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第一章
绪论

中医学有着数千年的历史,是中华民族在长期的生产与生活实践中认识生命、维护健康、战胜疾病的宝贵经验总结,是我国民族文化遗产的一个重要组成部分。中医学在长期的医疗实践中积累了丰富的防治疾病的经验,具有独特的理论体系、丰富的临床经验和科学的思维方法,是以自然科学为主体、与人文社会科学等多学科知识相交融的医学科学。

中医学传播到世界各地,对当地民族医学的诞生和发展产生了极为重要的促进作用,因而在世界传统医学中占有非常重要的地位。中医学的某些理论和认识,正在影响着现代医学的发展。

第一节 中医学发展概况

中国医药学有着非常悠久的历史。早在两千多年前,商代的甲骨文中就有关于疾病和医药卫生的记载,周代已有食医(营养医)、疾医(内科)、疡医(外科)和兽医的分科,并开始进行除虫、灭鼠、改善环境卫生等防病活动。

战国至两汉时期,中医学理论体系已经形成。中医学理论体系是以整体观念为主导思想,以精气、阴阳、五行学说为哲学思想和思维方法,以脏腑经络及精、气、血、津液为生理病理学基础,以辨证论治为诊治特点的独特的医学理论体系。

一、中医学理论体系的形成与发展

(一)战国至两汉时期

战国至两汉时期,《黄帝内经》(简称《内经》)《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》等医学专著的成书,标志着中医学理论体系的初步形成。

1.《黄帝内经》

一般认为成书于春秋战国时代,包括《素问》和《灵枢》两部分。书中系统论述了人体的结构、生理、病理以及疾病的诊断和防治等,为中医学理论体系的确立奠定了基础,对中医学理论与实践方面的继续发展也产生了巨大的影响。其内容包括藏象、经络、病因、病机、诊法、辨证、治则、针灸和汤液治疗等。在阐述医学理论的同时,还对当时哲学领域的一系列重大问题,诸如阴阳、五行、精气、天人相应、形神关系等,进行了深入的探讨。《内经》对人体骨骼和血管的长度,内脏器官的大小和容量等记载,基本是符合实际情况的。如书中所述食管和肠的比例为1∶35,现代的比例是1∶37,二者十分相近。书中还提出了血液循环的概念,认为“心主血脉”,血液在脉管内“流行不止,环周不休”,这些认识在当时都处于世界领先地位。

2.《伤寒杂病论》

为东汉末年张仲景所著。该书问世不久,因战乱离散散佚,后经王叔和搜集整理成现今的《伤寒论》与《金匮要略》。前者以六经辨伤寒,后者以脏腑论杂病。二者为中医辨证论治建立了较为系统的理论体系,成为历代医家辨证论治的楷模。

3.《神农本草经》

为我国现存最早的药物学专著。书中载药365种,并根据毒性的大小将药物分为上、中、下三品,又将药物分为寒、凉、温、热四性和酸、苦、甘、辛、咸五味。书中还明确提出了“疗寒以热药,疗热以寒药”的用药原则,为后世中药学的理论体系奠定了基础。

(二)魏晋隋唐时期

自魏、晋、南北朝、隋唐至五代,前后七百余年,在这一阶段,医学理论与技术随着当时经济和文化的发展而有新的提高,出现了众多名医名著,推动了中医学理论体系的发展。

晋代王叔和编撰的《脉经》,是我国第一部脉学专著。该书首次从基础理论到临床实践对脉学进行了全面系统地论述,是脉学研究的最高成就。

皇甫谧编撰的《针灸甲乙经》,是我国现存最早的针灸学专著。该书集魏晋以前针灸、经络理论之大成,对后世针灸的发展贡献很大。

隋代巢元方编撰的《诸病源候论》,是我国第一部病因病机证候学专著,对1 729种病候的病因、病机、症状、诊断进行了详尽地论述。

唐代孙思邈编撰的《备急千金要方》和《千金翼方》可称为我国第一部医学百科全书。两书详述了唐以前的医学理论、方剂、诊法、治法、食养方法等,代表了盛唐的医学发展水平。他提出“大医精诚”的医德要求,开创了中国医学伦理学之先河。

(三)宋金元时期

宋金元时期是我国科学技术发展较快和成果较多的时期。医学发展迅速且流派纷呈,建树较多,对后世医学的发展影响很大。

1.宋代陈无择的《三因极一病证方论》,将中医病因归纳为外因、内因、不内外因三大类,提出了著名的“三因学说”。这是对宋代以前病因理论的总结,对其后病因学的发展影响极为深远。

2.“金元四大家”——刘完素(河间)、张从正(子和)、李杲(东垣)、朱震亨(丹溪)等人对中医学理论的发展作出了重要贡献。刘河间倡导火热论,主张“六气皆能化火”说,在治疗中力主寒凉清热,后人称其为“寒凉派”。张子和则认为“病由邪生,攻邪已病”,弘扬“汗、吐、下”三法,而成“攻邪派”之代表。朱丹溪在“相火论”的基础上力倡“阳常有余,阴常不足”之说,治疗上倡导“滋阴降火”,后人称之为“滋阴派”。李东垣强调“百病皆由脾胃衰而生”,善用温补脾胃之法,后人称其为“补土派”。金元四大家之论,各有创见,从不同角度丰富和发展了中医学理论。

(四)明清时期

明清时期,是中医学理论的综合汇通和升华发展阶段,既有许多新的发明和创见,又有对医学理论和经验的综合整理,编撰了大量的医学全书、丛书和类书。

明清时期,温病肆虐,促进了温病学的发展。温病学说的形成和发展,是对中医学理论的创新与突破。其中明代的吴有性及清代的叶桂、薛雪、吴瑭等都做了卓越的贡献。

清代王清任著《医林改错》,改正了古医籍中在人体解剖方面的某些错误,发展了瘀血理论,创立了多个治疗瘀血病证的有效方剂,对中医学气血理论的发展做出了一定贡献。

(五)近代与现代

随着社会制度的变更和西方科技文化的传入,中医学理论的发展呈现出新旧并存的趋势。一是传承、收集和整理前人的学术成果之路,二是出现了中西汇通和中医学理论科学化的思潮。新中国成立后,国家大力提倡中西医结合,继而倡导以现代多学科方法研究中医,这使中医的理论体系得到很快的发展。科学技术的日新月异,也给传统的中医学带来了更多的机遇和挑战。

二、中医护理学发展概况

(一)发展历史

几千年来,中医治病,医、药、护不分,所以中医护理始终未能形成独立专业。但作为一种存在形式,有关护理方面的记述散见于浩瀚的历代中医文献之中。在中医临床中,护理的职责一般由医者、医者的助手及患者的家属所分担,呈现出医中有护,医护结合的特征。

中医历来主张“三分治,七分养”,养即护理。诸如将护、调护、调理、调摄、抚养、侍候等具有护理含义的词汇散见于大量的中医文献之中。如《礼记》记载:“炮生为熟,令人无腹疾”,为食物的消毒灭菌提供了资料。战国初期成书的《五十二病方》,作为我国现存最早的古医书,已有了对伤口冲洗和消毒的记载。

秦汉时期,《黄帝内经》《伤寒杂病论》《神农本草经》等医药典籍提出了许多具有护理含义的原则规范。如《黄帝内经》提出的“人与天地相应也”“四时阴阳者,万物之根本也,所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根”等思想,至今对生活起居护理有重要的指导意义。“肾病毋多食咸”“热病少愈,食肉则复,多食则遗”,则为饮食护理提供了依据。“怒伤肝,喜伤心,忧伤肺,悲伤脾,恐伤肾”“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦”,说明了情志过激可影响内脏并可引发各种疾病,而重视心理护理对患者的康复起着很重要的作用。《伤寒杂病论》在形成中医辨证论治理论体系时,也为中医护理的辨证施护开创了先河。其中汗、吐、下、和、温、清、消、补八法不仅是医疗,也是护理的重要原则,如所载服桂枝汤后,“服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力”“凡服汤发汗,中病即止,不必尽剂也”。

唐宋时期,“葱管导尿术”的出现标志着护理技术渐臻成熟,这一方法比1860年法国人发明的橡皮管导尿术要早1200年。《备急千金要方》对消渴病的护理提出“所慎者有三:一饮酒,二房事,三咸食及面”的主张,强调了饮食护理对消渴病的重要性。许多著作还对临床各科的多种疾病提出了特殊调护方法。

明清时期,随着对医药认知程度的深入,中医学对疾病护理重要性的认识亦逐步加深。如明代王肯堂《证治准绳·疡医》有专门一节“将护”,陈实功《外科正宗》有“调理须知”一节,清代袁开昌《养生三要》有“病家须知”等,这些论述都充分体现了中医辨证施护的传统特色。汪绮石的《理虚元鉴》对虚劳证调护方法多有发挥,吴师机的《理瀹骈文》则集其以前中药外治法的应用护理之大成。而叶天士、吴鞠通等温病大家开创了温病护理的新局面。叶氏于《温热论》中提出对温病孕妇以“井底泥或蓝布浸冷盖腹上”的护理措施。吴氏于《温病条辨》中指出“阳明温病,下后热退,不可即食,食则必复”,以昭示饮食调摄在温病治疗中的作用。其以“雪梨浆”治温病口渴更是饮食疗法在护理学应用的例证。《中医古籍珍本集成》所载《学海类编》收录的《修龄要旨》“起居调摄”中提出的“养生十六宜”,即“面宜多擦,发宜多梳,目宜常运,耳宜常凝,齿宜常叩,口宜常闭,津宜常咽,气宜常提,心宜常静,神宜常存,背宜常暖,腹宜常摩,胸宜常护,囊宜常裹,言语宜常缄默,皮肤宜常干沐。”可谓养生术的经验之谈,至今对护理和养生有着重要的指导意义。

中医护理学的发展与现代护理学的发展历程相似。在护理学尚未成为一门独立的学科以前,护理学和医学原本是“混沌”一体的。所不同的是现代护理学成为一门独立的学科始于19世纪中叶,而中医护理学在医学中具有独立地位则始于20世纪50年代以后。新中国成立以后,全国大力开展对中医药学的继承发扬和研究工作,为中医护理学的发展和提高创造了良好的条件。随着中西医结合的发展,中医及中西医结合护理领域积累了许多经验。如在基础护理方面,重视中医的生活起居、饮食、情志护理;将辨证施护的理论和方法应用于临床各科护理;在护理中应用针灸、推拿、拔火罐、刮痧、气功等简便而有效的中医传统疗法;外敷中药预防并消除肌注硬结和静脉炎等。

(二)现代中医护理发展现状及趋势
1.中医护理起步阶段

1956年,南京中医学院附属卫校率先在全国开设了中医护理专业;1958年,中国第一部中医护理专著《中医护病学》问世,供中医护士学校教学所用;经两年护理教学实践,又积累了许多新经验,编者对该书进行了补充,并于1960年撰写了《中医护理学概要》,为中医护理学成为一门独立的学科奠定了基础。

2.中医护理发展阶段

(1)人才队伍培养:1979年,南京中医学院附属医院卫校在全国率先恢复了中医护理班的招生;至1990年,全国已有7所中医护士学校,培养了1 531名中医护士;至2000年,已有11所高等中医院校开设了中医高等护理专业,2007年全国已有22所高等中医院校招收护理本科学生;2003年南京中医药大学率先开始招收中西医结合护理学硕士研究生;2009年开始招收中西医结合护理博士研究生,突出中医护理特色,培养中西医结合高等护理人才。

(2)学术交流、科研、专著:1984年6月在南京第一次召开了全国中医、中西医结合护理学术交流会,收到学术论文517篇,内容包括临床各科护理、基础护理、病房管理、护理科研、中医传统技术的临床应用、中医护理理论探讨及建设性意见等,会上还成立了中华护理学会中医、中西医护理学术委员会。从此,中医护理学正式成为一门独立的学科。1985年,卫生部中医司下发了《中医护理常规和技术操作规程》,对中医护理工作提出了初步的规范和要求,实行了中医护理查房制度和中医护理病历书写规范。

(3)“十二五”期间,《中国护理事业发展规划纲要》中明确提出“大力发展中医护理”,其目标和任务是:提高中医护理水平,发挥中医护理特色和优势,注重中医药技术在护理工作中的应用,突出中医整体观和辨证施护。中医护理在临床护理、古代文献整理、传统护理技术的规范化研究、护理质量标准体系的研究和建立、食疗应用、疼痛的情志护理、疮疡中药调护、社区慢病管理及运动养生等方面均取得了一定的成果,并逐渐形成养生康复、中医食疗、社区慢病管理等不同发展方向。

3.中医临床护理面临的机遇和挑战

(1)2009年国家中医药管理局第一次将“中医护理学”列为重点学科建设项目;2010年在中医医院管理年活动方案中专门印发了《中医医院中医护理工作指南》,明确提出:西医院校毕业的护理人员系统学习中医理论比例≥95%,每个中医医院开展中医护理操作至少8项(艾灸、拔火罐、刮痧、熏洗法、药熨法、穴位贴敷、穴位按摩、耳穴埋豆),每个护理单元开展中医护理操作不少于2项,2013年对每个护理单元的操作要求上升为4项。

(2)2011年国家中医药管理局在“十二五”重点专科建设项目中将中医护理列入重点专科建设项目,为临床重点专科专病中医护理规范化研究提出了要求,为中医临床护理的发展指明了方向。

(3)2012年世界中医药学会联合会护理专业委员会成立,为中医护理搭建了国际交流平台,为中医护理走向国际提供了契机,将有力地推动中医临床护理学科的发展,也是中医护理未来的发展方向。

第二节 中医护理的基本特点

中医护理的基本特点有两个:一是整体观念,二是辨证施护。

一、整体观念

整体观念是中医学关于人体自身的完整性及人与自然、社会环境的统一性的认识。整体观念认为,人体是一个由多层次结构构成的有机整体。脏腑、器官、经络、肌肉、皮毛、筋脉、四肢百骸、气血津液等,在结构上不可分割,功能上相互协调、相互为用,病理上相互影响。人生活在自然和社会环境中,人体的生理功能和病理变化,必然受到自然环境、社会条件的影响。人类在适应和改造自然、与社会环境的斗争中维持着机体的生命活动。所以中医的整体观念,主要体现在人体自身的整体性、人与自然和社会环境的统一性两个方面。

(一)人体是一个有机的整体

整体观念认为,人是一个以五脏为中心,通过经络把各脏腑、组织、器官联系在一起的有机整体。如心与小肠相表里,主血脉和神志,其体合脉,其华在面,开窍于舌。心主血脉功能正常,则神清气爽,面色红润光泽,脉搏和缓有力。如脾与胃相表里,主运化和肌肉、四肢,其在体合肉,其华在唇,开窍于口。再如脾之运化功能正常,则能为化生精、气、血等提供充足的养料,脏腑、经络、四肢百骸以及筋肉皮毛等组织就能得到充足的营养而发挥正常的生理活动。五脏又分别与喜、怒、忧、思、恐等情志活动有关,各种不同的情志活动可以对不同的脏腑产生一定影响。在护理上,可以通过各脏腑与器官、肌肉、皮毛、筋脉、四肢百骸之间的关系,观察病情变化,找出所属脏腑之间的关系,有的放矢地进行护理。通过情志护理,可以调畅脏腑气机,发挥各自的生理功能。

这种整体性也同时表现在病理方面,人体是一个内外紧密联系的整体,因而,内脏有病,可反映于相应的形体官窍,即所谓“有诸内,必形诸外”。如肝(阴)血不足,则会导致两目干涩、视物不清,因“肝开窍于目”;心火上炎,可出现口舌生疮或糜烂,因“心开窍于舌”。脏腑之间在病理上也相互影响,如肝的疏泄功能失常,不仅会出现本脏的病变,而且会影响到脾胃的功能,出现脘腹胀满、不思饮食、腹痛腹泻等症。五脏之中,一脏有病,可影响到他脏。因此护理患者时不能孤立地只看局部病症,单纯地进行对症处理,而要根据脏腑与组织器官之间的关系全面整体地护理患者,如通过清心泻火缓解口舌糜烂,通过疏肝理气来健脾和胃等。

(二)人与外界环境的统一性
1.人与自然环境的统一性

中医历来十分重视人和自然环境的联系,对季节、昼夜、地理环境等对人体的影响论述尤多。如《灵枢·邪客》中说:“人与天地相应也。”自然界的任何变化,如时令的交替、气象的变迁、地理环境和生活环境的改变等,均可使人体产生一定的生理和病理反应。人体为适应自然界的变化,在生理上必须做出适应性的调节。如一年间气候变化的规律是春温、夏热、秋凉、冬寒。在夏热之时,人体以出汗散热来适应,而天气寒冷时,人体为了保温,腠理就密闭而少汗。所以在护理上应注意:夏天人体腠理开泄,解表不可发汗太过,而冬令季节则要保暖。

昼夜的变化,对疾病也有一定的影响。由于阳气在白昼偏盛且趋于表,夜间偏衰而趋于里,故疾病在一日内也就呈现“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的规律,为护理及加强夜间病情观察提供了依据。

地理环境是人类生存环境的要素之一。地域气候的差异,地理环境和生活习惯的不同,在一定程度上也影响着人体的生理活动和脏腑功能。如江南地区地势低平,气候温暖而湿润,人体的腠理多疏松;西北地区地势高而多山,气候寒冷干燥,人体的腠理多致密。故东南应慎用辛热之品,西北应少用寒凉之药。在起居护理方面则要注意使居住环境保持一定的温度和湿度。

2.人与社会环境的统一性

人生活在纷纭复杂的社会环境中,其生命活动必然受到社会环境的影响。人与社会环境是统一的,相互联系的。一般说来,良好的社会环境和融洽的人际关系,可使人精神振奋,勇于进取,有利于身心健康;不利的社会环境,可使人精神压抑或紧张恐惧,危害身心健康。所以在护理工作中,不但要做好患者本身的护理,而且要注意家庭、社区、社会等给患者造成的影响并给予相应的指导。

(三)整体护理与整体观念

整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理理念,是以人为中心,以现代护理观为指导,以护理程序为框架,对护理服务的对象实施包括生理、心理、社会、文化、精神等各方面的护理。

整体观念首先将人体看成一个以五脏为中心,通过经络把六腑、五体、五官、九窍、四肢百骸等全身组织器官联系成的有机整体,同时还高度强调人与自然和社会的统一性。健康教育作为整体护理的一个重要特征,始终贯彻着预防为主的思想,力求做到“防治结合,以防为重”,而中医学早就提出了“不治已病治未病”的思想,强调“未病先防,既病防变”。这都是对现代整体护理所强调“人是生理的、心理的、社会的、文化的、精神的统一体”的补充与完善。所以护理学以人为中心的整体护理的概念与传统中医学的整体观念是完全相通的。了解中医学的整体观念对于学习整体护理的概念和在临床中更好地对患者进行整体护理有着十分重要的意义。

“整体护理”理念起源于中国。早在几千年前,中医学就提出整体观念和辨证施护的理念。但中医护理虽然起源早,却发展缓慢,未形成自己独立的理论体系,因而整体护理的理念在护理界未能被普遍接受。这就要求我们护理人员在开展整体护理的过程中,不要照搬国外的经验和模式,而应立足于本国,在传承中医学的基础上继续开拓创新,将中西医护理理念融会贯通,实施具有中医特色的整体护理。

二、辨证施护

辨证论治是中医诊断和治疗疾病的基本原则,是中医学的一个重要基本特点。按照辨证论治的原则去护理患者,称为辨证施护,是中医护理学的基本特点之一。

证,又称证候,它既不是症状,也不是病名,而是中医学特有的诊断学概念,是疾病过程中某一阶段或某一类型的病理概括。如风寒感冒、肝阳上亢、心血亏虚、心脉瘀阻等,都属证候的概念。

辨证施护分为辨证和施护两部分。所谓辨证,就是将四诊所收集的有关疾病的各种现象和体征等加以分析、综合、概括,诊断为某种性质的证候。施护即是根据辨证的结果,遵循辨证的理论确定相应的护理措施。辨证是施护的前提和依据,施护则是护理疾病的方法,同时也是检验辨证是否正确的手段。辨证施护的过程,就是认识和护理疾病的过程。只有力求辨证准确,才能有效地实施护理。辨证和施护在诊断和护理疾病过程中,既相互联系而又相互依赖,是理论和实践相结合的体现,是中医护理工作的基本法则。

辨证施护强调根据不同的证候给予相应的护理。如寒证患者要注意防寒保暖,饮食药物均宜偏热服,可给予助阳散寒食品,忌食生冷瓜果,局部可给予热敷、艾灸、拔火罐等;热证患者起居要通风凉爽,饮食宜清淡易消化,可给予水果、绿豆汤等清热生津之品,应做好降温护理,忌艾灸、拔火罐、热敷等。

辨证施护既不同于“对症护理”,也不同于“辨病护理”。其主要特点是能辩证地看待病和证的关系,既可看到一种病包括几种不同的证,又可看到不同的病在发展过程中可以属于同一种证,从而能对各种疾病采取灵活的护理方法。

对同一疾病,根据其病程各个时期所表现出的不同的证候给予不同的护理,称为“同病异护”;对不同的病,由于其病机相同而出现了相同的证候,则采取同一种护理方法,称为“异病同护”。中医最终决定治疗和护理原则的主要依据是证候。

除此之外,中医还很重视个体差异和自然环境对人体的影响,强调疾病的诊治和护理要因时、因地、因人而异,从而决定了辨证施护是一种动态的体系。这种对疾病发展过程中不同质的矛盾采用不同的方法去解决的原则,是辨证施护的实质,是中医护理的精髓。 3fOgkP9ab0EZF++JW59uhioI7U7B4svURQUgDMFcY+QrswlcMB2clCqMv7v2mXid

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