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慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）简称“慢性肾炎”，是以血尿、蛋白尿、水肿、高血压及缓慢进展的肾功能减退为特点的一组原发性肾小球疾病。临床特点为病程长、病情迁延、病变持续缓慢进展。
病因尚不明确，绝大多数慢性肾小球肾炎由不同病因、不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来，少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎迁延所致。发病机制多与免疫介导的炎症损伤有关，高血压、高血脂、蛋白尿等非免疫因素也参与了其慢性化进程。
慢性肾小球肾炎的病理类型多种多样，常见类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、FSGS、膜性肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎。随着疾病的进展，所有类型的慢性肾小球肾炎均可能发展为不同程度的肾小球硬化、肾间质纤维化、肾脏萎缩。
慢性肾小球肾炎的病理类型与临床表现并非一一对应，即同一病理类型可以有不同的临床表现和病情严重程度，而相同的临床表现其病理类型可能并不相同。本病以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本临床表现。在疾病初期，部分患者无自觉症状，仅表现为尿检异常或倦怠、食欲缺乏、腰膝酸痛等非特异症状。水肿时有时无，轻重不一，主要表现为眼睑颜面和/或双下肢凹陷性水肿。多数患者可出现程度不同的高血压，部分患者以高血压为突出症状，表现为难治性高血压，甚至出现高血压心脏病、高血压脑病、眼底出血、视神经盘水肿等。随着病情持续进展，GFR逐渐下降，并出现肾小管浓缩稀释功能受损，表现为血清肌酐升高、夜尿增多等。
肾组织活检对慢性肾小球肾炎的病理诊断、制订个体化的治疗方案和判断预后具有不可替代的重要意义。结合病理诊断和临床表现，部分患者可能需要糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗。除此之外，饮食和生活方式的调整、控制血压和降低肾小球内压力、避免肾毒性药物的应用等综合防治措施同样重要。
慢性肾小球肾炎为持续进展性疾病，最终将发展为终末期肾病。一般患者此过程需10年以上。影响其预后因素主要包括疾病的病理类型、延缓肾功能恶化的措施和各种危险因素的防治。
门诊病历摘要
患者，女性，42岁。因“发现蛋白尿伴间断下肢水肿3个月”来门诊就诊。3个月前患者因受凉咳嗽于当地就诊，查尿常规提示尿蛋白（++），隐血（++），未予重视及处理。其间伴双下肢间断水肿，数次发现高血压，最高150/102mmHg。1个月前因“痔疮”在当地住院治疗，住院期间查尿蛋白（++），隐血（++），24h尿蛋白定量674mg，给予“硝苯地平片、呋塞米片”等治疗。自觉症状无好转，遂来就诊。门诊查尿沉渣镜检红细胞25个/HP，面包圈形65%，穿孔形15%，正形20%；尿蛋白电泳提示N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG） 29.57IU/L，尿视黄醇结合蛋白3.23mg/L，尿微量白蛋白119.15mg/L，尿IgG 20.22mg/L，均不同程度升高。遂以“慢性肾小球肾炎”收入院。病程中，无皮疹、关节疼痛、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无光过敏、口腔溃疡、雷诺现象。
既往否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核病史，否认外伤手术史，无药敏史。现居原籍，否认疫水及毒物、放射性物质接触史。月经正常，末次月经10d前，孕1产1，自然分娩。无烟酒嗜好。否认家族史及遗传病病史。
体格检查：体温36.7℃，脉搏72次/min，呼吸14次/min，血压145/94mmHg。神清，体格检查配合。眼睑及颜面部稍水肿，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
什么叫血尿？血尿和尿隐血阳性有何区别？
血尿和尿隐血阳性是两个不同的概念，两者均可使尿色发生改变，但却代表不同的意义，在临床工作中容易混淆。
知识点
尿隐血阳性与血尿的区别
尿隐血阳性代表尿中含有血红蛋白或肌红蛋白。两者均为可转运氧的含血红素的色素蛋白，当尿中加入过氧化物和氧化性显色剂时，这两种蛋白的血色素基团可催化过氧化物释放出新生态氧，氧化显色剂而显色。临床中一般用试纸法来检测。
血尿是指新鲜尿离心后沉渣镜检，每高倍镜视野下红细胞超过3个。红细胞少时，尿色可无异常，仅在镜检中发现红细胞，称为镜下血尿。而红细胞较多时，尿色可呈淡红至血色不等，称为肉眼血尿。
因此，血尿患者一定尿隐血阳性，而尿隐血阳性除见于血尿，还见于肌红蛋白尿和血红蛋白尿。
血尿应和哪些疾病鉴别？如何判断血尿的来源？
可通过血尿的性质、影像学检查及尿红细胞形态等检查鉴别。
知识点
血尿的鉴别诊断
首先应除外因摄入含有色素的食物或药物（大黄、利福平、氨基比林、甜菜根等）等导致的尿色异常。
其次，应与血红蛋白尿或肌红蛋白尿相鉴别，后两者亦可出现尿色异常且尿隐血阳性，而尿红细胞计数正常。血红蛋白尿见于溶血性贫血等，肌红蛋白尿见于肌肉组织广泛损伤、变性如急性心肌梗死、大面积烧伤、创伤等。
血尿明确后，应确定血尿是肾小球源性血尿或其他泌尿系统疾病及全身出血性疾病引起的非肾小球源性血尿。除临床表现不同外，以下要点可资鉴别。
1.肾小球源性血尿 为全程无痛性，而许多原因引起的非肾小球源性血尿可伴有疼痛，且为分段性，通过尿三杯试验明确出血部位可以鉴别。
2.肾小球源性血尿多不伴血凝块，或仅见于血尿特别突出的个别患者，而非肾小球源性血尿多伴有血凝块。
3.其他泌尿系统疾病引起的非肾小球源性血尿 影像学检查可见泌尿系统结石、结核、肿瘤、创伤、畸形、多囊肾等。
4.全身出血性疾病所致的血尿 多伴有其他部位出血，血小板或凝血功能障碍。
5.如尿沉渣镜检见红细胞管型或相差显微镜提示变形红细胞>70%基本可确定为肾小球源性血尿，尤其是棘形红细胞>5%更具特异性。此外，尿红细胞容积分布曲线也可鉴别血尿的来源。肾小球源性血尿常呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积；非肾小球源性血尿常呈对称曲线，其峰值红细胞容积大于静脉峰值红细胞容积。
蛋白尿的分类和临床意义是什么？
24h尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白定性检查为阳性，称为蛋白尿。蛋白尿分为生理性和病理性。生理性蛋白尿多为暂时性或与体位有关，通常尿蛋白定性不超过（+），24h定量不超过500mg。病理性蛋白尿见于肾脏及肾外疾病所致蛋白尿，多为持续型，定量可多可少（表3-4-1）。
知识点
表3-4-1 蛋白尿的分类及临床意义
该患者初步诊断是什么？需做哪些进一步检查？
该患者临床表现为血尿、蛋白尿、高血压和水肿，病程超过3个月，血尿和蛋白尿特点提示为肾小球疾病引起，以上符合慢性肾炎的特征，但需进一步排除继发性肾脏疾病和遗传性肾脏疾病，故初步诊断为慢性肾炎综合征。下一步需行血常规，便常规，尿常规，肝肾功能，电解质，血糖血脂，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒筛查，肿瘤标志物，自身免疫性疾病全套，ANCA及抗GBM抗体，甲状腺免疫功能全套，类风湿因子及抗链球菌溶血素O，血及尿轻链，心电图，胸部X线片，心脏彩超，泌尿系统超声，肾静脉彩超，眼及听力检查，以及肾活检，以明确病因及病理诊断。
住院诊断及治疗经过
患者入院后进行了系统检查，包括实验室检查、特殊检查、眼底听力检查，同时为了明确病理诊断，进行了肾组织活检。
实验室检查：血、便常规及凝血常规基本正常。尿常规隐血（++），蛋白（++），红细胞数21个/HP；24h尿蛋白定量571mg。肝肾功能：白蛋白40.8g/L，球蛋白24.2g/L，尿素氮4.36mmol/L，肌酐65.6μmol/L。空腹血糖4.77mmol/L，总胆固醇3.72mmol/L，甘油三酯0.97mmol/L。乙肝、丙肝、艾滋病和梅毒等传染病筛查均为阴性。肿瘤标志物全套、自身免疫性疾病全套、甲免全套正常。ANCA及抗GBM抗体阴性。类风湿因子及抗链球菌溶血素O正常。血及尿轻链正常。免疫球蛋白及补体正常。
特殊检查：心电图、胸部X线片、心脏彩超未见明显异常。泌尿系统超声提示双肾大小正常，实质回声稍增强，皮髓分界尚清。肾静脉超声未见受压征象。
眼底及听力检查正常。
肾脏病理检查结果见图3-4-1。
光镜检查：1条皮质及1条皮髓组织，最大切面可见26个肾小球，1个肾小球毛细血管袢轻度皱缩，其囊壁增厚伴分层。余肾小球细胞数80～100个/球，系膜细胞伴系膜基质轻中度增生，毛细血管袢开放好，肾小球内未见明显炎性细胞浸润。少数肾小球系膜区可见少量团块状嗜复红物沉积。小管间质轻度病变，部分小管上皮细胞浑浊肿胀、少数颗粒变性，灶状肾小管萎缩，管腔内见少量蛋白管型。肾间质区域小灶性增宽，少量纤维组织增生，伴少量单个核细胞浸润。个别入球小动脉玻璃样变。碱性刚果红染色阴性。
图3-4-1 肾脏病理检查结果
A.PAS染色（×400）；B.Masson+PASM染色（×400）；C.补体C3免疫荧光染色（×400）。
免疫荧光：冷冻切片最大切面上见7个肾小球。肾小球系膜区和少量毛细血管袢可见IgG（++）、IgM（+++）、C3（+++），呈颗粒状沉积。IgA、C1q、C4、κ及λ轻链染色阴性。肾小球外无免疫球蛋白和补体成分沉积。
根据以上检查结果，患者最终诊断是什么？
经过以上检查，患者基本可排除继发性及遗传性肾脏疾病，最终临床诊断为慢性肾小球肾炎，病理诊断为非IgA系膜增生性肾小球肾炎。
患者明确诊断为慢性肾小球肾炎，需与哪些疾病相鉴别？
临床上凡是有血尿、蛋白尿、高血压、水肿等症状均要考虑慢性肾小球肾炎的可能，但确诊本病需排除继发性及遗传性肾小球疾病、其他原发性肾小球疾病，还需要与原发性高血压肾损害及慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病相鉴别。
知识点
慢性肾小球肾炎的鉴别诊断
1.继发性肾小球疾病 如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、ANCA相关小血管炎、糖尿病肾病等，根据相应临床表现及实验室检查结果，不难鉴别。
2.Alport综合征 为最常见的遗传性肾脏病，多为X连锁显性遗传。常起病于青少年，患者可有眼（球形晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿、轻至中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常。
3.其他原发性肾小球疾病①无症状性蛋白尿和/或血尿：仅表现为轻至中度蛋白尿和/或血尿，无高血压、水肿、肾功能改变。但此类患者应持续随访，部分患者可进展至慢性肾小球肾炎。②感染后急性肾小球肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾小球肾炎需与此病鉴别，但两者潜伏期不同，且血清补体C3的动态变化可资鉴别。此外，两者转归不同，急性肾小球肾炎有自愈倾向。
4.原发性高血压肾损害（详见下文）。
5.慢性肾盂肾炎和梗阻性肾病 慢性肾盂肾炎多有反复尿路感染病史，尿沉渣中可有白细胞和白细胞管型，尿细菌培养可能阳性，典型患者影像学提示双肾大小不一，轮廓欠光滑。梗阻性肾病多有泌尿系统梗阻的病史，影像学多提示肾或输尿管结石、肾盂积水、输尿管扩张，甚至肾萎缩。
肾实质性高血压和原发性高血压肾损害如何鉴别？
肾实质性高血压和原发性高血压肾损害均有高血压、蛋白尿和水肿，均可能进展至肾功能损害，临床上常见此类患者。两者治疗原则和预后有很大不同，应仔细鉴别。临床上，一般通过病史、症状、体征、并发症和辅助检查加以鉴别（表3-4-2）。
知识点
表3-4-2 肾实质性高血压和原发性高血压肾损害的鉴别
该患者明确诊断为慢性肾小球肾炎，应如何治疗？
慢性肾小球肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解症状及防治心脑血管并发症为主要目的。
1.一般治疗
（1）注意休息，避免劳累和感染，避免肾毒性药物的应用。
（2）饮食治疗：低盐饮食（<3g/d）；适量优质蛋白饮食［0.8～1.0g/（kg·d）］；热量摄入达到126～147kJ/（kg·d）［30～35kcal/（kg·d）］。
2.积极控制血压，减少尿蛋白
贝那普利10mg，每日1次口服。
3.中成药制剂
虫草制剂（如百令胶囊等）、黄葵制剂等中成药对慢性肾小球肾炎的治疗有一定辅助作用。
慢性肾小球肾炎患者何时使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗？
由于慢性肾小球肾炎是包括多种临床表现相似的疾病在内的一组疾病，其病因、病理类型、疾病的严重程度和肾功能不尽相同，因此是否需要应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，除了关注临床表现、病理类型外，亦需从每例患者的个体情况出发，充分评估免疫抑制治疗的可能获益及潜在风险（尤其是感染），权衡利弊，综合决定。一般来说，不主张积极应用。但是如果患者肾功能正常或轻度受损，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾小球肾炎或早期膜性肾病等）而尿蛋白较多且无禁忌证可试用，但无效者应及时逐渐撤去。
随访
治疗6个月随访，血压120/70mmHg，无明显水肿，尿常规蛋白（±），隐血（±），红细胞数5个/HP，24h尿蛋白定量206mg，肝、肾功能正常。继续随访1年各项指标稳定。
【慢性肾小球肾炎的诊断治疗流程】（图3-4-2）
图3-4-2 慢性肾小球肾炎的诊断治疗流程
ACEI.血管紧张素转化酶抑制剂；ARB.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
（张 春）
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