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组织细胞坏死性淋巴结炎又称Kikuchi-Fujimoto坏死性淋巴结炎，大多见于中青年女性。临床表现为发热、皮疹、粒细胞减少、红细胞沉降率增快，多见颈部淋巴结肿大，可自愈。镜下可见淋巴结内大小不等、程度不一的坏死灶，含多量核碎片。坏死灶内及周围伴形态多样的组织细胞增生，胞质内常含吞噬的核碎片、淋巴细胞及红细胞等。组织细胞可有异型，其间散在分布或灶状分布异形T免疫母细胞、浆细胞样单核细胞及转化的淋巴细胞等，但无中性粒细胞与嗜酸性粒细胞。
结核病性淋巴结炎（tuberculosis lymphadenitis）临床上以颈部淋巴结肿大最为显著。组织学上形成特征性的结核肉芽肿结节。典型的结核结节中央为干酪样坏死，坏死灶周围有数量不等的上皮样细胞，散在多核朗格罕巨细胞（图4-8-1），外层为淋巴细胞与成纤维细胞。病变痊愈后可见纤维化、钙化。抗酸染色找到阳性菌或聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）方法证实病原菌，可帮助确诊。
图4-8-1 结核病性淋巴结炎
淋巴结内见典型的结核结节，中央为干酪样坏死，坏死灶周围有数量不等的上皮样细胞，散在多核朗格罕巨细胞（HE，×100）。
猫抓病性淋巴结炎（cat-scratch disease lymphadenitis）病原体为一种多形性革兰氏阴性杆菌，大多由宠物抓、咬伤皮肤引起。临床表现为局部皮肤红丘疹或脓疱，继而结痂，1～3个月后引流区淋巴结肿大。镜下呈现一种特殊的肉芽肿性炎，肉芽肿形状呈“星芒状”“口唇样”或“裂隙状”。肉芽肿中间为急性炎，见大量中性粒细胞浸润、脓肿形成，肉芽肿周围为慢性炎，见栅栏状排列的上皮样细胞、淋巴细胞、浆细胞及个别巨细胞。
木村病（Kimura disease）是一种流行于亚洲的慢性炎症性病变，主要累及头颈部的皮下组织和淋巴结，以血管淋巴组织增生伴嗜酸性粒细胞增多为特征。其发病以年轻人为主，男性多见。皮下组织出现淋巴细胞增生，伴淋巴滤泡形成，可见浆细胞、肥大细胞和大量嗜酸性粒细胞浸润、薄壁小血管增生。受累淋巴结可见淋巴滤泡增生，大量嗜酸性粒细胞浸润，伴嗜酸性脓肿形成。副皮质区见大量血管内皮增生。
Castleman病（Castleman disease）（卡斯尔曼病）可分为透明血管型、浆细胞型及中间型3型，其中透明血管型最常见，约占90%。肿块境界清楚，单发或多发。镜下可见透明血管型者滤泡增多，其体积由小至大，分布在整个淋巴结实质，不限于皮质。其特点为管壁增厚且玻璃样变的毛细血管穿入滤泡，生发中心萎缩，滤泡外套层小淋巴细胞常呈同心圆排列，呈洋葱皮样（图4-8-2）。滤泡间为小淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞、嗜酸性粒细胞等。浆细胞型的特点是滤泡间有大量成片的浆细胞浸润，夹杂有少数免疫母细胞、小淋巴细胞、组织细胞。滤泡大而增生。毛细血管网不明显。
图4-8-2 Castleman病
正常淋巴滤泡生发中心萎缩，见玻璃样变的毛细血管穿入滤泡，滤泡外套层小淋巴细胞呈洋葱皮样排列（HE，×100）。
Rosai-Dorfman病（Rosai-Dorfman disease）（罗萨伊-多尔夫曼病）又称窦组织细胞增生伴淋巴结肿大。本病年轻人多见，主要特点为颈部淋巴结肿大。淋巴结被膜增厚、淋巴窦扩张，大量浆细胞浸润。淋巴窦可以扩张到非常显著的程度，导致滤泡萎缩，淋巴结结构几乎消失。窦内见体积增大的组织细胞，胞质丰富，核位于中心呈空泡状，核仁显著，胞质中可见被吞噬的淋巴细胞和其他细胞成分，核排列在周围呈花环状。
结节病（sarcoidosis）是一种原因不明的多系统肉芽肿性疾病，可累及全身各器官。形态学特征为非干酪性肉芽肿，由上皮样细胞、朗格罕多核巨细胞、淋巴细胞、浆细胞和成纤维细胞组成，常缺乏坏死（图4-8-3）。淋巴结结构常被大量肉芽肿破坏，有时在巨细胞胞质中可见星芒状小体。
图4-8-3 结节病
大量非干酪性肉芽肿，由上皮样细胞、朗格罕多核巨细胞、淋巴细胞、浆细胞和成纤维细胞组成，常缺乏坏死（HE，×100）。
原发于淋巴结，病变通常从1个或1组淋巴结开始，逐渐由近及远地向其周围的淋巴结扩散。如果发生在颈部淋巴结，可形成包绕颈部的巨大肿块。组织学特征是在多种炎症细胞混合的背景中见特征性的肿瘤细胞，即Reed-Sternberg细胞（R-S细胞）。炎症细胞包括淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞等反应性细胞成分。肿瘤细胞包括R-S细胞及其变异型细胞。典型的R-S细胞是一种直径为15～45μm的双核或分叶瘤巨细胞，瘤细胞胞质丰富，略嗜酸或嗜碱性，核圆形或椭圆形，双核或多核；染色质沿核膜聚集成块，核膜厚，核内具有一大而醒目、直径与红细胞大小相当的嗜酸性核仁（图4-8-4）。HL分为经典型和非经典两大类。非经典型即结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）；经典型又包括结节硬化型（NSCHL）、混合细胞型（MCCHL）、淋巴细胞丰富型（LRCHL）、淋巴细胞减少型（LDCHL）4个亚型。经典型中肿瘤细胞不表达LCA、CD20，可弱表达PAX-5，表达CD30和CD15，EBER可阳性。
图4-8-4 经典型霍奇金淋巴瘤
在炎症细胞背景中见特征性的R-S细胞，胞质丰富，核圆形或椭圆形，核膜厚，核内有一大而醒目的嗜酸性核仁（HE，×200）。
（1）前体淋巴细胞肿瘤：
即急性淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，是不成熟的前体淋巴细胞（又称淋巴母细胞）来源的一类高度侵袭性肿瘤，其中包括B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL）和T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL）。淋巴结的正常结构完全被破坏，被肿瘤性淋巴母细胞所取代。肿瘤细胞浸润被膜和结外软组织。瘤细胞的体积比小淋巴细胞稍大，胞质稀少，核染色质细腻或呈现点彩状，不见核仁或核仁不清楚，核分裂象多见。瘤细胞中见吞噬细胞碎片的巨噬细胞，出现“星空现象”。B淋巴母细胞和T淋巴母细胞在形态学上不易区分，需借助免疫表型来分辨，分别表达B细胞或T细胞标记物，此外肿瘤细胞还表达TdT、CD1α、CD99等。
（2）成熟B细胞淋巴瘤：
种类很多，常见的有以下几种。
1）慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）：
是成熟B细胞来源的惰性肿瘤。淋巴结结构被破坏，瘤细胞形态单一，主要为小淋巴细胞（图4-8-5），其中散在少数中等或较大的细胞，有时这些细胞呈灶性聚集，形成增殖中心，在低倍镜下呈淡染区。肿瘤细胞可浸润骨髓、脾脏及肝脏。免疫组化染色显示肿瘤细胞表达CD5及CD23。
图4-8-5 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤
淋巴结结构被破坏，可见明显的淡染区。瘤细胞主要为小淋巴细胞，形态较一致（HE，×50）。
2）套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma）：
多发生于中老年人，男性多见。表现为全身淋巴结肿大及肝脾大，常累及骨髓和外周血。结外最常见的累及部位是胃肠道与Waldeyer咽淋巴环（Waldeyer ring）。典型的套细胞淋巴瘤表现为形态单一的淋巴样细胞增生，呈模糊的结节状、弥漫性、套区增宽或罕见的滤泡等生长方式。肿瘤由小到中等大小的淋巴细胞组成，核形轻微或略不规则，核染色质稀疏，核仁不明显。肿瘤常无中心母细胞、免疫母细胞或副免疫母细胞样细胞，可散在单个分布的胞质粉染的组织细胞，常见玻璃样变的小血管（图4-8-6）。肿瘤细胞可表达CD5，特征性表达cyclinD1。
3）滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma）：
常见于中老年人。镜下见肿瘤性滤泡紧密排列，界限不清，由滤泡中心细胞和中心母细胞两种细胞构成，缺乏套区、极性及吞噬现象。肿瘤性滤泡中中心母细胞数量多少不等，依据中心母细胞的多少，将滤泡性淋巴瘤分成3级：1级，0～5个中心母细胞/HPF；2级，6～15个中心母细胞/HPF；3级，＞15个中心母细胞/HPF，其中3a级可见中心细胞，3b级中心母细胞呈实性片状。肿瘤细胞滤泡可表达CD10、Bcl-6及Bcl-2，而约50%的3级滤泡性淋巴瘤Bcl-2可阴性。遗传学结果显示，85%的肿瘤伴 Bcl-2 基因易位。
图4-8-6 套细胞淋巴瘤
肿瘤细胞形态单一，小到中等大小，其间散在单个分布的胞质粉染的组织细胞，常见玻璃样变的小血管（HE，×200）。
4）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（nodal marginal zone B cell lymphoma）：
是原发于淋巴结的B细胞淋巴瘤，形态类似黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。淋巴结滤泡旁边缘区B细胞增生，围绕残存的生发中心，并向生发中心植入。肿瘤细胞呈单核样B细胞，其间散在中心母细胞和免疫母细胞样细胞（图4-8-7）。一些病例中肿瘤细胞可伴浆细胞分化，也可见散在的大B细胞数量增加，肿瘤向大B细胞淋巴瘤转化。
图4-8-7 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤
肿瘤细胞中等大小，呈单核样B细胞，其间散在中心母细胞和免疫母细胞样细胞（HE，×400）。
5）弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma）：
可发生于结内或结外，临床呈较高侵袭性。淋巴结结构大部或全部被破坏。肿瘤呈弥漫性生长，细胞体积较大，可呈中心母细胞、免疫母细胞样，核分裂象多见（图4-8-8）。依据肿瘤细胞形态特征可分为中心母细胞型、免疫母细胞型、间变型及其他少见亚型。此外，依据肿瘤细胞的免疫表型或基因表达谱，又可将肿瘤按照细胞起源分为生发中心B细胞来源及非生发中心B细胞来源/活化B细胞来源。肿瘤细胞弥漫表达B细胞标记物，Ki-67高增殖活性。
6）其他类型：
包括高级别B细胞淋巴瘤，非特殊型（HGBL，NOS）、高级别B细胞淋巴瘤伴有 C-MYC 、 Bcl-2 和/或 Bcl-6 基因重排，这一组类型的B细胞淋巴瘤，主要依据 C-MYC 、 Bcl-2 及 Bcl-6 基因检测结果进行分类。
图4-8-8 弥漫性大B细胞淋巴瘤
肿瘤弥漫性生长，瘤细胞体积较大，主要呈中心母细胞样，核分裂象多见（HE，×200）。
（3）成熟T/NK细胞淋巴瘤：
与B细胞淋巴瘤一样，成熟T/NK细胞淋巴瘤类型多，本书主要介绍几种头颈部常见的类型。
1）外周T细胞淋巴瘤，非特殊型（peripheral T-cell lymphoma，unspecified）：
肿瘤呈弥漫性浸润，淋巴结结构被破坏。肿瘤细胞种类多样，多数病例为中至大细胞，核多形、不规则，染色质多或呈泡状，核仁明显，核分裂象多。部分瘤细胞胞质透明，少数病例可见R-S样细胞。常伴炎性多形背景，可见小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和灶性上皮样组织细胞。小血管增生，内皮细胞肥大。肿瘤细胞表达T细胞相关抗原，但常伴CD5、CD7抗原丢失，表达CD4，不表达CD8。
图4-8-9 血管免疫母细胞性淋巴瘤
小至中等大小的肿瘤细胞浸润滤泡间区，胞质淡染或透明，其间散在大细胞，间质中见高度增生的小血管呈分支状（HE，×200）。
2）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma）：
是一种T细胞淋巴瘤，患者常表现为全身淋巴结肿大、肝大、脾大及皮疹。淋巴结结构被部分破坏，常可见残存的淋巴滤泡。肿瘤细胞弥漫浸润滤泡间区，细胞小至中等大小，胞质淡染或透明。其间可见大的表达B细胞表型的母细胞，也可见R-S细胞。肿瘤细胞间见多量炎症细胞，包括反应性小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞及明显增生的滤泡树突细胞。间质中见高度增生的小血管呈分支状（图4-8-9）。肿瘤细胞表达T细胞抗原，散在的大细胞表达B细胞标记物，且EBER阳性。CD21染色可显示毛细血管后静脉周围的滤泡树突细胞增生。
3）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（extranodal NK/T-cell lymphoma，nasal type）：
主要发生在结外，好发于鼻腔、鼻咽部、腭部等。各部位的肿瘤形态基本相似。发生于黏膜者，常伴溃疡形成。瘤细胞弥漫性浸润，常表现为噬血管性，多伴有血管破坏和坏死。肿瘤细胞大小不等，可以为小、中、大细胞，形态多样，胞核不规则或变长，染色质呈颗粒状，核仁不明显或有小核仁。核分裂象易见。可见大量的反应性炎症细胞，如浆细胞、淋巴细胞、组织细胞及嗜酸性粒细胞。多数病例为NK细胞的表型，即EBER和CD56阳性，少数病例具有细胞毒性T细胞表型，即EBER阳性，而CD56阴性。
4）间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）：
分为ALK（+）和ALK（-）两种，前者主要发生于20～30岁的年轻人，男性多见；后者主要发生在老年人。淋巴结结构被破坏，肿瘤细胞常为窦内生长，细胞体积大，核不规则，核偏向一侧呈肾形。所有肿瘤细胞都表达CD30和EMA。
包括朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）和朗格汉斯细胞组织细胞肉瘤（Langerhans cell sarcoma，LCS）。肿瘤可呈单发性、单系统多部位或多系统播散性，最常累及骨及周围软组织、肝、脾、皮肤及骨髓等。LCH的瘤细胞呈卵圆形或类圆形，可有轻度异型，核型不规则，可见核沟，核膜薄，染色质细腻，无明显核仁。间质中可见数量不等的嗜酸性粒细胞浸润（图4-8-10）。LCS的细胞具有明显异型性，核分裂象多见，一般＞50个/10HPF，而肿瘤中浸润的嗜酸性粒细胞数量明显减少。免疫组化显示肿瘤细胞CD1α及S-100阳性。
图4-8-10 朗格汉斯细胞组织细胞增生症
瘤细胞呈卵圆形，核型不规则，可见核沟，核膜薄。间质中可见数量不等的嗜酸性粒细胞浸润（HE，×400）。
颈部淋巴结是最常见的发生部位。肿瘤细胞呈梭形，束状，有时可呈漩涡状排列。胞质较丰富，轻度嗜酸性，胞界清楚，细胞核长，核膜薄，染色质呈泡状或细颗粒状，可见小核仁。肿瘤细胞间常可见小淋巴细胞浸润。肿瘤细胞可表达一种或多种滤泡树突细胞标记物，包括CD21、CD23及CD35。