下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis），又称急性感染后肾小球肾炎，简称“急性肾炎”。多数患者存在前驱感染，其中最典型的疾病为急性链球菌感染后肾小球肾炎。其他如金黄色葡萄球菌感染所致感染后肾小球肾炎相对少见。本节主要介绍急性链球菌感染后肾小球肾炎。
急性肾小球肾炎多见于儿童和青少年，常见的前驱链球菌感染为急性扁桃体炎、猩红热和脓疱疮。一般感染后潜伏期1～3周，起病急，多表现为急性肾炎综合征，即血尿（可为肉眼血尿）、蛋白尿（可表现为肾病综合征）、水肿、高血压，少数患者伴发一过性AKI。部分患者可无明显临床症状，也有少数患者临床表现为急进性肾小球肾炎。多数患者发病时补体C3下降，6～8周恢复正常。肾脏病理学表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。该病具有自限性，治疗以支持和对症为主。如仍存在感染灶，可予抗生素治疗。
既往认为该病预后良好。近年研究显示成年患者、有合并症的患者预后相对较差，可遗留CKD。
门诊病历摘要
患者，男性，14岁，初中学生。因“尿色加深1d伴水肿”入院。患者1d前发现尿色加深，尿中泡沫多，伴眼睑和双下肢水肿，无尿频、尿急和尿痛，无发热。追问病史，患者2周前咽痛、发热（体温38.5°C），应用阿莫西林胶囊1d后热退，抗生素疗程5d，咽痛好转。自发病以来体重增加5kg。既往体健，否认家族肾脏病病史，否认食物和药物过敏史。
突然出现尿色加深，问诊和体格检查时应注意什么？
尿色加深应明确是否为真性血尿。首先需要除外摄入特殊食物和药物所致。进食某些食物（如胡萝卜）和药物（如利福平、卡巴克洛）可有红色尿。确认血尿后还应排除其他脏器出血混入尿液（如女性患者应了解月经史），或者系统性疾病出血（如凝血功能和/或血小板功能障碍等）可能。
鉴别内科或外科血尿。应询问是否有外伤史、泌尿系统疾病病史或有创性检查，外科相关血尿可伴有泌尿系相关部位疼痛、尿路刺激征等症状，尿中可见血丝或者血块；肾小球肾炎所致的血尿多为全程血尿，可伴有长时间不易消散的泡沫。
体格检查时应重点检查患者可能存在的感染源，如扁桃体是否仍存在感染征象、水肿部位、是否存在肾区叩击痛。此外，需要注意是否有皮疹。
知识点
尿色加深需要排除食物和药物所致，确认血尿后需要鉴别内科或外科源性血尿。
入院体格检查
体温36.7°C，心率90次/min，血压145/90mmHg，体重60kg。全身皮肤未见皮疹和出血点。咽红，双侧扁桃体无肿大。两肺未闻及干、湿啰音。腹平软，未触及包块，双肾区无叩痛。双下肢踝部水肿。
该患者应行哪些实验室和/或影像学及有创检查？
血、尿常规检查可提示是否存在感染和肾炎综合征，尿红细胞位相检查可鉴别血尿来源。尿蛋白定量和肝肾功能、肾脏超声可协助肾炎或肾病的临床诊断，并决定行肾活检的必要性和可能性。免疫球蛋白和补体检查可提示肾小球肾炎的病因和类型。
该患者检查结果：血常规未见异常。尿常规：蛋白1.5g/L，红细胞70～80个/HP，白细胞5～10个/HP。尿红细胞位相：变形性为主，可见面包圈样和棘形红细胞。24h尿蛋白定量2.5g。血清白蛋白35g/L，血清肌酐140µmol/L，血甘油三酯和总胆固醇正常。超声检查双肾形态大小和结构正常。
根据患者的临床表现和初步实验室检查，该患者最可能的诊断是什么？需要哪些进一步的检查？
患者急性起病，临床上表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，符合急性肾炎综合征。因患者上呼吸道感染2周后发生急性肾炎综合征，最可能是急性感染后肾小球肾炎。需要检查抗链球菌溶血素O、咽拭子、血清补体水平并观察变化趋势，以明确是否罹患急性链球菌感染后肾小球肾炎。患者为青少年，血肌酐轻度升高，合并了AKI。需检测ANCA和抗肾小球基底膜抗体（antiglomerular basement membrane antibody，抗GBM抗体）以除外急进性肾小球肾炎，必要时可行肾活检以明确病理诊断并指导进一步治疗。
知识点
1.链球菌感染可引起典型的急性感染后肾小球肾炎。
2.急性链球菌感染后肾小球肾炎主要表现为急性肾炎综合征。
3.急性链球菌感染后肾小球肾炎血清补体C3可一过性下降。
患者血清抗链球菌溶血素O：1 250IU/ml；咽拭子培养为溶血性链球菌；补体C3 0.29g/L，C4 0.24g/L；血免疫球蛋白IgG 16.4g/L，IgA 3.71g/L，IgM 0.96g/L；自身抗体：抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）（-），抗双链DNA（double-stranded DNA，dsDNA）抗体（-），抗可提取性核抗原（extractable nuclear antigen，ENA）抗体（-），ANCA（-），抗GBM抗体（-）。
根据上述结果，患者初步诊断为急性链球菌感染后肾小球肾炎。
急性感染后肾小球肾炎的发病机制有哪些？
阐明急性感染后肾小球肾炎的发病机制有助于理解疾病的发生发展过程，有助于决定治疗策略并判断疾病预后。
存在易感因素（如补体基因）的个体罹患感染时，致病微生物诱发机体免疫反应，沉积在肾脏的免疫复合物激活补体造成免疫炎症反应而致病。引起急性链球菌感染后肾小球肾炎的病原菌主要是A组乙型溶血性链球菌中的“致肾炎菌株（nephritogenic strains）”。可能的致病机制：①细菌抗原直接沉积在肾小球（植入抗原）；②循环免疫复合物沉积于肾小球；③肾小球固有成分发生改变，成为自身新抗原；④通过抗原模拟，诱发自身免疫反应。
既往认为针对A组链球菌M蛋白的抗体可能与肾小球的自身抗原存在交叉反应，近年研究又认为致肾炎菌株的纤溶酶受体（nephritis-associated plasmin receptor，NAPlr）及链球菌致热外毒素B（streptococcal exotoxin B，SPE-B）是主要的致病抗原。
该患者发病时循环补体C3下降，而C4正常，说明该病主要激活补体旁路途径导致补体消耗。典型的急性链球菌感染后肾小球肾炎血清C3在6～8周恢复正常。
急性链球菌感染后肾小球肾炎是否需要肾活检？典型的肾脏病理学特点是什么？
肾脏病理诊断对于该病确诊是非常重要的。但是对于儿童患者，特别是典型的急性链球菌感染后肾小球肾炎者，可先支持对症治疗。患者临床症状逐步好转，血清补体C3在6～8周内恢复正常，血尿和蛋白尿消失，或仅遗留镜下血尿者可不行肾活检。下列患者应及时肾活检以明确诊断：成人患者或诊断存疑；儿童患者合并AKI；补体C3下降6～8周不恢复；血尿蛋白尿逾期不减少，甚至出现肉眼血尿等。
该患者入院时表现为急性肾炎综合征合并AKI，入院第3日经对症处理并控制血压后行肾活检。
肾脏病理结果：免疫荧光表现为IgG和补体C3呈“满天星”样沿肾小球毛细血管袢和系膜区沉积。光学显微镜检查见肾小球饱满，弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞增生，管腔内可见中性粒细胞和单核细胞浸润。电子显微镜检查可见“驼峰状”电子致密物在肾小球上皮下沉积（图3-2-1）。符合急性链球菌感染后肾小球肾炎的病理特点。最终病理诊断为急性毛细血管内增生性肾小球肾炎。
图3-2-1 病理检查
A.免疫荧光示C3呈“满天星”样沿肾小球毛细血管袢和系膜区沉积（×400）；B.光镜显示毛细血管内增生性肾小球肾炎（HE染色，×400）；C.电镜显示上皮下“驼峰状”电子致密物（×400）。
知识点
急性链球菌感染后肾小球肾炎典型的肾脏病理表现：
1.光镜表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
2.免疫荧光为IgG和C3呈“满天星”样沿肾小球毛细血管袢和系膜区沉积。
3.电镜可见上皮下“驼峰状”电子致密物。
急性感染后肾小球肾炎的鉴别诊断有哪些？
需要鉴别的疾病包括继发性肾小球疾病，如过敏性紫癜性肾炎，乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）相关性肾炎和狼疮性肾炎等，以及其他原发性肾小球疾病，如IgA肾病和急进性肾小球肾炎等。
1.过敏性紫癜性肾炎
儿童好发，通常合并过敏性紫癜的其他临床表现（包括皮肤型、胃肠型及关节型紫癜）或有紫癜病史，一般无补体水平降低。肾活检可见肾小球系膜区IgA沉积，病理表现与IgA肾病相似。
2.HBV相关性肾炎
该病患者可以出现肾炎综合征、肾病综合征等表现。临床上可有HBV感染的血清学证据和/或HBV-DNA复制证据，肾脏病理学可有HBV相关抗原在肾脏沉积的证据。
3.狼疮性肾炎
好发于中青年女性，多系统受累，实验室检查可见ANA、抗dsDNA抗体和抗Sm抗体阳性。补体C3和补体C4均可降低，随病情活动性变化而波动。肾活检免疫病理检查可呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，即“满堂亮”的表现。
4.IgA
肾病 中国人最常见的肾小球疾病之一，常表现为急性或慢性肾炎综合征。潜伏期相对较短，可在黏膜感染后数小时至数日内出现血尿、蛋白尿，约1/3的患者血IgA水平升高。肾活检以肾小球系膜细胞增生为主，免疫荧光表现主要为IgA和补体在系膜区沉积。
5.急进性肾小球肾炎
可存在前驱感染，起病急，短期内尿量减少，肾功能进行性减退，多数患者血清ANCA和/或抗GBM抗体阳性。肾活检可见50%以上的肾小球有大新月体形成。
根据目前的诊断，治疗原则是什么？
急性链球菌感染后肾小球肾炎的治疗包括一般/支持治疗、对症治疗和抗感染治疗。
1.一般治疗
（1）卧床休息：
水肿消失、一般情况好转后，逐步增加活动。
（2）饮食治疗：
低盐饮食（<3g/d）；优质蛋白饮食0.8～1.0g/（kg·d）；热量摄入达到30～35kcal/（kg·d）。
2.对症治疗
（1）利尿消肿：
可应用噻嗪类或袢利尿剂，逐步增加剂量。严重水钠潴留者或发生心力衰竭和脑水肿者可静脉滴注袢利尿剂。
（2）控制血压：
急性链球菌感染后肾小球肾炎患者出现高血压的主要机制为水钠潴留，因此首选利尿剂控制血压。如降压不能达标，也可选用钙通道阻滞剂，但应注意部分钙通道阻滞剂本身有水钠潴留的副作用。急性期过后遗留蛋白尿患者，可选用ACEI/ARB类药物。
3.抗感染治疗
急性链球菌感染后肾小球肾炎发作时，多数患者感染灶已愈。肾小球肾炎的发生与感染后诱发的免疫复合物沉积和补体活化所致炎症反应相关。此时通常不需要使用抗生素药物治疗，除非患者感染灶持续存在。抗感染治疗还可以防止链球菌感染传播他人。一般多选用青霉素类药物。
4.糖皮质激素和免疫抑制剂
目前没有证据提示糖皮质激素和免疫抑制治疗可以改善急性链球菌感染后肾小球肾炎短期及长期的预后，因此不主张临床应用。但有研究显示其他病原体，例如葡萄球菌感染导致的感染后肾小球肾炎，应用糖皮质激素和免疫抑制治疗可能对预后有改善作用，该结论有待进一步研究证实。
知识点
1.急性链球菌感染后肾小球肾炎的治疗以支持和对症为主。
2.水肿和高血压主要为水钠潴留所致，治疗以利尿为主。
该患者入院应用呋塞米利尿后症状逐渐好转，尿量逐渐增加，达2 000ml/d。入院后2周体重下降3kg。尿镜检红细胞5～10个/HP，24h尿蛋白定量0.5g。血清白蛋白40g/L，血清肌酐86µmol/L，补体C3 0.49g/L，停服降压药物，病情稳定出院。
出院后6周（起病后8周）随访，未诉不适。监测血压110/60mmHg。尿镜检红细胞0～3个/HP，尿蛋白阴性。血清白蛋白48g/L，血清肌酐66µmol/L，补体C3 0.89g/L。
急性链球菌感染后肾小球肾炎患者预后如何？
该患者为少年男性，临床表现为急性肾炎综合征，伴高血压和一过性AKI，以及一过性低补体血症，肾脏病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。符合急性链球菌感染后肾小球肾炎的自然病程。经支持对症治疗后疾病完全缓解，肾功能恢复，预后良好。
急性感染后肾小球肾炎的预后相对良好，文献报道92%儿童和60%成人患者可临床完全康复。
1.短期预后
死亡率约1%，主要发生于存在基础疾病的老年患者，死亡原因多为并发心力衰竭、脑病和感染。有报道持续少尿、严重高血压、大量蛋白尿，以及病理有新月体病变者，肾功能恢复缓慢。
2.长期预后
既往报道认为长期预后良好，但近期文献报道5年后仍存在蛋白尿的患者中高达8%的患者可遗留CKD。
（赵明辉）
［1］ HUNT E A K, SOMERS M J G. Infection-related glomerulonephritis. Pediatr Clin North Am, 2019, 66 (1): 59.
［2］ KANJANABUCH T, KITTIKOWIT W, EIAM-ONG S. An update on acute postinfectious glomerulonephritis worldwide. Nat Rev Nephrol, 2009, 5 (5): 259-269.
［3］ NACHMAN P H, JENNETTE J C, FALK R J. Primary glomerular disease//Brenner B M, Rector Jr F C. The kidney. 9th ed. Philadelphia: Saunders W B, 2012: 1136.
［4］ NADASDY T, HEBERT L A. Infection-related glomerulonephritis: understanding mechanisms. Semin Nephrol,2011, 31 (4): 369.
［5］ ODA T, YOSHIZAWA N, YAMAKAMI K, et al. The role of nephritis-associated plasmin receptor (NAPlr) in glomerulonephritis associated with streptococcal infection. J Biomed Biotechnol, 2012, 2012: 417675.
［6］ PAIS P J, KUMP T, GREENBAUM L A. Delay in diagnosis in poststreptococcal glomerulonephritis. J Pediatr,2008, 153 (4): 560.
［7］ RODRIGUEZ-ITURE B, MUSSER J M. The current state of poststreptococcal glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol,2008, 19 (10): 1855.
急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN），简称“急进性肾炎”，该病肾脏病理上表现为新月体性肾炎。随着抗GBM抗体和ANCA的发现，证实本病是一组病因不同但具有相似临床和病理特征的重症肾小球疾病。根据免疫病理学特点，急进性肾小球肾炎又分为三型：Ⅰ型为抗GBM抗体型，Ⅱ型为免疫复合物型，Ⅲ型为寡免疫沉积型。其中Ⅲ型主要为ANCA相关小血管炎所致。
急进性肾小球肾炎在肾小球疾病肾活检病例中占2%～5%。可累及不同的年龄组，其中Ⅰ型和Ⅱ型主要以中青年为主，Ⅲ型以中老年为主。临床特征是在血尿、蛋白尿、水肿和高血压等急性肾炎综合征基础上，肾功能迅速减退，早期出现少尿或无尿。如不及时治疗可进展至终末期肾病。
急进性肾小球肾炎的主要治疗是及时的免疫抑制疗法。包括血浆置换、甲泼尼龙冲击和免疫抑制剂。在预后方面，Ⅰ型最差，Ⅲ型相对较好，Ⅱ型居中。
门诊病历摘要
患者，男性，32岁。因“发热、咳嗽2周，下肢水肿1周，尿量减少3d”来院门诊。患者2周前发热、乏力，体温38.0 o C，伴咳嗽，咳少量白痰，无畏寒、寒战，无呼吸困难，无咯血。当地考虑肺部感染，予以头孢呋辛治疗3d后发热缓解。1周前发现下肢轻度水肿，查尿常规：尿蛋白（++），尿红细胞（++），24h尿蛋白定量1.2g；血肌酐78µmol/L，建议住院肾活检，患者未同意。3d前自觉尿量减少，约600ml/d，门诊化验发现血肌酐升至179µmol/L，第1小时末红细胞沉降率（简称“血沉”） 45mm，C反应蛋白0.11g/L，血红蛋白90g/L，超声双肾大小正常。诊断为AKI，急诊入院。
自患病以来，体重增加2kg，饮食、睡眠尚可。既往否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认结核、肝炎等传染病病史，无外伤及手术史。否认食物及药物过敏史。久居北京，否认疫水及有毒、放射性物质接触史。无烟酒嗜好。父母体健，否认肾脏病家族史。
接诊肾功能不全的患者，如何判断是否为AKI？
鉴别AKI和CKD。对于血肌酐升高的患者鉴别是否为AKI至关重要，AKI患者可能因为得到早期诊断和及时治疗，部分乃至完全恢复肾功能。临床上可根据病史长短及是否存在贫血、钙磷代谢紊乱和肾脏体积等综合考虑进行鉴别。
AKI指肾脏结构或功能异常时间不超过3个月。诊断标准：48h内血肌酐增高≥26.5µmol/L（0.3mg/dl），或7d之内血肌酐增高≥基础值的1.5倍；或持续6h尿量<0.5ml/（kg·h）。
AKI损伤部位的鉴别。AKI分为肾前性、肾实质性和肾后性。肾前性主要为肾脏灌注不足所致，肾后性主要由尿路梗阻所致，肾实质性包括肾小球疾病、肾小管间质病和肾血管性疾病所致。
该患者病程短，3d内血肌酐显著升高，加之超声显示双肾大小正常，符合AKI。
该患者没有肾前性和肾后性的因素。因表现为血尿和蛋白尿，支持肾小球肾炎；短期内血肌酐上升和尿量减少，需考虑急性肾小球肾炎乃至急进性肾小球肾炎。
知识点
1.鉴别AKI和CKD至关重要，AKI经过治疗有可能完全或部分恢复肾功能。
2.鉴别AKI的部位可以指导治疗方案，肾实质性者往往需要尽快行肾活检明确诊断。
疑诊急进性肾小球肾炎应尽快完成哪些检查以明确诊断？
疑诊急进性肾小球肾炎应急诊入院。尽快检测血清抗GBM抗体和ANCA，并争取尽快完成肾活检以明确病理诊断，指导及时和适宜的治疗。
入院检查
患者入院第2日急诊检测抗GBM抗体>200RU/ml，ANCA阴性，血肌酐300µmol/L。入院第3日行急诊肾活检。确诊为新月体性肾炎Ⅰ型。
肾活检结果如下（图3-3-1）：
免疫荧光：5个肾小球。IgG和C3沿肾小球毛细血管壁呈线状沉积。
光镜检查：22个肾小球，2个球性硬化。15个肾小球可见大细胞性新月体形成，部分肾小球肾小囊（鲍曼囊）破裂。肾间质可见弥漫性水肿，伴单个核细胞及多形核细胞浸润，肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性；肾小动脉未见明显病变。
电镜检查：2个肾小球，均有新月体形成。肾小球未见电子致密物沉积，可见基底膜断裂。
图3-3-1 病理检查
A.免疫荧光示IgG呈线样沿肾小球毛细血管袢沉积（×400）；B.光镜显示细胞性新月体形成（PASM染色，×400）。
急进性肾小球肾炎不同病理类型的临床和病例特点有哪些？
1.病理类型的特点
急进性肾小球肾炎肾脏病理表现为新月体性肾炎。我国的诊断标准为50%以上的肾小球具有大新月体（占据肾小囊切面50%以上面积）形成。依据新月体病变的新旧状况，又分为细胞性新月体、细胞纤维性新月体和纤维性新月体。
免疫荧光检查有助于急进性肾小球肾炎分型：Ⅰ型为抗GBM抗体型，IgG和C3沿肾小球毛细血管壁呈线状沉积；Ⅱ型为免疫复合物型，免疫球蛋白及C3于肾小球系膜区及毛细血管壁沉积；Ⅲ型为寡免疫沉积型，免疫球蛋白和补体无或微弱沉积。
三种类型在光镜及电镜检查上各有特点。Ⅰ型光镜下新月体种类较均一，可见毛细血管袢节段性纤维素样坏死；电镜下无电子致密物沉积，常见基底膜断裂。Ⅱ型光镜下可见肾小球毛细血管内细胞增加；电镜下肾小球内皮下及系膜区电子致密物沉积。Ⅲ型光镜下新月体种类常多样化，细胞性、细胞纤维性及纤维性新月体混合存在，肾小球毛细血管袢和肾小动脉可见纤维素样坏死，电镜下无电子致密物沉积。
2.临床表现的特点
Ⅰ型有两个发病高峰，中青年以男性为主；中老年则女性略多，且可见ANCA和抗GBM抗体双阳性。Ⅱ型多为中青年，Ⅲ型多为中老年。肾病综合征主要见于Ⅱ型，随肾功能恶化常出现贫血。疾病缓解后，Ⅰ型很少复发，Ⅲ型则易复发。
下列实验室检查有助于急进性肾小球肾炎各型鉴别：①血清抗GBM抗体，Ⅰ型患者均为阳性；②血清ANCA，约80%的Ⅲ型急进性肾小球肾炎患者阳性，提示小血管炎致病；③血清补体C3下降，主要见于少数Ⅱ型急进性肾小球肾炎患者。
急进性肾小球肾炎应与哪些疾病鉴别？
急进性肾小球肾炎确诊后，还应根据是否合并系统性疾病如SLE、过敏性紫癜等，来区分原发性抑或继发性新月体肾炎。
狼疮性肾炎多累及育龄女性，临床上多系统受累，血清中存在多种自身抗体，肾脏病理肾小球往往可见多种免疫球蛋白和补体成分沉积。而过敏性紫癜患者可有过敏史，临床上有皮肤紫癜，部分患者发病时外周血可见嗜酸性粒细胞计数升高，肾活检肾小球见IgA沉积为主。
本例患者为中青年男性，起病急，肾功能恶化快，临床上符合急进性肾小球肾炎，肾脏病理符合新月体肾炎。结合患者血清抗GBM抗体高效价阳性，肾脏病理表现为IgG沿肾小球毛细血管壁呈线状沉积，可确诊急进性肾小球肾炎Ⅰ型。
知识点
1.急进性肾小球肾炎病理上表现为新月体性肾炎。
2.急进性肾小球肾炎一旦疑诊应尽快检测血清ANCA和抗GBM抗体。
3.急进性肾小球肾炎如有可能需尽快完成肾活检以指导治疗。
急进性肾小球肾炎的发病机制有哪些？
急进性肾小球肾炎属于多种病因导致的GBM断裂，从而形成新月体。基底膜断裂使单核巨噬细胞和纤维蛋白进入肾小囊囊腔，刺激囊壁上皮细胞增生，形成新月体。
肾小球新月体形成既有免疫机制也有炎症机制参与。在易感基因背景的基础上，Ⅰ型和Ⅲ型可在肾脏发生自身免疫反应，Ⅱ型则是循环免疫复合物沉积于肾脏，可激活补体引起炎症反应，也可趋化炎症细胞和炎症因子在肾小球发挥致炎症作用。
急进性肾小球肾炎的治疗原则和具体措施有哪些？
急进性肾小球肾炎是重症肾小球疾病，需要强化免疫抑制治疗，包括血浆置换、甲泼尼龙静脉冲击、糖皮质激素联合免疫抑制剂等综合疗法。有透析指征者需要肾脏替代治疗。因为急进性肾小球肾炎病因不同，治疗策略也不尽相同。其中ANCA相关小血管炎导致的Ⅲ型和狼疮肾炎导致的Ⅱ型需要分为诱导缓解治疗和维持缓解治疗两个阶段。
1.抗GBM抗体型（Ⅰ型）
治疗首选强化血浆置换，同时联合糖皮质激素和CTX。血浆置换可快速清除抗GBM抗体，每次置换量50ml/kg（2～4L/次），每日或隔日一次，直至抗体转阴，一般需要连续置换10～14次；一般采用5%的白蛋白作为置换液，对于有肺出血或者近期拟接受肾活检或手术的患者，可应用新鲜冰冻血浆作为置换液。
泼尼松1mg/（kg·d），4周后逐渐减量，至6个月左右停药。初始治疗时，根据病情可以给予甲泼尼龙7～15mg/（kg·d）（最大量不超过1g/d）静脉滴注冲击治疗，连续3d，但需权衡治疗效果与大剂量激素所带来的感染等副作用。CTX口服，2mg/（kg·d），持续应用2～3个月，累积剂量6～8g。对于老年和肾功能不全患者，酌情调整用量。
2.免疫复合物型（Ⅱ型）
常用甲泼尼龙静脉冲击联合免疫抑制剂治疗。甲泼尼龙静脉滴注1～3个疗程。口服泼尼松1mg/（kg·d）联合CTX方案同上。
知识点
1.急进性肾小球肾炎根据免疫病理类型的不同治疗方案有所不同。
2.急进性肾小球肾炎需要强化免疫抑制治疗。
3.抗GBM抗体型治疗首选血浆置换。
治疗经过
本例患者肾活检确诊后，血肌酐达到500µmol/L，尿量400～600ml/d，可见肉眼血尿。连续接受血浆置换14次，每次置换剂量2 000～3 000ml，置换期间连续检测抗GBM抗体，效价逐步下降。同时给予甲泼尼龙500mg静脉冲击，连续3次为一个疗程，共2个疗程。随后给予泼尼松50mg/d联合口服CTX 100mg/d。入院第3周血清抗GBM抗体转阴，停止血浆置换，血肌酐200µmol/L，尿量1 000ml/d，肉眼血尿消失，仍有镜下血尿和蛋白尿0.5g/d。
住院期间未发生咯血。病情稳定出院随访。
急进性肾小球肾炎的预后如何？
急进性肾小球肾炎的预后与分型密切相关。Ⅰ型预后差，Ⅲ型相对好，Ⅱ型居中。
随着对导致各型急进性肾小球肾炎病因及其发病机制的研究和治疗手段的不断进步，急进性肾小球肾炎的短期预后较以往已有明显改善。
急进性肾小球肾炎Ⅰ型患者预后不良的因素：①新月体比例超过85%；②就诊时出现少尿；③治疗前血肌酐>600µmol/L。目前Ⅰ型患者的1年存活率已达70%～80%，肾脏1年存活率达25%。该型急进性肾小球肾炎一般不会复发。
约80%的急进性肾小球肾炎Ⅲ型患者为ANCA相关小血管炎所致，患者对及时的免疫抑制治疗反应相对较好，其预后与全身多器官受累程度相关。即使出现严重肾损害的Ⅲ型患者，其1年缓解率也可达57%，就诊时已进入透析治疗的患者也有44%能够脱离透析。
急进性肾小球肾炎Ⅱ型的预后与病因相关，源于狼疮性肾炎者的预后好于ANCA相关小血管炎，但是源于IgA肾病或过敏性紫癜者其预后相对较差。尚需要大宗队列研究证实。
ANCA相关小血管炎和狼疮性肾炎患者诱导缓解后还需要维持治疗，详见相关章节。
随访
该患者出院后在门诊随访。出院2个月时，泼尼松减至10mg/d，CTX累计8g停用；多次定期查血清抗GBM抗体阴性，血肌酐170µmol/L，尿红细胞3～5个/HP，蛋白尿0.35g/d。出院6个月时，停用糖皮质激素；血清抗GBM抗体仍为阴性，血肌酐150µmol/L，仍有轻度镜下血尿，蛋白尿转阴，间断可检测到微量白蛋白尿。进入CKD随访门诊。
（赵明辉）
［1］陈惠萍,曾彩虹,胡伟新,等. 10594例肾活检病理资料分析.肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9 (6): 501.
［2］ CHEN M, JAYNE D R, ZHAO M H. Complement in ANCA-associated vasculitis: mechanisms and implications for management. Nat Rev Nephrol, 2017, 13 (6): 359.
［3］ CUI Z, TURNER N, ZHAO M H. Antiglomerular basement membrane disease: treatment and outcome//TURNER N, LAMEIRE N, GOLDSMITH D J, et al. Oxford textbook of clinical nephrology. 4th ed. Oxford: Oxford University Press, 2016: 606.
［4］ CUI Z, ZHAO M H. Advances in human anti-glomerular basement membrane disease. Nat Rev Nephrol, 2011, 7: 697.
［5］ NACHMAN P H, JENNETTE J C, FALK R J. Primary glomerular disease//BRENNER B M, RECTOR Jr F C. The kidney. 9th ed. Philadelphia: Saunders W B, 2012: 1153.
［6］ LV J, YANG Y, ZHANG H, et al. Prediction of outcomes in crescentic IgA nephropathy in a multicenter Cohort study. J Am Soc Nephrol, 2013, 24 (12): 2118.
［7］ LYONS P A, RAYNER T F, TRIVEDI S, et al. Genetically distinct subsets within ANCA-associated vasculitis. N Engl J Med, 2012, 367 (3): 214.
［8］ XIE L J, CUI Z, CHEN F J, et al. The susceptible HLA class Ⅱ alleles and their presenting epitope(s) in Goodpasture’s disease. Immunology, 2017, 151 (4): 395.
［9］ YU F, HAAS M, GLASSOCK R, et al. Redef i ning lupus nephritis: clinical implications of pathophysiologic subtypes. Nat Rev Nephrol, 2017, 13 (8): 483.
慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis，CGN）简称“慢性肾炎”，是以血尿、蛋白尿、水肿、高血压及缓慢进展的肾功能减退为特点的一组原发性肾小球疾病。临床特点为病程长、病情迁延、病变持续缓慢进展。
病因尚不明确，绝大多数慢性肾小球肾炎由不同病因、不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来，少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎迁延所致。发病机制多与免疫介导的炎症损伤有关，高血压、高血脂、蛋白尿等非免疫因素也参与了其慢性化进程。
慢性肾小球肾炎的病理类型多种多样，常见类型有系膜增生性肾小球肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）、FSGS、膜性肾病、系膜毛细血管性肾小球肾炎。随着疾病的进展，所有类型的慢性肾小球肾炎均可能发展为不同程度的肾小球硬化、肾间质纤维化、肾脏萎缩。
慢性肾小球肾炎的病理类型与临床表现并非一一对应，即同一病理类型可以有不同的临床表现和病情严重程度，而相同的临床表现其病理类型可能并不相同。本病以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本临床表现。在疾病初期，部分患者无自觉症状，仅表现为尿检异常或倦怠、食欲缺乏、腰膝酸痛等非特异症状。水肿时有时无，轻重不一，主要表现为眼睑颜面和/或双下肢凹陷性水肿。多数患者可出现程度不同的高血压，部分患者以高血压为突出症状，表现为难治性高血压，甚至出现高血压心脏病、高血压脑病、眼底出血、视神经盘水肿等。随着病情持续进展，GFR逐渐下降，并出现肾小管浓缩稀释功能受损，表现为血清肌酐升高、夜尿增多等。
肾组织活检对慢性肾小球肾炎的病理诊断、制订个体化的治疗方案和判断预后具有不可替代的重要意义。结合病理诊断和临床表现，部分患者可能需要糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗。除此之外，饮食和生活方式的调整、控制血压和降低肾小球内压力、避免肾毒性药物的应用等综合防治措施同样重要。
慢性肾小球肾炎为持续进展性疾病，最终将发展为终末期肾病。一般患者此过程需10年以上。影响其预后因素主要包括疾病的病理类型、延缓肾功能恶化的措施和各种危险因素的防治。
门诊病历摘要
患者，女性，42岁。因“发现蛋白尿伴间断下肢水肿3个月”来门诊就诊。3个月前患者因受凉咳嗽于当地就诊，查尿常规提示尿蛋白（++），隐血（++），未予重视及处理。其间伴双下肢间断水肿，数次发现高血压，最高150/102mmHg。1个月前因“痔疮”在当地住院治疗，住院期间查尿蛋白（++），隐血（++），24h尿蛋白定量674mg，给予“硝苯地平片、呋塞米片”等治疗。自觉症状无好转，遂来就诊。门诊查尿沉渣镜检红细胞25个/HP，面包圈形65%，穿孔形15%，正形20%；尿蛋白电泳提示N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG） 29.57IU/L，尿视黄醇结合蛋白3.23mg/L，尿微量白蛋白119.15mg/L，尿IgG 20.22mg/L，均不同程度升高。遂以“慢性肾小球肾炎”收入院。病程中，无皮疹、关节疼痛、腹痛，无尿频、尿急、尿痛，无光过敏、口腔溃疡、雷诺现象。
既往否认冠心病、糖尿病、肝炎、结核病史，否认外伤手术史，无药敏史。现居原籍，否认疫水及毒物、放射性物质接触史。月经正常，末次月经10d前，孕1产1，自然分娩。无烟酒嗜好。否认家族史及遗传病病史。
体格检查：体温36.7℃，脉搏72次/min，呼吸14次/min，血压145/94mmHg。神清，体格检查配合。眼睑及颜面部稍水肿，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双肾区无叩痛，双下肢轻度水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
什么叫血尿？血尿和尿隐血阳性有何区别？
血尿和尿隐血阳性是两个不同的概念，两者均可使尿色发生改变，但却代表不同的意义，在临床工作中容易混淆。
知识点
尿隐血阳性与血尿的区别
尿隐血阳性代表尿中含有血红蛋白或肌红蛋白。两者均为可转运氧的含血红素的色素蛋白，当尿中加入过氧化物和氧化性显色剂时，这两种蛋白的血色素基团可催化过氧化物释放出新生态氧，氧化显色剂而显色。临床中一般用试纸法来检测。
血尿是指新鲜尿离心后沉渣镜检，每高倍镜视野下红细胞超过3个。红细胞少时，尿色可无异常，仅在镜检中发现红细胞，称为镜下血尿。而红细胞较多时，尿色可呈淡红至血色不等，称为肉眼血尿。
因此，血尿患者一定尿隐血阳性，而尿隐血阳性除见于血尿，还见于肌红蛋白尿和血红蛋白尿。
血尿应和哪些疾病鉴别？如何判断血尿的来源？
可通过血尿的性质、影像学检查及尿红细胞形态等检查鉴别。
知识点
血尿的鉴别诊断
首先应除外因摄入含有色素的食物或药物（大黄、利福平、氨基比林、甜菜根等）等导致的尿色异常。
其次，应与血红蛋白尿或肌红蛋白尿相鉴别，后两者亦可出现尿色异常且尿隐血阳性，而尿红细胞计数正常。血红蛋白尿见于溶血性贫血等，肌红蛋白尿见于肌肉组织广泛损伤、变性如急性心肌梗死、大面积烧伤、创伤等。
血尿明确后，应确定血尿是肾小球源性血尿或其他泌尿系统疾病及全身出血性疾病引起的非肾小球源性血尿。除临床表现不同外，以下要点可资鉴别。
1.肾小球源性血尿 为全程无痛性，而许多原因引起的非肾小球源性血尿可伴有疼痛，且为分段性，通过尿三杯试验明确出血部位可以鉴别。
2.肾小球源性血尿多不伴血凝块，或仅见于血尿特别突出的个别患者，而非肾小球源性血尿多伴有血凝块。
3.其他泌尿系统疾病引起的非肾小球源性血尿 影像学检查可见泌尿系统结石、结核、肿瘤、创伤、畸形、多囊肾等。
4.全身出血性疾病所致的血尿 多伴有其他部位出血，血小板或凝血功能障碍。
5.如尿沉渣镜检见红细胞管型或相差显微镜提示变形红细胞>70%基本可确定为肾小球源性血尿，尤其是棘形红细胞>5%更具特异性。此外，尿红细胞容积分布曲线也可鉴别血尿的来源。肾小球源性血尿常呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉峰值红细胞容积；非肾小球源性血尿常呈对称曲线，其峰值红细胞容积大于静脉峰值红细胞容积。
蛋白尿的分类和临床意义是什么？
24h尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白定性检查为阳性，称为蛋白尿。蛋白尿分为生理性和病理性。生理性蛋白尿多为暂时性或与体位有关，通常尿蛋白定性不超过（+），24h定量不超过500mg。病理性蛋白尿见于肾脏及肾外疾病所致蛋白尿，多为持续型，定量可多可少（表3-4-1）。
知识点
表3-4-1 蛋白尿的分类及临床意义
该患者初步诊断是什么？需做哪些进一步检查？
该患者临床表现为血尿、蛋白尿、高血压和水肿，病程超过3个月，血尿和蛋白尿特点提示为肾小球疾病引起，以上符合慢性肾炎的特征，但需进一步排除继发性肾脏疾病和遗传性肾脏疾病，故初步诊断为慢性肾炎综合征。下一步需行血常规，便常规，尿常规，肝肾功能，电解质，血糖血脂，乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒筛查，肿瘤标志物，自身免疫性疾病全套，ANCA及抗GBM抗体，甲状腺免疫功能全套，类风湿因子及抗链球菌溶血素O，血及尿轻链，心电图，胸部X线片，心脏彩超，泌尿系统超声，肾静脉彩超，眼及听力检查，以及肾活检，以明确病因及病理诊断。
住院诊断及治疗经过
患者入院后进行了系统检查，包括实验室检查、特殊检查、眼底听力检查，同时为了明确病理诊断，进行了肾组织活检。
实验室检查：血、便常规及凝血常规基本正常。尿常规隐血（++），蛋白（++），红细胞数21个/HP；24h尿蛋白定量571mg。肝肾功能：白蛋白40.8g/L，球蛋白24.2g/L，尿素氮4.36mmol/L，肌酐65.6μmol/L。空腹血糖4.77mmol/L，总胆固醇3.72mmol/L，甘油三酯0.97mmol/L。乙肝、丙肝、艾滋病和梅毒等传染病筛查均为阴性。肿瘤标志物全套、自身免疫性疾病全套、甲免全套正常。ANCA及抗GBM抗体阴性。类风湿因子及抗链球菌溶血素O正常。血及尿轻链正常。免疫球蛋白及补体正常。
特殊检查：心电图、胸部X线片、心脏彩超未见明显异常。泌尿系统超声提示双肾大小正常，实质回声稍增强，皮髓分界尚清。肾静脉超声未见受压征象。
眼底及听力检查正常。
肾脏病理检查结果见图3-4-1。
光镜检查：1条皮质及1条皮髓组织，最大切面可见26个肾小球，1个肾小球毛细血管袢轻度皱缩，其囊壁增厚伴分层。余肾小球细胞数80～100个/球，系膜细胞伴系膜基质轻中度增生，毛细血管袢开放好，肾小球内未见明显炎性细胞浸润。少数肾小球系膜区可见少量团块状嗜复红物沉积。小管间质轻度病变，部分小管上皮细胞浑浊肿胀、少数颗粒变性，灶状肾小管萎缩，管腔内见少量蛋白管型。肾间质区域小灶性增宽，少量纤维组织增生，伴少量单个核细胞浸润。个别入球小动脉玻璃样变。碱性刚果红染色阴性。
图3-4-1 肾脏病理检查结果
A.PAS染色（×400）；B.Masson+PASM染色（×400）；C.补体C3免疫荧光染色（×400）。
免疫荧光：冷冻切片最大切面上见7个肾小球。肾小球系膜区和少量毛细血管袢可见IgG（++）、IgM（+++）、C3（+++），呈颗粒状沉积。IgA、C1q、C4、κ及λ轻链染色阴性。肾小球外无免疫球蛋白和补体成分沉积。
根据以上检查结果，患者最终诊断是什么？
经过以上检查，患者基本可排除继发性及遗传性肾脏疾病，最终临床诊断为慢性肾小球肾炎，病理诊断为非IgA系膜增生性肾小球肾炎。
患者明确诊断为慢性肾小球肾炎，需与哪些疾病相鉴别？
临床上凡是有血尿、蛋白尿、高血压、水肿等症状均要考虑慢性肾小球肾炎的可能，但确诊本病需排除继发性及遗传性肾小球疾病、其他原发性肾小球疾病，还需要与原发性高血压肾损害及慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病相鉴别。
知识点
慢性肾小球肾炎的鉴别诊断
1.继发性肾小球疾病 如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、ANCA相关小血管炎、糖尿病肾病等，根据相应临床表现及实验室检查结果，不难鉴别。
2.Alport综合征 为最常见的遗传性肾脏病，多为X连锁显性遗传。常起病于青少年，患者可有眼（球形晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿、轻至中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常。
3.其他原发性肾小球疾病①无症状性蛋白尿和/或血尿：仅表现为轻至中度蛋白尿和/或血尿，无高血压、水肿、肾功能改变。但此类患者应持续随访，部分患者可进展至慢性肾小球肾炎。②感染后急性肾小球肾炎：有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾小球肾炎需与此病鉴别，但两者潜伏期不同，且血清补体C3的动态变化可资鉴别。此外，两者转归不同，急性肾小球肾炎有自愈倾向。
4.原发性高血压肾损害（详见下文）。
5.慢性肾盂肾炎和梗阻性肾病 慢性肾盂肾炎多有反复尿路感染病史，尿沉渣中可有白细胞和白细胞管型，尿细菌培养可能阳性，典型患者影像学提示双肾大小不一，轮廓欠光滑。梗阻性肾病多有泌尿系统梗阻的病史，影像学多提示肾或输尿管结石、肾盂积水、输尿管扩张，甚至肾萎缩。
肾实质性高血压和原发性高血压肾损害如何鉴别？
肾实质性高血压和原发性高血压肾损害均有高血压、蛋白尿和水肿，均可能进展至肾功能损害，临床上常见此类患者。两者治疗原则和预后有很大不同，应仔细鉴别。临床上，一般通过病史、症状、体征、并发症和辅助检查加以鉴别（表3-4-2）。
知识点
表3-4-2 肾实质性高血压和原发性高血压肾损害的鉴别
该患者明确诊断为慢性肾小球肾炎，应如何治疗？
慢性肾小球肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解症状及防治心脑血管并发症为主要目的。
1.一般治疗
（1）注意休息，避免劳累和感染，避免肾毒性药物的应用。
（2）饮食治疗：低盐饮食（<3g/d）；适量优质蛋白饮食［0.8～1.0g/（kg·d）］；热量摄入达到126～147kJ/（kg·d）［30～35kcal/（kg·d）］。
2.积极控制血压，减少尿蛋白
贝那普利10mg，每日1次口服。
3.中成药制剂
虫草制剂（如百令胶囊等）、黄葵制剂等中成药对慢性肾小球肾炎的治疗有一定辅助作用。
慢性肾小球肾炎患者何时使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗？
由于慢性肾小球肾炎是包括多种临床表现相似的疾病在内的一组疾病，其病因、病理类型、疾病的严重程度和肾功能不尽相同，因此是否需要应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗，除了关注临床表现、病理类型外，亦需从每例患者的个体情况出发，充分评估免疫抑制治疗的可能获益及潜在风险（尤其是感染），权衡利弊，综合决定。一般来说，不主张积极应用。但是如果患者肾功能正常或轻度受损，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾小球肾炎或早期膜性肾病等）而尿蛋白较多且无禁忌证可试用，但无效者应及时逐渐撤去。
随访
治疗6个月随访，血压120/70mmHg，无明显水肿，尿常规蛋白（±），隐血（±），红细胞数5个/HP，24h尿蛋白定量206mg，肝、肾功能正常。继续随访1年各项指标稳定。
【慢性肾小球肾炎的诊断治疗流程】（图3-4-2）
图3-4-2 慢性肾小球肾炎的诊断治疗流程
ACEI.血管紧张素转化酶抑制剂；ARB.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。
（张 春）
［1］葛均波,徐永健,王辰.内科学.9版.北京:人民卫生出版社,2018.
［2］ BAKOUSH O, GRUBB A, RIPPE B, et al. Urine excretion of protein HC in proteinuric glomerular diseases correlates to urine IgG but not to albuminuria. Kidney Int, 2001, 60 (5): 1904-1909.
［3］ FLOEGE J, BARBOUR S J, CATTRAN D C, et al. Management and treatment of glomerular diseases (part 1): conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) controversies conference. Kidney Int, 2019, 95 (2): 268-280.
［4］ FOGO A B. Approach to renal biopsy. Am J Kidney Dis, 2003, 42 (4): 826-836.
［5］ SILKENSEN J R, KASISKE B L. Laboratory assessment of kidney disease: clearance, urinalysis, and kidney biopsy//BRENNER B M. The kidney. 7th ed. Philadelphia: Saunders W B, 2004: 1107-1150.