第一节
甲状腺病变

一、非肿瘤性病变

（一）结节性甲状腺肿

结节性甲状腺肿（nodular goiter）是常见的甲状腺疾病，表现为局部滤泡上皮增生、复旧或萎缩不一致。甲状腺体积增大，呈大小不一的多结节状、不对称性增生，结节多无完整包膜，有些可有厚的纤维包膜。切面常可伴出血、囊变、纤维化及钙化等。镜下甲状腺滤泡大小不一，可形成巨滤泡，也可滤泡上皮增生成团聚集形成小滤泡，或增生呈乳头状结构突向囊性滤泡腔内。滤泡腔内含不等量胶质。常可见滤泡上皮细胞胞质嗜酸性变。间质纤维组织增生，包绕多个大小不一的甲状腺滤泡呈结节状，有时纤维组织可伴玻璃样变及钙化（图4-1-1）。

（二）弥漫性毒性甲状腺肿

弥漫性毒性甲状腺肿（diffuse toxic goiter）又称Graves病（格雷夫斯病），是一种自身免疫性疾病。甲状腺呈弥漫性对称性增大，为正常大小的2～4倍。包膜光滑，切面红褐色、质实，无结节。镜下滤泡上皮细胞呈高柱状，核位于基底部，可形成无分支的乳头突入滤泡腔，滤泡腔内的胶质明显减少，胶质周围可见较多吸收空泡。间质血管充血伴淋巴组织增生，可见多量淋巴细胞浸润伴淋巴滤泡形成。

（三）甲状腺炎

1.亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）

又称肉芽肿性甲状腺炎，可能与病毒感染有关。病变可局限于甲状腺的一部分，或累及一侧甲状腺，也可累及双侧甲状腺。甲状腺呈不均匀增大，质实，切面灰白或淡黄色。镜下可见病变灶性分布，范围大小不一，部分滤泡破坏，胶质外溢，多核巨细胞吞噬胶质形成肉芽肿性结构，无干酪样坏死。间质伴多量淋巴细胞、浆细胞浸润。随着病变发展，滤泡上皮细胞再生、间质纤维化、瘢痕形成。

2.淋巴细胞性甲状腺炎（lymphocytic thyroiditis）

甲状腺弥漫性肿大，略呈结节状，切面灰白灰黄色、实性。镜下可见甲状腺间质中见淋巴细胞灶性浸润，常形成淋巴滤泡。滤泡上皮细胞常无明显变化。

3.桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）

是一种自身免疫性甲状腺炎。双侧甲状腺呈弥漫性增大，质硬韧，表面光滑或呈结节状。切面呈灰白或灰黄色，分叶明显。镜下可见间质内大量淋巴细胞浸润，形成许多有生发中心的淋巴滤泡。滤泡上皮细胞出现程度不等的萎缩，并伴胞质嗜酸性变，细胞核增大并深染，有异型，但无核分裂（图4-1-2）。

4.纤维性甲状腺炎（fibrous thyroiditis）

又称Riedel甲状腺肿或慢性木样甲状腺炎，罕见。病变甲状腺大小正常或稍大，不对称，呈结节状，与周围组织明显粘连，切面灰白，质硬似木样。镜下可见甲状腺组织呈广泛纤维化，伴淋巴细胞浸润。残留的甲状腺滤泡萎缩变性，小叶结构消失。增生的纤维组织破坏甲状腺实质且浸润包膜，侵犯邻近组织，造成甲状腺与周围组织紧密粘连。

二、肿瘤性病变

（一）甲状腺腺瘤

甲状腺腺瘤（thyroid adenoma）是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见的良性肿瘤，多为单发，直径1～3cm，呈圆形或类圆形。切面多为实性，呈暗红色或棕黄色，可伴有出血、囊变、纤维化及钙化。肿瘤常有完整包膜。镜下可见肿瘤包膜薄或中等厚度，无血管及包膜侵犯。肿瘤细胞排列成多种不同的结构，可见正常滤泡样（图4-1-3）、巨滤泡样、微滤泡样、实性或梁状结构。多数腺瘤可同时有几种组织学形态。

（二）甲状腺癌

甲状腺癌是甲状腺常见的恶性肿瘤。

1.乳头状癌（papillary carcinoma）

是甲状腺癌中最常见的类型。肿瘤无包膜，质地较硬。切面灰白，常伴出血、坏死、纤维化和钙化。镜下可见异型滤泡上皮形成乳头、滤泡性结构，乳头中心可见纤维血管间质，常伴砂粒体样钙化。肿瘤性上皮细胞呈磨玻璃样核，核型不规则，可见核沟及核内包涵体（图4-1-4）。肿瘤细胞CK19、galectin-3、MC蛋白阳性，有助于鉴别乳头状癌与滤泡上皮乳头状增生。

2.滤泡癌（follicular carcinoma）

恶性程度较乳头状癌高，血行转移较常见。肿瘤多呈结节状，部分肿瘤有完整包膜。镜下显示肿瘤侵犯血管和/或包膜，部分肿瘤包膜不完整，并明显侵犯周围甲状腺组织及甲状腺包膜外组织，与周围组织粘连。肿瘤可伴有出血、坏死、囊变、纤维化及钙化。镜下可见不同分化程度的滤泡，从分化极好似正常甲状腺的滤泡结构到明显恶性的癌。癌细胞常排列呈滤泡、实性、巢状结构。肿瘤浸润包膜（图4-1-5），可见脉管侵犯。

3.低分化癌（poorly differentiated carcinoma）

是一类形态学和生物学行为介于分化型（乳头状癌和滤泡癌）与未分化型（间变性癌）之间的恶性上皮性肿瘤。多数肿瘤直径超过3cm，呈灰白色、实性，常伴坏死。组织学形态各不相同，有岛状、梁状和实体性等结构，可夹杂乳头和/或小滤泡。

4.未分化癌（undifferentiated carcinoma）

又称肉瘤样癌、间变性癌，恶性度高，早期即可发生浸润和转移，预后差。肿瘤形态不规则，无包膜，切面呈灰白鱼肉样，常有出血及坏死。多数病变取代甲状腺实质的大部分，并侵袭周围软组织和邻近结构。镜下可见癌细胞形态多样，由梭形细胞、多形巨细胞和上皮样细胞混合组成，细胞异型明显，核分裂象多见，并常伴广泛坏死。肿瘤中往往能找到分化较好的甲状腺乳头状癌或滤泡癌成分。

5.甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma）

又称C细胞癌，是滤泡旁细胞来源的恶性肿瘤，属于神经内分泌肿瘤。肿瘤单发或多发，直径不等，切面呈灰白或黄褐色，质实而软。镜下可见瘤细胞形态多样，呈圆形、梭形或多角形，核圆形或卵圆形，核分裂罕见。肿瘤细胞常排列呈实性巢状、滤泡性等结构，间质中可见粉染不定型淀粉样物质沉积（图4-1-6）。肿瘤表达神经内分泌标记物Syn和ChrA，同时表达降钙素calcitonin。