉的颈静脉弓、淋巴结及脂肪组织等。

（2）锁骨上间隙：

锁骨上间隙是封套筋膜在锁骨上方分为两层所形成。

（3）气管前间隙：

气管前间隙位于气管前筋膜与气管之间，向下通上纵隔，内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉，小儿有胸腺上部。感染常由食管前壁穿孔或经咽后间隙扩散入气管前间隙，此间隙感染、出血、气肿可波及上纵隔。前纵隔的气肿也可沿此间隙延至颈部。

（4）舌骨上间隙：

舌骨上间隙位于舌骨上方，深筋膜浅层与下颌舌骨肌之间，与舌下间隙相通。间隙内发生感染或积液时，可蔓延至额下区、下颌下区或深部内脏间隙。

（5）咽后间隙：

咽后间隙亦称为内脏后间隙，其下部也称食管后间隙。此间隙位于颊咽筋膜与椎前筋膜之间，在后正中缝处，被细薄的翼状筋膜将咽后间隙分隔为左、右互不相通的间隙。故咽后间隙的脓肿常位于咽后壁中线的一侧，感染可向下蔓延，达后纵隔间隙，亦可波及颈动脉鞘及咽旁间隙。

（6）椎前间隙：

椎前间隙位于脊柱颈部与椎前筋膜之间。此筋膜自斜角肌间隙起始，向下包绕锁骨下血管和臂丛，延续至腋腔，形成腋鞘。颈椎结核所致寒性脓肿常聚集于此间隙，向下蔓延可至后纵隔，向两侧可经腋鞘沿锁骨下血管及臂丛蔓延至腋窝。脓液可积于咽后壁的中部，借此可鉴别咽后间隙脓肿。

（7）血管神经间隙：

血管神经间隙由颈深筋膜中层所形成，亦称颈动脉鞘间隙。鞘内包含有颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、迷走神经。感染可来自上方的咽旁间隙，并沿血管周围疏松组织扩展至前纵隔。其前壁与气管前筋膜延续，覆盖颈内静脉表面的筋膜较薄，覆盖颈总动脉的筋膜较厚且致密。浅面被胸锁乳突肌覆盖，并有肩胛舌肌跨越，鞘的前外侧或后内侧有颈袢、甲状腺上动脉及汇入颈内静脉的甲状腺上、中静脉。鞘的后方隔以椎前筋膜与颈椎横突、颈椎前诸肌及颈交感干相邻。鞘的内侧有咽、食管颈段、喉、气管颈段及甲状腺侧叶。

（四）颈部血管

1.颈总动脉

颈总动脉是头颈部的主要动脉干；右侧起自无名动脉，左侧起自主动脉弓，两侧颈总动脉经胸锁关节后方，在胸锁乳突肌前缘深面，沿气管、喉外侧斜向后上走行，至甲状软骨上缘平面，分为颈内动脉和颈外动脉。颈总动脉外侧有颈内静脉，两者的后方有迷走神经，三者被包裹于颈动脉鞘（图1-2-4）。

2.颈内动脉

颈内动脉自颈总动脉分出后，开始于颈外动脉后外侧上行，继而转向颈外动脉后内侧，垂直向上达颅底，经颈动脉管入颅中窝，主要分布于脑和视器。颈内动脉在颈部无分支（图1-2-4）。

3.颈动脉体和颈动脉窦

颈动脉体位于颈内、外动脉分叉处的后方，借结缔组织连接于动脉壁上，属化学感受器，感受血液中二氧化碳浓度变化，反射性地调节呼吸运动。颈动脉窦为颈内动脉起始处膨大部分，其内有特殊的感觉神经末梢，属压力感受器，当动脉血压升高时，即引起颈动脉窦扩张，刺激压力感受器，自中枢发放神经冲动，通过中枢反射性地引起心率减慢，末梢血管扩张，起到降压作用（图1-2-4）。

4.颈外动脉

颈外动脉自颈总动脉发出后，最初位于颈内动脉的内侧，继而转向其外侧，向上经二腹肌后腹和茎突舌骨肌深面上行，至下颌颈平面分为颞浅动脉和上颌动脉两个终支。颈外动脉自下向上发出的主要分支有甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、颞浅动脉和上颌动脉等（图1-2-4）。

5.颈内静脉

颈内静脉起于颈内静脉孔，为乙状窦的延续，出颅后进入颈动脉鞘，最初位于颈内动脉的后方，继而位于其外侧，沿颈总动脉外侧下行，下端与锁骨下静脉会合后形成无名静脉。在舌骨大角稍下方，颈内静脉接受面总静脉、舌静脉等属支，在甲状软骨上缘平面，接受甲状腺上静脉属支（图1-2-4）。

（五）颈部神经

1.颈丛

由第1～4颈神经的前支组成，位于中斜角肌和肩胛提肌的前方，胸锁乳突肌上部的深面。颈丛发出皮支和肌支，皮支主要有枕小神经、耳大神经、颈横神经、锁骨上神经等，这些神经分布于枕部、耳郭周围、颈前部、锁骨区等皮肤。颈丛皮支在胸锁乳突肌后缘中点穿出，颈部手术时以此点可作神经阻滞麻醉。颈丛肌支发出颈神经降支及膈神经等，支配颈深部肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈肌。

2.膈神经

由颈丛肌支发出后，自前斜角肌上端外侧沿该肌前面下行至内侧，然后于锁骨下动、静脉之间进入胸腔。膈神经受损后主要表现为膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失。膈神经受刺激时，可发生呃逆。

3.臂丛

由第5～8颈神经和第1胸神经的前支组成，在斜角肌间隙穿出后，形成上、中、下干，各干又分前支和后支。上干和中干的前支形成外侧束，下干前支形成内侧束，三个干的后支合成后侧束。三束在锁骨中点处共同进入腋窝，并从内、外、后围绕腋动脉。臂丛的主要分支有胸长神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经，这些神经分布至胸、肩、颈和上肢的皮肤及肌肉。臂丛在锁骨中点上方比较集中，而且位置较浅，临床上常以此点作臂丛传导阻滞麻醉。

4.迷走神经

自延髓后外侧出脑，经颈静脉孔出颅后，在颈动脉鞘内于颈内动脉和颈内静脉间的后侧下行，在舌骨大角处发出喉上神经，喉上神经分为内、外两支。内支与喉上动脉同行，穿甲状舌骨膜入喉，管理声门裂以上的喉黏膜感觉；外支细小，支配环甲肌。迷走神经继续下行，进入胸腔后发出喉返神经，两侧喉返神经路径不同。右喉返神经在迷走神经干跨越右锁骨下动脉前方处发出，向下后方勾绕右锁骨下动脉上行，返回颈部；左喉返神经在左迷走神经干跨过主动脉弓前方时发出，绕主动脉弓下后方上行，返回颈部，然后双侧喉返神经再折向上沿气管-食管沟上行，在环甲关节后方进入喉内，支配除环甲肌以外的全部喉内肌及管理声门裂以下的喉黏膜感觉。

5.副神经

由颅根和脊髓根组成，颅根经颈静脉孔出颅后组成副神经的内支，加入迷走神经，支配咽喉肌。脊髓根出颅后组成副神经的外支，先在颈内静脉的前外侧下降，继而在胸锁乳突肌深面下行，在其后缘近中点处穿出，并沿颈深筋膜浅层与椎前筋膜之间斜向下外，达斜方肌前缘中、下1/3交界处，支配胸锁乳突肌及斜方肌。副神经周围有淋巴结包绕。

6.舌下神经

由舌下神经核发出，经舌下神经管出颅，在迷走神经外侧，颈内动脉、静脉间下行，继而绕过颈内、外动脉表面向前，经二腹肌后腹深面进入下颌下间隙，在下颌下腺深面向前上走行，分布于舌，支配全部舌内肌及部分舌外肌。当一侧舌下神经受损，伸舌时舌尖偏向患侧，同侧舌肌萎缩。

7.颈部交感神经

位于颈动脉鞘的后方，颈椎横突的前方，每侧有上、中、下三个交感神经节。颈上神经节最大，呈梭形，位于C ₂ 、C ₃ 横突的前方，其主要分支有颈内动脉丛。此丛伴颈内动脉进入海绵窦，在颈动脉管内口处，颈内动脉丛发出岩深神经，经翼管达翼腭窝，进入翼腭神经节，在节内换神经元，发出节后纤维随神经节的一些分支分布到口、鼻黏膜的腺体及血管。在海绵窦内，颈内动脉丛还发出分支穿过眶上裂进入眼眶，支配瞳孔开大肌、上睑提肌和下睑提肌等。

颈中神经节最小，常缺如，位于C ₆ 横突的前方。颈下神经节形状不规则，位于C ₇ 横突和第1肋软骨之间的前方，颈动脉的后方，常与第1胸节合并为星状神经节。当外伤、肿瘤等损伤或压迫颈交感神经节时，可出现霍纳综合征（Horner syndrome），表现为上脸下垂、瞳孔缩小及患侧的面部血管扩张和无汗。

（六）颈部肌肉

1.胸锁乳突肌

胸锁乳突肌斜形位于颈部两侧，胸锁端分别起自胸骨柄前面和锁骨内1/3处，会合后斜向后上方止于乳突外侧和上项线外侧部。其浅面有颈外静脉斜行向下，深面有颈动脉鞘。此肌受副神经和第2颈神经前支和第3颈神经前支的支配。一侧肌肉收缩可使头向同侧倾斜，面部转向对侧，两侧肌肉收缩可使头后仰。

2.舌骨上、下肌群

（1）舌骨上肌群：

舌骨上肌群位于舌骨与下颌骨之间，包括二腹肌、下颌舌骨肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌。舌骨上肌群的作用：当舌骨固定时，下颌舌骨肌、颏舌骨肌和二腹肌前腹均能拉下颌骨向下而张口。吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩上提舌骨，使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡。

1）二腹肌：

在下颌骨的下方，有前、后二腹。前腹起自下颌骨二腹肌窝，斜向后下方；后腹起自乳突内侧，斜向前下；两个肌腹以中间腱相连，中间腱借筋膜形成的滑车系于舌骨。

2）下颌舌骨肌：

位于二腹肌前腹的深部，为三角形扁肌。其起自下颌骨，止于舌骨，与对侧下颌舌骨肌会合于正中线，参与组成口腔底。

3）茎突舌骨肌：

位于二腹肌后腹的前上，并与之伴行。其起自茎突，止于舌骨。

4）颏舌骨肌：

位于下颌舌骨肌深面。其起自颏棘，止于舌骨。

（2）舌骨下肌群：

舌骨下肌群位于舌骨下方正中线的两侧，居喉、气管、甲状腺的前方，每侧有4块，分浅、深两层排列，分别是胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌。舌骨下肌群的作用是下降舌骨和喉，甲状舌骨肌在吞咽时可上提喉使之靠近舌骨。

1）胸骨舌骨肌：

为薄片带状肌，在颈部正中线的两侧。

2）肩胛舌骨肌：

在胸骨舌骨肌的外侧，为细长带状肌，分为上腹、下腹，由位于胸锁乳突肌下部深面的中间腱相连。

3）胸骨甲状肌：

在胸骨舌骨肌深面。

4）甲状舌骨肌：

在胸骨甲状肌的上方，被胸骨舌骨肌遮盖。

（3）颈深肌群分为内、外侧肌群

1）颈深内侧肌群：

包括头长肌和颈长肌，位于脊柱颈段的前方，统称椎前肌。

2）颈深外侧肌群：

包括前、中、后斜角肌，各肌均起自颈椎横突，止于肋骨。前、中斜角肌与第1肋骨之间的空隙为斜角肌间隙，其内有臂丛及锁骨下动脉通过。前斜角肌表面有膈神经通过。前斜角肌的前下方与肋骨交角处有锁骨下静脉经过。

（七）颈部淋巴结

颈部虽空间狭小，却聚集着大量的淋巴管和淋巴结。构成全身淋巴系统最复杂的部分之一。掌握淋巴结和淋巴管的分布、收集范围及其引流规律对于认识炎症蔓延、肿瘤转移有重要意义。

颈部皮肤有浅、深两层毛细淋巴管网，其间有丰富的吻合。由深层毛细淋巴管网发出淋巴管，在皮下组织内吻合成淋巴管丛，由后者发出的集合淋巴管走向淋巴结；颈部淋巴管经过数个淋巴结群后，汇聚成颈干，最后经胸导管或右淋巴导管注入颈静脉角。

因颈部淋巴结分布具有明显的规律性，可大致分为4组（图1-2-5）。第1组是在头颈部交界处呈环行排列的淋巴结，包括枕、乳突、耳下、腮腺、下颌下及颏下淋巴结。第2组是颈前淋巴结，分浅、深两组，后者又分为喉前、甲状腺、气管前、气管旁组。第3组是颈外侧淋巴结，分浅、深两组，或又分为颈内静脉链淋巴结（上群、下群）、副神经淋巴结、颈横淋巴结。第4组是咽后淋巴结，分内、外两组。

2013年来自世界不同地区的头颈部放射肿瘤学家组成的专家组，基于美国头颈协会和美国耳鼻喉和头颈外科学会提出的命名法，按照解剖边界和头颈部肿瘤转移规律，将头颈部淋巴结简化为10个淋巴结群（表1-2-1），已被普遍接受及应用。

练习题

（杨　亮　罗德红）

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