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年龄
小于25岁 男（0分） 女（0分）
25～45岁 男（1分） 女（3分）
超过45岁 男（2分） 女（6分）
1.您是否接受过包括眼药水在内的干眼相关治疗？
是（6分） 不是（0分） 不确定（0分）
2.您是否有过下述的眼部症状？
（有，跳转问题3；没有，跳转问题4）
疼痛 眼痒 干燥 沙粒感 烧灼感
3.这些眼部症状发生的频率是怎样的？
偶尔（0分） 间歇性（1分） 时常（4分） 总是（8分）
4.您觉得眼睛对香烟、烟雾，空调和暖气特别敏感吗？
是（4分） 有时候（2分） 不是（0分）
5.您在氯化物消毒过的水中游泳时眼睛是不是容易发红和有刺激感？
是（2分） 有时候（1分） 不是（0分）
6.饮酒后眼睛是不是发干和有刺激感？
是（2分） 有时候（1分） 不是（0分）
7.您使用下列药物吗？
① 抗组胺眼药水 ②利尿药 ③安眠药 ④口服避孕药
使用上述①到④中的1种或1种以上的，均为2分
⑤消化道药 ⑥降压药 ⑦其他药物
使用上述⑤到⑦中的1种或1种以上的，均为1分
8.您患有关节炎吗？
是（2分） 不是（0分） 不清楚（0分）
9.您是否有口、鼻、咽喉的干燥感？
从不（0分） 有时候（1分） 时常（0分） 总是（4分）
10.您患有甲状腺疾病吗？
是（2分） 不是（0分） 不清楚（0分）
11.您是否发现自己睡觉时眼睛没有完全闭合？
是（2分） 不是（0分） 不清楚（0分）
12.您睡醒后是否出现眼刺激感？
是（2分） 不是（0分） 不清楚（0分）
自评总分 ______分。如果超过14分，您可能有干眼。