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正常人尿中无红细胞或偶见红细胞。若尿液外观颜色正常，仅在镜检时发现红细胞计数超过每高倍镜视野下3个，称为镜下血尿（microscopic hematuria）。一般认为，镜下血尿不伴有泌尿系统局部和全身症状时称为无症状性血尿（asymptomatic hematuria）。无症状性血尿在成人中较常见，大部分患者是因体检或其他原因做检查时，无意发现的。对于年轻患者来说，无症状性血尿一般不会导致严重的后果。但对于40岁以上的人群，即使是一过性血尿也可能提示隐匿的恶性肿瘤，如膀胱癌或肾癌。对于病因明确的血尿，应针对其病因进行治疗。很大一部分无症状性血尿患者即使经过全面检查仍无法确定病因，对于这些患者，应长期随访，根据是否出现蛋白尿、肾功能损害和影像学改变来决定进一步的诊疗方案，必要时行肾活检以明确诊断。
门诊病历摘要
患者，女性，45岁，参加单位组织的体检，尿常规提示隐血（+），尿沉渣镜检提示红细胞5个/HP，尿蛋白（-）。无肉眼血尿，无其他不适。既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎及其他病史。无烟酒嗜好。否认家族及遗传病病史。体格检查：血压105/65mmHg，心肺及腹部无明显异常体征，全身无水肿。血常规及肝肾功能正常。
该患者初步诊断考虑什么？
该患者尿沉渣镜检发现红细胞>3个/HP，可诊断为血尿。因其体检发现，无伴随症状，亦无肉眼血尿、高血压、水肿和肾功能损害等，故初步诊断为无症状性血尿，又因其不伴蛋白尿，故称为孤立性血尿。
知识点
血尿的定义及分类
血尿可分为肉眼血尿和镜下血尿。
出现肉眼血尿时，尿液呈红色或棕色，甚至混有血块。每升尿液中出现1ml血液即可导致肉眼血尿。因此，尿液颜色的改变程度不能反映出血的严重程度。此外，绯红色或棕色的尿液也可见于非泌尿系统出血的其他疾病，如血红蛋白尿、肌红蛋白尿、卟啉尿，及服用利福平、甜菜根等使尿液变色的药物或食物。
镜下血尿的定义是尿沉渣镜检中每高倍镜视野下出现3个及以上的红细胞。试纸法检测的是亚铁血红素，尿液中存在肌红蛋白或血红蛋白都可导致其阳性，而这些蛋白质可能并非来自尿液中的红细胞。因此，如果试纸法阳性，应使用尿沉渣镜检来证实红细胞的存在。如果试纸法阴性，一般可排除血尿，除非患者服用了大量的维生素C（可使试纸法假阴性）。
如何鉴别血尿的来源？
确定血尿后，需进一步鉴别血尿的来源，区分肾小球源性血尿或非肾小球源性血尿。
知识点
如何鉴别肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿
1.红细胞管型 出现红细胞管型是诊断肾小球肾炎的依据，但无红细胞管型不能排除肾小球疾病。AIN患者亦可出现红细胞管型，但概率较低。红细胞管型易出现在涂片的周边区域，因此在低倍镜检时应检查整个视野。此外，离心时间过长也可破坏红细胞管型。
2.红细胞形态 肾小球源性血尿红细胞形态一般是异常的，可出现红细胞破碎或红细胞膜的节段性丢失，导致尿红细胞形态多变且平均体积缩小。棘形红细胞具有重要的诊断学价值，对肾小球疾病的预测效力最强。棘形红细胞是指在相差显微镜下观察到的环形红细胞，表面具有囊泡样突起。棘形红细胞超过5%对诊断肾小球疾病的敏感性和特异性分别达到52%和98%。
3.蛋白尿 血尿本身一般不会使尿蛋白排泄率明显增加。在单纯非肾小球源性血尿时，尿蛋白试纸法测定一般不超过（+）。
4.尿色 肾小球源性肉眼血尿尿色一般为棕色或咖啡色，而非肾小球源性肉眼血尿尿色一般为红色或粉红色。因为前者停留在肾单位内时间较长，且受酸性尿液影响，形成了甲氧血红蛋白。
5.血块 尿液中出现血块通常提示非肾小球源性血尿。
无症状性血尿的病因有哪些？
无症状性血尿按病因可分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。具体病因见表3-5-1。
知识点
表3-5-1 无症状性血尿的病因
门诊见此类患者，病史采集及体格检查应注意哪些方面？
1.病史采集
（1）尿液检查前是否进行过剧烈运动，近期是否受过外伤，女患者是否处在经期，检查前是否进行过性交；以排除一过性血尿的可能。
（2）是否存在尿频、尿急、尿痛，如有，提示泌尿系感染。
（3）是否有排尿费力、尿不尽感或漏尿，如有，提示前列腺增生、前列腺肿瘤、膀胱肿瘤。
（4）是否出现过单侧腰痛，疼痛是否会放射至腹股沟区，提示肾及输尿管结石、肾盂肿瘤。
（5）近期是否出现过上呼吸道感染，如有，提示IgA肾病的可能。
（6）是否存在肾脏病家族史，有无Alport综合征、多囊肾病、镰形细胞贫血等。
（7）是否服用了华法林或患有出血性疾病。
（8）是否在服用可能引起肾炎的药物，如非甾体抗炎药。
（9）是否有结核病史。
2.体格检查
（1）皮肤黏膜是否有出血点。
（2）听力情况。
（3）腹部体格检查：肾动脉杂音、肾区叩痛、输尿管点压痛、膀胱及肾脏触诊。
（4）下肢水肿。
评估需要哪些进一步检查？
1.尿液检查
（1）尿常规：一周后重复进行，判定是否为持续性血尿。
（2）如尿中白细胞增加或见细菌，可考虑行尿培养检查。
（3）如尿蛋白试纸法阳性，应行24h尿蛋白定量或计算尿蛋白/肌酐比值。
（4）尿沉渣镜检：进一步观察红细胞形态及有无红细胞管型。
2.血生化检查
血尿素氮、肌酐、白蛋白等，eGFR。
3.影像学检查
根据以上评估结果决定是否进行泌尿系超声、造影或CT检查。
4.尿脱落细胞学检查
根据年龄及泌尿系恶性肿瘤风险评估决定是否行此检查。
5.膀胱镜检查
根据年龄及泌尿系恶性肿瘤风险评估决定是否行此检查。
评估无症状性血尿患者泌尿系恶性肿瘤风险的因素有哪些？
1.年龄>35岁。
2.吸烟。
3.存在颜料的职业暴露，如印刷工人、化工厂工人、画家等。
4.肉眼血尿史。
5.慢性膀胱炎史或膀胱激惹症状。
6.盆腔放疗史。
7.CTX用药史。
8.镇痛药物滥用史。
入院检查
该患者进一步行尿沉渣镜检提示异形红细胞占80%，24h尿蛋白定量85mg，血尿素氮及肌酐均正常，余检查均正常，血压110/70mmHg。
请问该患者有无必要行肾活检？
该患者目前无须肾活检。对于无蛋白尿、血压正常、肾功能正常、无系统性疾病证据的无症状性肾小球源性血尿患者，通常不推荐进行肾活检。
知识点
无症状性血尿患者肾活检指征
在明确为肾小球源性血尿后，如出现肾功能恶化的高危因素或证据，则需进行肾活检。
1.合并出现蛋白尿。
2.高血压或血压自基线水平出现明显升高。
3.血肌酐升高。
【无症状性血尿临床诊疗流程】（图3-5-1）
图3-5-1 无症状性血尿临床诊疗流程
蛋白尿（proteinuria）的定义是24h尿蛋白排泄量>150mg。无症状性蛋白尿（asymptomatic proteinuria）是指在无症状的人群中检测到的蛋白尿，可能是原发或继发性肾脏病的最初表现，也可能是暂时性的或非进展性的尿检异常。无症状性蛋白尿多在体检时发现，健康人群普查时，蛋白尿的检出率为0.4%～4.9%。无症状性蛋白尿患者的预后差异大，一般功能性、一过性的大多预后良好，进展至肾功能不全的少见；持续型、进展性蛋白尿可发展至终末期肾病。因此，应对无症状性蛋白尿患者仔细检查蛋白尿原因，进行长期跟踪随访，掌握肾活检时机，制订合理有效的治疗方案，评估预后。
门诊病历摘要
患者，男性，38岁，1周前体检时发现尿蛋白（+），余正常，血清肌酐67μmol/L。患者无高血压及水肿。否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎及结核病史，无手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认疫水及毒物、放射性物质接触史，无烟酒嗜好。否认家族及遗传病病史。体格检查：血压125/72mmHg，颜面及下肢无水肿，心肺及腹部无明显异常。
对于蛋白尿患者，病史采集及体格检查时应注意哪些问题？
病史采集方面，应重点询问患者有无高血压、糖尿病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、过敏性紫癜等蛋白尿常见疾病的既往史或症状，有无既往肾脏病病史。体格检查方面，需重点检查患者血压、体重、腰围、体重指数、眼睑或下肢水肿、皮疹、关节肿胀、皮肤紫癜、舌体肥大、肢端感觉障碍、骨骼压痛、淋巴结肿大等情况。
评估需完善哪些检查？
①24h尿蛋白定量；②尿沉渣镜检；③肾脏及血管超声；④血、便常规；⑤血液生化，包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂、糖化血红蛋白等；⑥免疫学指标，包括乙肝三系、丙肝抗体、甲状腺功能免疫功能全套、ANA、dsDNA抗体、Sm抗体、ANCA、GBM抗体、免疫球蛋白及补体等；⑦肿瘤筛查，包括肿瘤标志物全套、血及尿轻链等；⑧血清蛋白电泳及尿蛋白电泳；⑨其他特殊检查，如心电图、心脏超声等。
住院检查
尿常规+尿沉渣镜检：蛋白（+），白细胞、红细胞均阴性，未见管型；24h尿蛋白定量625mg；血常规及便常规正常；血浆白蛋白40g/L，血清肌酐64μmol/L，空腹血糖、血脂正常；自身免疫性疾病全套及ANCA、抗GBM抗体阴性，补体正常，乙肝表面抗原、丙肝、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阴性；甲状腺功能免疫功能全套正常；肿瘤标志物全套、血及尿轻链正常；血清蛋白电泳未见异常；尿蛋白电泳以白蛋白为主，提示肾小球性蛋白尿；肾脏及心脏超声未见异常；心电图正常。
根据以上检查结果，患者目前诊断是什么？
孤立性蛋白尿。
知识点
孤立性蛋白尿的定义和分类
孤立性蛋白尿是指不伴有血尿或GFR下降的无症状性蛋白尿。孤立性蛋白尿可进一步分为良性型（包括功能性、特发性一过性、特发性间断性和直立性）和持续型（包括不同种类的肾脏疾病）。
1.功能性蛋白尿 这是在发热、剧烈运动、寒冷、精神压力和妊娠时常发生的蛋白尿类型，在一些急性疾病如充血性心力衰竭时也可出现蛋白尿而无肾实质病变，故认为是功能性的。蛋白尿是由肾血流动力学改变造成的。一般在症状控制数日后蛋白尿就消失，与进展性肾病无关。运动后蛋白尿是肾小球通透性增加和肾小管重吸收降低所致。
2.特发性一过性蛋白尿 此型蛋白尿多见于儿童、青春期和年轻成人，是最常见的良性孤立性蛋白尿。患者无症状，蛋白尿往往在常规筛查、体检时发现。尿沉渣检查无明显异常，复查时蛋白尿消失，可能是生理性的肾血流动力学改变所致。对于此型患者需重复进行尿蛋白检测，以确定是特发性一过性、特发性间断性还是持续型的蛋白尿。
3.特发性间断性蛋白尿 此种类型的蛋白尿约50%与体位有关。大部分患者年龄小于30岁，肾功能正常、血压正常。肾活检发现，约40%为正常或轻微病变；60%存在不同程度的肾小球病变；可见这一类型包括了一组不同类型的患者。
4.体位性（直立性）蛋白尿 指在直立位或腰部前凸时出现的蛋白尿，卧位后即消失。通常见于儿童和青春期，其发生率报道不一，多数认为青少年发生率为2%～10%。诊断本型蛋白尿应具备下列条件：①无肾脏病病史及临床表现；②无其他与肾脏病有关的全身性疾病；③无高血压；④无尿沉渣异常；⑤肾功能正常；⑥血生化及血清学检查正常；⑦尿路X线检查正常；⑧24h尿蛋白定量一般小于1g，偶可达2～3g，但卧位12h尿蛋白总量应小于75mg。体位性蛋白尿的发生机制尚不完全明确，有学者认为部分患者的蛋白尿与左肾静脉受压有关，也可能是由于血流动力学和神经内分泌激素调节改变，导致滤过分数增加、肾小球毛细血管通透性增加而产生蛋白尿。10～20年的随访资料发现，67.4%～83%的患者蛋白尿消失，肾功能、血压均正常，无进展性肾病的迹象。但部分在肾活检中存在肾实质病变的患者，随访中发现有病情进展者。故对体位性蛋白尿患者，在原因尚未完全确定之前，需长期随访。
5.持续型孤立性蛋白尿 此型蛋白尿最具临床意义。蛋白尿在平卧位或直立位、晨尿或随机尿都能测得。多见于青年男性。持续型蛋白尿几乎可以肯定是肾实质疾病。肾活检显示各种不同的结果，在约40%正常或轻微的肾脏病理改变患者中，很少发展为进展性肾病。而高达60%的持续型蛋白尿患者肾活检显示明显的肾小球系膜细胞/系膜基质增生、节段性肾小球硬化和肾间质纤维化等病变，大部分患者将进展至严重的肾脏病。故必须对此型患者加强观察、严密随访。
是否需要对此患者进行肾活检？
患者目前病情稳定，属于孤立性蛋白尿，尿蛋白定量较少，无高血压、水肿及肾功能损害，无SLE或淀粉样变性等能解释蛋白尿且能通过肾脏病理明确诊断的全身性疾病的线索，因此暂不需要进行肾活检。
知识点
孤立性蛋白尿肾活检的指征
1.尿蛋白定量持续≥1g/d。
2.尿蛋白逐渐增多。
3.出现肾小球源性血尿。
4.出现高血压。
5.出现肾功能恶化。
6.为了诊断其他方法无法明确的全身性疾病。
孤立性蛋白尿如何治疗？
蛋白尿本身可通过多种机制产生肾毒性，因此蛋白尿既是肾脏病的临床表现，又是其进展的病因，必须积极控制。治疗的目的是最大限度地减少尿蛋白，目标值是低于500mg/d。具体治疗措施：
1.非药物治疗
（1）限制盐摄入量和液体入量。
（2）控制体重及饮酒。
（3）戒烟。
（4）避免使用肾毒性药物。
2.药物治疗
（1）ACEI/ARB：
降尿蛋白的首选药物是ACEI，ACEI不能耐受时选择ARB。
（2）其他药物：
螺内酯及他汀类药物有减少尿蛋白和改善预后的作用，在有相应适应证时可联合使用。
【无症状性蛋白尿临床诊疗流程】（图3-5-2）
图3-5-2 无症状性蛋白尿临床诊疗流程
（张 春）
［1］葛均波,徐永健,王辰.内科学.9版.北京:人民卫生出版社,2018.
［2］中华医学会肾脏病学分会.临床诊疗指南:肾脏病学分册.北京:人民卫生出版社,2011.
［3］ COHEN R A, BROWN R S. Microscopic hematuria. N Engl J Med, 2003, 348 (23): 2330-2338.
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［5］ FRIED L F, EMANUELE N, ZHANG J H, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med, 2013, 369 (20): 1892-1903.
［6］ WILMER W A, ROVIN B H, HEBERT C J, et al. Management of glomerular proteinuria: a commentary. J Am Soc Nephrol, 2003, 14 (2): 3217-3232.