第一节
健康管理流程

健康管理的核心思想是对影响健康的各种相关因素进行干预和控制，变疾病的被动治疗为主动的健康干预，最大限度地促进健康。慢阻肺高危人群的健康管理采取预防为主，防治结合，提供控制慢阻肺多种危险因素的综合策略与措施。

高危人群健康管理方案包括：建档，慢阻肺筛查，制订健康管理计划（如戒烟、定期做肺功能检查），避免危险因素暴露，告知到医院就诊时机，了解临床表现等。

一、健康监测与信息收集

在基层医疗机构对慢阻肺高危人群进行健康干预，是阻止或延缓慢阻肺发生的关口前移的治疗手段。通过在社区监测并收集个体的健康相关因素，以发现慢阻肺危险因素，确定高危人群。针对高危因素进行筛查、健康指导与干预，是健康管理的第一步。

二、健康评估

（一）生活方式评估

主要从慢阻肺危险因素展开（包括吸烟状况、营养与运动状况、慢性呼吸道症状、职业性粉尘和化学物质接触状况等），对危险因素进行评估，发现主要问题，开展相应生活方式等的健康指导。

（二）慢阻肺的筛查评估

高危人群应常规开展慢阻肺筛查，主要是肺功能检查，及时发现慢阻肺患者，没有条件的基层医疗机构可以开展问卷筛查，发现疑似患者则及时转诊，实现慢阻肺早期干预和诊治。慢阻肺高危人群筛查流程见图3-1（详见第三章第二节慢阻肺筛查方法和流程）。

三、健康干预与行为指导

（一）生活方式与行为指导

包括戒烟指导，营养干预，康复锻炼，认知心理行为干预，遵医行为指导等。

祛除危险因素是基层医疗机构高危人群指导里的重要组成内容。通过建立健康档案，基层医务人员可以掌握高危人群的基本情况及主要的危险因素，实行危险因素健康干预，指导、协助、干预居民脱离危险因素。

（二）高危人群药物治疗管理

高危人群如果有明显咳嗽、咳痰、呼吸困难可以应用相应治疗药物对症治疗。这类人群经常有因为气短或呼吸困难使用慢阻肺吸入药物的情况，尽管这类人群药物治疗的效果评价尚缺乏循证医学证据。

（三）监测和控制呼吸系统症状

部分高危人群可以有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，且经常由于气候骤然变化、感冒、空气污染加重等原因使症状加重。需要密切监测这类人群呼吸系统症状变化，定期呼吸专科医师随访，及时给予对症治疗。

（四）每年检查肺功能

慢阻肺高危人群即使支气管舒张试验后肺功能检查正常，仍不可掉以轻心，因为有明确的危险因素暴露史或呼吸系统症状，所以需要每年检查肺功能一次，以期尽早发现肺功能的快速下降，尽早干预治疗。

（五）呼吸康复指导

慢阻肺高危人群尤其是伴有慢性呼吸系统症状的人群，应当指导其进行有效的呼吸康复锻炼，加强气道廓清和引流，改善活动后气短等症状。可组织高危人群以小组形式集中康复锻炼，也可教会高危人群在家中进行康复锻炼，主要包括有氧运动、呼吸肌锻炼、气道廓清技术等。

（毛毅敏 唐星瑶） Nl1ZubL6bP9QCEyGY6g0TO5FdLXU9dFZI2Qvfl5hk+7JQPw7PFGmx8Q1tuP32mc9