第一节
处方审核技能

一、处方审核的职责与流程

1.处方审核相关术语和定义

（1）处方审核（prescription review）：

指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。

审核的处方包括电子处方、纸质处方和医疗机构病区用药医嘱单。

（2）电子处方（electronic prescription）：

医师采用信息技术，在诊疗活动中开具的处方，并通过网络传输至药品调配服务机构，经药师审核、调配、核对，并作为药品调剂服务机构发药和医疗用药的电子文书。

（3）纸质处方（prescription）：

医疗机构的医师在诊疗活动中，按规定要求在统一印制的处方笺上手工开具的处方，作为药品调剂服务机构发药和医疗用药的纸质文书；或医师利用计算机开具处方并同时进行打印的纸质处方，其格式与手写处方一致。

2.处方审核的职责

（1）从事处方审核的药学专业技术人员（以下简称药师）应当满足以下条件：

取得药师及以上药学专业技术职务任职资格，具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格。

（2）所有处方均应经审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。树立“以患者为中心”的药学服务理念，坚持文明礼貌服务，遵守药师职业道德。

（3）严格执行《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》等，依法审核处方。

（4）药师要利用药品说明书、药学参考书或用药咨询软件提高处方审核的准确性和科学性。

（5）药师应对处方的合法性进行审核，包括医师签名和处方权限。

（6）药师应对处方的完整性进行审核，包括处方前记、正文和后记要填写完全。

（7）药师应对处方的安全性和有效性进行审核，发现处方有用药不适宜的情况要进行干预，并认真记录总结，及时反馈临床，保证患者用药安全。

3.处方审核方式

通常采取以下两种处方审核方式：

（1）人工审核：

审方药师对纸质处方各项内容进行逐一审核；

（2）电脑与人工联合审核：

审方药师对电脑筛选的警示信息进行判断和确认，并对未审核的部分辅以人工审核。

4.处方审核的流程

药师接收待审核处方后，对处方进行合法性、规范性、适宜性审核。若经审核判定为合理处方，药师在纸质处方上手写签名（或加盖专用印章）、在电子处方上进行电子签名，处方经药师签名后进入收费和调配环节。若经审核判定为不合理处方，由药师负责联系处方医师，请其确认或重新开具处方，并再次进入处方审核流程。

（1）电子处方审核流程：

电子处方审核按图2-1的流程进行。

审方药师通过网络接收来自电子处方提供机构的电子待审处方。审方药师对处方的合法性、规范性及适宜性进行审核，并进行判断，若未发现问题，则判断该处方审核通过；若任何一个方面发现问题，则判断该处方审核未通过。审核完成后流程如下：①审核通过的处方，审方药师在电子处方上进行电子签名（不同机构间）或输入工号（同一机构内），处方进入调剂流程；②审核未通过的处方，审方药师将电子处方退给电子处方提供机构，告知存在的问题，电子处方提供机构将处方退给处方医师，请医师修改处方，修改的处方再次传入时按待审处方处理，审方药师重新审核。

（2）纸质处方审核：

纸质处方审核工作按图2-2的流程进行。

审方药师接收待审纸质处方（含拍照上传的处方），并对处方的合法性、规范性及适宜性进行审核，并进行判断。若未发现问题，则判断该处方审核通过；若任何一个方面发现问题，则判断该处方审核未通过。处方审核完，审方药师在纸质处方上进行手写签名或加盖专用印章，进入调剂流程。审核未通过，审方药师联系医师修改处方，经修改后再次进入审核流程。

（3）处方信息化审核（处方审核）：

处方信息化审核，是基于国际经验、顺应医改需求，落实国家《医疗机构处方审核规范》的必由之路。通过信息化手段实现全处方实时审核，真正实现所有患者的处方（医嘱）由药师审核合格后才用药，是促进临床合理用药，保障患者用药安全的重要举措。在处方信息化审核过程中，医师开出处方后，系统会自动拦截不合理处方，这些不合理处方均需经审核岗位药师进行人工审核判断，合理的手工通过，不合理的在线上与处方医师沟通，医师修订合格后方可生成处方、打印、缴费取药，患者不用再为修改处方来回奔波，就医体验大大提升。

处方信息化审核系统能够综合考虑医院各个专科的用药规则与患者精准用药的需求，与用药管理系统深度集成，结合患者的疾病诊断、患者体重、体表面积、药物过敏史、检验指标等各项信息，“瞬间”对处方及医嘱进行全方位评判。然后，系统对常规审核项如适应证、用药剂量、禁忌证、药物相互作用等进行合理性审核，实现了处方个性化安全风险提示与合理用药的自动审核。

二、处方审核内容

（一）审核处方（医嘱）的合法性和规范性

1.审核处方的合法性

处方必须符合《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《麻醉药品和精神药品管理条例》及公费医疗、医疗保险的有关规定；审核处方医师的签名样式，应该与医院药学部门保留的样式一致，防止代签或漏签。

（1）电子处方审核发现不符合电子认证或点对点认证的标准，则判断为处方不合法。

（2）医疗机构的纸质处方，如出现下列情况之一则判断为处方不合法：

①处方医师与“医师执业注册信息查询”系统中的信息不一致；

②处方中麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品、医疗用毒性药品等使用方法，违反国家相关规定。

2.审核处方的规范性

审核处方前记、正文和后记是否填写清晰、正确、完整。

处方前记包括医疗单位名称、患者姓名、性别、年龄、门诊号或住院病历号、科别或病区和床位号、临床诊断、处方日期；麻醉药品和一类精神药品处方还包括患者身份证编号或代办人姓名、身份证编号。正文和后记应当满足以下要求：

（1）处方正文包括药品名称、剂型、数量和用法用量。

（2）处方后记要有医师手写签名或专用签章。

（3）药品名称书写应符合下列要求：①使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；②使用由原中华人民共和国卫生部（以下简称原卫生部）公布的药品习惯名称；③医院制剂应使用正式批准的名称。

（4）药品剂量、规格、用法、用量要准确清楚，普通、麻醉、精神和医疗用毒性药品处方量及处方效期以及纸质处方类型均符合《处方管理办法》规定。

（5）如果是儿童处方，年龄要写实际年龄，婴幼儿写日、月龄或注明体重。

（6）处方用法用量要表述清楚，不得用“遵医嘱”或“自用”等含糊字句。

（7）处方用法用量要符合药品说明书规定，如果超量使用要注明原因或再次签字。

（8）如果是手写处方，字迹要清楚，涂改处医师要签字确认。

（9）如出现下列情况之一则判断为处方不完整、不清晰：项目有遗漏；有涂改，但涂改处无医师签名和日期；书写不清楚。

（10）书写规范性不符合下列任意一项则判断为该处方书写不规范：①年龄应写实足年龄，新生儿、婴幼儿应写日、月龄；②开具西药、中成药的处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品。

3.住院医嘱

住院医嘱存在下列任意一项遗漏则判断为医嘱不规范：①姓名、住院号、科别、床号、性别、年龄；②临床诊断（中医诊断包括病名和证型）、开具日期；③妊娠（孕周）、哺乳；④体重或体表面积、身高、过敏史；⑤患者用药信息，包括药品名称［通用名或通用名（商品名）］、剂型、规格、数量、用法用量；⑥医师姓名。

（二）审核处方（医嘱）的适宜性

1.规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定。

2.处方用药与临床诊断的相符性。

3.剂量、用法的正确性。

4.选用剂型与给药途径的合理性。

5.是否有重复给药现象。

6.是否有潜在的药物相互作用和配伍禁忌。

7.其他用药不适宜情况。

8.中成药处方审核发现以下任意一项有问题，则判断为处方不适宜：

①用药不符合辨证施治的原则；②存在配伍禁忌；③用法用量不适宜；④存在重复用药；⑤特殊人群用药不合理；⑥其他用药不适宜情况。

（三）特殊管理药品和管制药品处方的审核

审核毒性药品、麻醉药品、精神药品处方和权限管制的抗感染药等处方是否超过该医师处方权限。注意审核麻醉药品、精神药品是否使用专用手写处方：麻醉药品处方纸为红色，右上角标注“麻”；第一类精神药品为红色，右上角标注“精一”；第二类精神药品为白色，右上角标注“精二”。

1.门（急）诊一般患者 麻醉药品注射剂每张处方为一次常用量，控缓释制剂不得超过7日量，其他剂型不得超过3日量。第一类精神药品，同麻醉药品（盐酸哌甲酯用于治疗儿童多动症不得超过30日常用量）；第二类精神药品，一般不超过7日常用量，延长需要注明理由。

2.门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者 麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方不超过3日常用量；控缓释制剂不得超过15日常用量；其他剂型不得超过7日常用量。

3.住院患者 麻醉药品和第一类精神药品处方逐日开具，为1日常用量。

4.特别需要加强管制的麻醉药品 盐酸哌替啶为一次常用量，限医疗机构内使用。

5.权限管制的抗感染药是否超过该医师处方权限。

（四）处方（医嘱）干预原则及分析总结与反馈

处方审核质量管理以自我监测评价为主，以行政部门干预评价为辅。

医疗机构应当在医院药事管理与药物治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会领导下设立处方审核质量管理小组或指定专（兼）职人员，定期对机构内处方审核质量开展监测与评价，包括对信息系统审核的处方进行抽查，发现问题及时改进。

县级以上卫生健康行政部门（含中医药主管部门）可以组织或委托第三方对其核发《医疗机构执业许可证》的医疗机构处方审核质量进行检查评价。

（五）建立并实施处方审核全过程质量管理机制

（1）审核过程追溯机制：

医疗机构应当保证处方审核的全过程可以追溯，特别是针对关键流程的处理应当保存相应的记录。

（2）审核反馈机制：

建立不合理处方的反馈机制，并有相应的记录。

（3）审核质量改进机制：

针对处方审核，建立质量改进机制，并有相应的措施与记录。

三、处方审核实践

（一）处方审核的内容

1.处方种类及处方集

《处方管理办法》第五条规定：处方由卫生部统一规定，处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。

（1）普通处方：

印刷用纸为白色，供门诊患者使用（图2-3）。

（2）急诊处方：

印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”，供急诊患者使用（图2-4）。

（3）儿科处方：

印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿童”，供门诊、急诊患儿使用（图2-5）。

（4）第一类精神药品处方：

印刷用纸为淡红色，右上角标注“精一”，供患者购买第一类精神药品使用（图2-6）。

（5）第二类精神药品处方：

印刷用纸为白色，右上角标注“精二”，供患者购买第二类精神药品使用（图2-7）。

（6）麻醉药品处方：

印刷用纸为粉色，右上角标注“麻”，供患者购买麻醉药品使用（图2-8）。

（7）处方集：

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将处方集定义为一本手册，它包含所选药物的重要临床应用信息，亦可以包含为开处方者和药品调配人员提供的有关药品管理信息。国家处方集（national formulary，NF）是指导医师遵从国家药物政策的规定，对患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件，也是医院药事管理的重要文件。医疗机构处方集是简化的药物手册，供医师在开具处方和药师调配药品时参考有关药品名称、规格、剂量和相关药品管理信息时使用。

《处方管理办法》第十五条规定：医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集。处方集是一部不断修订的药品集，它反映了医院有诊断和治疗经验的医学和药学专家对药品的临床判断，对医院的临床用药起到普遍的指导性和一定的约束作用，为医师合理用药提供依据。

处方集的编纂可以依据WHO的处方集模板进行。其基本组成为：前记部分，正文部分，附录。前记部分包括目录、致谢、缩略语、前言、变更信息、对处方者的建议；正文部分包括药品信息（适应证、禁忌、警示、用法、不良反应）；附录包括药物相互作用，妊娠期、哺乳期妇女用药，肝肾功能不全患者的用药。如卫生部于2010年颁布的《中国国家处方集》，其中收录药品1 336种，对以药物治疗为主的199种疾病提出了用药原则和具体治疗方案，以达到合理使用药物的目的。可借鉴的例子有《英国国家处方集》（British national formulary，BNF）等。

2.处方审核内容

（1）四查十对：

查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（2）皮试：

规定必须做皮试的药品，处方医师需注明过敏试验及结果的判定。例如，凡是药品说明书中规定需做皮试的药品，药师在调配处方时必须确认处方上标注有不过敏的皮试结果，如处方1（图2-9）。

（3）处方用药与临床诊断的相符性：

处方应写明临床诊断。如果发现诊断与用药不符，药师审核处方时应进行干预，如处方2（图2-10）。

（4）剂量、用法的正确性：

医师应按照诊疗规范和药品说明书中规定的用法用量开具处方，同时药师也应掌握药品正确的用法用量，逐一审核。如处方3（图2-11）。

（5）剂型与给药途径的合理性：

依据患者病情，根据药品说明书选择合适的药物剂型，适宜的给药途径才能保证药物的疗效和用药安全。如处方4（图2-12）和处方5（图2-13）。

（6）重复给药问题：

如处方6（图2-14）。

（7）不良相互作用和配伍禁忌：

如处方7（图2-15）。

（8）其他用药不适宜情况：

如处方8（图2-16）、处方9（图2-17）和处方10（图2-18）。

（9）高危药品及重点审核药品：

如处方11（图2-19）和处方12（图2-20）。

（10）毒、麻、精、放处方的审核

《中华人民共和国药品管理法》规定：国务院对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、药品类易制毒化学品等有其他特殊管理规定。管理办法由国务院制定。对毒、麻、精、放处方审核意义重大。

（1）毒药处方审核：严格执行处方常用剂量，计量准确。毒药总量不得超过一日极量。如超量用药，应由医师双行签字。毒药、化学药仅指原料药，不包括制剂。配方用药由医疗单位负责，任何个人均不得从事毒性药品的收购、经营及调配。

（2）麻醉药品处方审核：第一，审核处方形式，必须是手写处方；第二，审核处方前记、正文、后记，处方各项填写完全，字迹清晰，涂改须复核签字；第三，审核处方适宜性，临床诊断与用药相符，处方用法用量正确。

（3）精神类药品处方审核：一类精神药品处方审核同麻醉药品处方审核。二类精神药品处方审核同普通处方，但不得超过7日用量，依情况可发最小包装。

（4）放射性药品处方审核：放射性药品是指用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或者其标记化合物。放射性药品须由专业人员在特定的区域（如医疗单位设置的核医学科、同位素室）内使用，技术人员必须经过核医学技术培训考核。

3.处方（医嘱）审核的实践

（1）医疗机构应当组织对从事处方审核的药师进行定期培训和考核。培训内容应当包括如下内容：

1）相关法律法规、政策，职业道德，工作制度和岗位职责，本岗位的特殊要求及操作规程等；

2）药学基本理论、基本知识和基本技能；从事中药处方审核的药师，还应当培训中医药基本理论、基本知识和基本技能；

3）其他培训，如参与临床药物治疗、查房、会诊，疑难危重病例、死亡病例讨论以及临床疾病诊疗知识培训，参加院内外举办的相关会议、学术论坛及培训班等。

（2）门（急）诊处方审核：首先，审核处方的合法性。合法性包括医师具有处方权，开具的处方符合国家的法律法规及相关规定；开具麻醉药品和精神药品处方的医师必须经过培训考核获得麻醉药品和精神药品的处方权；开具抗菌药物处方的医师必须符合相应资质要求并经过培训考核获得处方权；医师签字盖章必须与在医务部门和药学部门备案一致。

其次，逐项检查处方前记是否填写完整，特别是年龄是否按要求填写，处方后记中医师签章是否合规，处方是否已收费。

第三，根据《处方管理办法》中第三十五条和第三十七条的要求审核处方的适宜性。在审核中要特别注意理解医师处方的治疗目的，结合药品说明书和临床诊疗指南审核用药合理性。

门急诊药房常见问题处方，如处方13-18（图2-21至图2-26）。

重点审核老年人和儿童用药：老年人随着年龄的增长肝肾功能逐渐下降，儿童因未发育完全，其肝肾功能也与成年人不同，因此在用药剂量时需考虑到患者的肝肾功能，调整用量。

（3）住院医嘱审核：住院医嘱是住院患者的药物治疗方案，具有随时更改性。审核医嘱要以临床诊断为依据，重点查看开医嘱时医师的病程记录，结合之前的诊断判断是否适宜。住院医嘱药品品种较多，输液较多。

教学重点：如何查看医嘱和病程记录，掌握住院药房药品的知识点。

教学难点：审核配伍禁忌、溶媒选择，提示护士输液速度，口服给药的时间、药物相互作用。

1）审核注射剂时注意溶媒选用、溶媒用量和输液滴速：药品说明书中对注射用药品的溶媒、溶媒用量都有说明，部分药品对滴速也有明确要求，在工作中要善于总结相关知识点，便于在审核医嘱时发现问题。

◎ 医嘱案例1

患者李某，男，50岁，因肺部感染入住急诊科，3天后痰培养为MRSA，医师给予下列药物：注射液用万古霉素 1g +5%葡萄糖注射液100ml q12h.iv.gtt，请分析审核用药医嘱。

医嘱分析 溶媒用量不适宜，万古霉素的浓度应为5mg/ml，处方中为10mg/ml，且输注时间应在60分钟以上。快速推注或短时内静脉滴注万古霉素可使组胺释放出现红人综合征（面部、颈躯干红斑性充血、瘙痒等）、低血压等副作用，所以每次静脉滴注应在60分钟以上。

处理方法 告知医师更改溶媒用量为大于200ml，并在医嘱中填写输注时间。

2）抗菌药物的使用频次：抗菌药物的使用频次是根据药物半衰期确定的，有些抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类是时间依赖性的，使用频次较高；有些抗菌药物如氟喹诺酮类药物是浓度依赖性的，一般每日1次给药即可。

◎ 医嘱案例2

患者张某，男，40岁，因受凉后发烧，以支气管炎收入呼吸科，入院血常规示白细胞计数12.6×10 ⁹ /L。开具以下医嘱，注射用头孢呋辛钠3g+生理盐水100ml q.d.iv.gtt，请评价给药方案。

医嘱分析 给药频次不适宜：头孢呋辛钠为时间依赖性抗生素，至少应q12h.给药。

处理方法 告知医师更改处方给药频次。

3）审核是否重复给药：需要让学员知晓什么情况是重复用药①同一种药物重复使用，如成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及含有该成分的复方制剂合用；②药理作用相同的药物重复使用，如非甾体抗炎药的联合使用；③同类药物，相同作用机制（或功能主治）的药物合用。

◎ 医嘱案例3

高血压患者在住院时医嘱如下：

缬沙坦胶囊80mg q.d.p.o.

氯沙坦氢氯噻嗪片50mg/12.5mg q.d.p.o.

美托洛尔片 25mg b.i.d.p.o.

请评价给药方案。

医嘱分析 重复用药：缬沙坦胶囊和氯沙坦氢氯噻嗪片均含有ARB类药物，二者联合用药属重复用药。

处理方法 提示医师调整处方用药。

4）药物与药物的相互作用：在审核医嘱时，应考虑药物之间相互作用。

◎ 医嘱案例4

中年癫痫患者发生了肺部感染，医嘱如下：注射用美罗培南1g +生理盐水200ml q8h.iv.gtt丙戊酸缓释片 0.5g q12h.p.o.

医嘱分析 美罗培南与丙戊酸合用，可导致丙戊酸血药浓度降低，诱使癫痫复发。

处理方法 告知医师更换美罗培南，美罗培南不宜与丙戊酸类制剂合用。

（4）特殊药品处方包括麻醉药品处方和精神药品处方：审核处方时首先要注意处方合法、安全、合理使用。在审核处方时应首先查看医师资质，核对患者姓名、性别、年龄及身份证号码填写是否正确，如是代办人还应核对代办人姓名、性别、年龄及身份证号码。检查病情及临床诊断书写是否完整，与所开麻醉药品的适应证是否匹配。检查麻醉药品的用法用量是否正确。如处方18（图2-26）所示。

四、药师在处方审核中需要注意的问题

（一）高警示药品

对处方中开有下列高警示药品时应重点审核其适应证、用法用量、用药途径等是否正确合理：秋水仙碱注射液、各种胰岛素注射液、硫酸镁注射剂、甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）、茶碱类药物（静脉给药）、缩宫素注射液、注射用硝普钠、10%或15%氯化钾注射液、磷酸钾注射液、异丙嗪注射剂、氯化钠注射液（高渗，浓度＞0.9%）、高渗葡萄糖注射液（20%或以上）、100ml或更大体积的灭菌注射用水（供注射、吸入或冲洗用）、阿片类和镇痛药、静脉用抗凝药（肝素）、阿维A胶囊、异维A酸片、阿托品注射液、凝血酶冻干粉、注射用三氧化二砷。

（二）危及生命的药物相互作用

临床常联合应用两种或两种以上药物，可同时达到多种治疗目的，另外是有意识地利用药物间的协同作用以增加疗效或利用拮抗作用以减少不良反应。但不合理的多药联合也常导致药物间不良的相互作用而降低疗效、加重不良反应，甚至产生药源性疾病，危及生命。对于可能危及生命的相互作用，审方时应进行有效的干预，防止其发生。

1.影响药物相互作用的因素

血浆蛋白结合率、肝药酶、肾脏排泄、治疗窗窄以及药物本身会引起危险的临床症状（如胰岛素、美托洛尔、降压药等）。

2.常见的肝药酶抑制剂

胺碘酮、氯霉素、氯丙嗪、西咪替丁、环丙沙星、地尔硫䓬、乙醇（急性中毒时）、红霉素、丙米嗪、异烟肼、美托洛尔、甲硝唑、咪康唑、去甲替林、口服避孕药、羟基保泰松、奋乃静、保泰松、伯氨喹、普萘洛尔、奎尼丁、丙戊酸钠、磺吡酮、磺胺药、硫利达嗪、甲氧苄啶、维拉帕米等。

3.常见的肝药酶诱导剂

巴比妥类、卡马西平、乙醇、氨鲁米特、灰黄霉素、氨甲丙酯、苯妥英钠、格鲁米特、利福平、磺吡酮（某些情况下起肝药酶抑制作用）等。

4.典型示例

（临床常见的示例）

（1）地高辛+胺碘酮：

胺碘酮可增加血清地高辛浓度，亦可能增高其他洋地黄类药物的浓度，使之达中毒水平，当开始用本品时洋地黄类药物应停药或减少50%，如合用应仔细监测其血清中药物浓度。本品有加强洋地黄类药物对窦房结及房室结的抑制作用。

（2）地高辛+阿普唑仑：

阿普唑仑与地高辛合用，可增加地高辛血药浓度而致中毒。

（3）地高辛+伊曲康唑：

当地高辛与伊曲康唑合用，必要时应当减量。伊曲康唑通过抑制P-糖蛋白，减少地高辛的肾清除率。地高辛主要以原型从肾排泄，其机制包括肾小球滤过及通过肾小管细胞P-糖蛋白药物溢出泵（P-glycoprotein drug efflux pump）的主动分泌。伊曲康唑能抑制P-糖蛋白介导的地高辛主动分泌，使地高辛肾清除率降低，血药浓度增加。提示临床谨慎合用，并调整地高辛的用量。

（4）地高辛+红霉素：

红霉素与地高辛合用会增加后者的血药浓度，甚至达到中毒水平。建议进行临床与心电图监测，必要时要调整地高辛的用量。

（5）茶碱+环丙沙星：

环丙沙星与茶碱类合用时可能由于与细胞色素P450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝消除明显减少，血消除半衰期（terminal elimination rate， t _1/2β ）延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等，故合用时应测定茶碱类血药浓度，并调整剂量。

（6）卡马西平+地尔硫䓬：

地尔硫䓬缓释片说明书中提到“本品与卡马西平合用后，一些病例中可使卡马西平的血药浓度增高40%～72%而导致毒性”，提示临床谨慎合用。

（7）美托洛尔+胺碘酮：

两者联用有影响心肌细胞自律性和心脏传导障碍伴严重心动过缓的危险。需调整美托洛尔剂量。胺碘酮半衰期（ t _1/2 ）约50天，胺碘酮停止使用较长时间内使用美托洛尔仍要注意相互作用。体内美托洛尔主要经CYP2D6代谢，胺碘酮是CYP2D6弱抑制剂，其代谢物去乙胺碘酮是CYP2D6强抑制剂，可减慢美托洛尔的代谢。提示临床需谨慎合用。

（8）地尔硫䓬+胺碘酮：

胺碘酮说明书记载仅在预防具有生命威胁性室性心律失常的情况下，才考虑与地尔硫䓬联合。

（9）美托洛尔+氟西汀：

氟西汀可引起美托洛尔的血药浓度升高，毒性增大，故应注意监测，必要时减少美托洛尔的用量。美托洛尔是CYP2D6的底物，氟西汀是抑制CYP2D6的药物，合用可影响美托洛尔的代谢。

（10）舍曲林+利奈唑胺：

利奈唑胺是弱单胺氧化酶抑制剂。两药合用可能出现5-羟色胺综合征，是一种危及生命的不良反应。

如果患者在服用了选择性5-羟色胺再吸收抑制剂时必须使用利奈唑胺，那么利奈唑胺与其要间隔14天，并且要监测用药。

（11）对乙酰氨基酚+华法林：

对乙酰氨基酚与华法林连续合用1至2周后会显示抗凝增强的作用。

华法林个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，并依据凝血酶原时间-国际标准化比值（PT-INR）值调整用量。增强华法林抗凝作用的药物还有：阿司匹林、吲哚美辛、曲马多、可待因、胺碘酮、西咪替丁、奥美拉唑、水合氯醛、大环內酯类、头孢菌素类、喹诺酮类、磺胺类、甲硝唑、异烟肼、环磷酰胺、异环磷酰胺、氨甲喋呤、氟尿嘧啶、替加氟、氟他胺、卡培他滨、三苯氧胺、甲状腺素、地高辛、他汀类、吉非贝齐、流感疫苗、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑（及其口服凝胶剂）、甾体类激素、干扰素、曲妥珠单抗、曲格列酮、维生素A、维生素E。（文献依据：华法林药品说明书）

（12）华法林+胺碘酮：

胺碘酮通过抑制细胞色素CYP2C9酶而升高华法林的血药浓度，引起抗凝作用和出血风险的增加。

提示：在胺碘酮治疗时和治疗结束后，根据INR调整华法林的用量。

（13）咪达唑仑+舒芬太尼：

咪达唑仑与芬太尼或舒芬太尼同用，可引起严重呼吸抑制及血压突然降低，因而这些药合用时应严密监测血药浓度，并且适当减少剂量。

（14）硝苯地平+镁剂：

镁剂用于早产治疗时，如与硝苯地平合用可引起显著的低血压和神经肌肉阻滞。合用时应密切监测血压。

（15）布洛芬+锂盐：

锂盐的治疗指数低，治疗量和中毒量较接近。碳酸锂与非甾体抗炎药（如布洛芬、吲哚美辛）、乙醇或大多数抗精神病药合用，可使血锂浓度升高，增加锂的毒性。

（16）依那普利+别嘌醇：

别嘌醇与卡托普利、依那普利、氨氯地平等合用，可引起史-约综合征（Stevens-Johnson syndrome，SJS）和皮疹等过敏反应。

（17）氟喹诺酮类+胺碘酮：

氟喹诺酮类可能引起Q-T间期延长，胺碘酮是延长Q-T间期的常用抗心律失常药，两者合用发生致死性室性心律失常的风险更高。因此，在患者服用胺碘酮期间应避免使用氟喹诺酮类。

（18）辛伐他汀+胺碘酮：

合用时随着辛伐他汀剂量增加，肌病风险也增加。作用机制是胺碘酮经CYP3A4代谢产生去乙基胺碘酮，后者与CYP3A4结合形成中间代谢产物从而导致CYP3A4失活，减弱了CYP3A4对辛伐他汀的代谢活性，使辛伐他汀血药浓度升高。提示临床应用胺碘酮时，可减少辛伐他汀用量或使用不通过CYP3A4代谢的他汀类。

（19）辛伐他汀+伊曲康唑：

辛伐他汀在体内主要通过CYP3A4代谢，伊曲康唑是CYP3A4的有效抑制剂，在体内通过减少辛伐他汀的代谢而增加肌病发生的危险。说明书中严格规定使用伊曲康唑治疗期间不应使用经CYP3A4代谢的他汀类。

（三）药物极量

极量是安全用药的极限，比治疗量大，但比最小中毒量要小。极量对于大多数人并不引起毒性反应，但由于个体差异对药物的敏感性不同，对个别患者有引起毒性反应的可能。因此，除非在必要情况下，一般不采用极量，更不应该超过极量，超过极量用药就有发生中毒的危险。规定了极量的药物通常是对机体作用强烈、毒性较大的药物。极量通常是在限定单位时间内可使用的最大剂量范围，如对药物每次、每日或一个疗程可使用的剂量作出严格规定。

（四）特殊剂型审方需注意的问题

在审核有特殊剂型药品的处方时，应特别注意给药途径和给药剂量是否正确。缓控释制剂和肠溶制剂是不能掰开或碾碎服用的。有些缓释片上有刻痕，可以沿刻痕掰开，但不能咀嚼或咀嚼服用。

对于昏迷或者不能自己进食的患者通常采取鼻饲的给药方法，大部分口服药品可以通过捣碎成细粉进行鼻饲，但缓控释制剂和肠溶制剂不能研碎后采取鼻饲的给药方法。

临床常用的缓控释制剂有单硝酸异山梨酯缓释胶囊、单硝酸异山梨酯缓释片、盐酸维拉帕米缓释片、甲磺酸多沙唑嗪缓释片、格列吡嗪控释片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊、茶碱缓释片、氯化钾缓释片、甲磺酸二氢麦角碱缓释片、丙戊酸钠缓释片、盐酸羟考酮控释片、盐酸曲马多缓释片、硫酸吗啡缓释片、布洛芬缓释胶囊、对乙酰氨基酚缓释片、盐酸地尔硫䓬缓释胶囊、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片、硝苯地平缓释片（Ⅰ）和硝苯地平缓释片（Ⅱ）等。

临床常用的肠溶制剂有阿司匹林肠溶片、双氯芬酸钠肠溶片、氨糖美辛肠溶片、奥美拉唑肠溶胶囊、奥美拉唑肠溶片、雷贝拉唑钠肠溶片、艾司奥美拉唑镁肠溶片、胰激肽原酶肠溶片、美沙拉嗪肠溶片、复方阿嗪米特肠溶片、胰酶肠溶胶囊、硫普罗宁肠溶片、盐酸二甲双胍肠溶片、蚓激酶肠溶胶囊、柳氮磺吡啶肠溶片、红霉素肠溶胶囊、甘草酸二铵肠溶胶囊和大蒜肠溶片等。

（五）特殊人群的处方审核需要注意的问题

特殊人群主要包括儿童、老年人、妊娠及哺乳期妇女、肝肾功能不全者、运动员、癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者。

1.儿童

儿童处在不断生长发育过程中，对药物的耐受性、反应性与成人不同，主要表现在对药物的吸收、分布、代谢和排泄上。药师在审方时要注意药物对儿童各器官的影响。如氟喹诺酮类对儿童骨骼发育有影响，原则上不用于儿童；氨基糖苷类使用时要注意耳毒性。要根据药动学的特点来掌握用药指征和药物剂量。

儿童用量需根据年龄和体重进行计算，尤其是高警示药品。

2.老年人

老年人胃酸分泌降低，胃排空和肠道蠕动速度减慢，如老年人服用铁剂时，胃酸分泌减少，吸收量不足，影响疗效；老年人血浆蛋白含量随年龄增长而有所降低，当单独应用血浆蛋白结合率高的药物时，血浆中游离药物浓度并不明显增加，而同时应用几种药物时，由于竞争性结合，则对游离药物的血浆浓度影响较大。用药时应加注意，老年人肾功能减退，表现在肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌功能均减退，影响药物自肾脏排泄，使药物的血浆浓度升高或延缓药物自机体排泄的速度， t _1/2 延长，所以要根据肾功能调整用药量和给药间隔。老年人肝血流量减少是药物代谢速率降低的主要原因，需要个体化给药。

使用大剂量青霉素时，因为肾脏分泌功能减退，排泄减慢，血药浓度升高，易出现中枢神经的毒性反应，如诱发癫痫或昏迷。

3.妊娠期、哺乳期妇女

孕妇胃肠道运动减退，胃内pH升高，会影响药物吸收；血清白蛋白结合能力下降，导致游离药物浓度升高，大多数药物通过被动扩散的形式穿过胎盘屏障，从母体到达胎儿体内。母亲服药剂量、给药途径、母体血浆蛋白结合率及药动学因素都会影响到达胎儿体内的药物剂量。有利方面是母亲使用药物可以治疗胎儿疾病；不利方面是母亲使用的药物对胎儿有可能存在致畸作用。药师审核处方的依据是药品说明书中“妊娠及哺乳期妇女”用药项下的信息。如果说明书中严格规定禁止使用，要及时与处方医师沟通，避免孕妇或哺乳期妇女服用禁用药品，如孕妇禁用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗药（ARB）等抗高血压药物，可选用有内在拟交感活性的β受体拮抗剂氧烯洛尔、拉贝洛尔。

哺乳期妇女慎用的药物如细胞毒性药品、地塞米松（口服和外用）、地西泮（全身给药）、卡马西平（全身给药）、肝素（全身给药）等。

1979年美国食品药品管理局（FDA）根据药物对胎儿的危险性而进行了危害等级（即A、B、C、D、X级）的分类，这一分类便于用药者给妊娠期妇女用药时迅速查阅。大部分药物的危害性级别均由制药厂按上述标准拟定，某些药物标有两个不同的危害性级别，是因为其危害性可因其用药持续时间不同所致。分级标准如下：

A级：在设对照组的药物研究中，在妊娠3个月的妇女未见到药物对胎儿危害的迹象（并且也没有在对其后6个月具有危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。如口服小剂量的叶酸、口服左甲状腺素、口服氯化钾等。

B级：在动物繁殖研究中（并未进行孕妇的对照研究），未见到对胎儿的不良影响。或在动物繁殖性研究中发现有药品不良反应，这些不良反应并未在妊娠3个月的妇女中得到证实（也没有在其后6个月具有危害性的证据）。如口服头孢呋辛、胰岛素、妥布霉素滴眼液等。

C级：在动物的研究证明它有对胎儿的不良反应（致畸或杀死胚胎等），但并未在对照组的妇女进行研究，或没有在妇女和幼儿进行研究。本类药物只有在权衡对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方可使用。如口服碳酸钙、口服硝酸异山梨酯、右旋糖酐铁肠道外给药等。

D级：有对胎儿危害性的明确证据，尽管有危害性，但孕妇用药后有绝对的好处（例如妊娠期妇女受到死亡的威胁或有严重的疾病，因此需用它，如应用其他药物虽然安全但无效）。如细胞毒性药物、甲巯咪唑、劳拉西泮等。

X级：在动物或人类的研究表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人及动物是有危害性的。对孕妇应用这类药物是无益的，本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。如辛伐他汀、异维A酸、司坦唑醇等。

按照该分级标准，A、B级药物妊娠期使用较为安全，证据充分是A级，不充分为B级；D、X级是证据确认有伤害，获益可能大于伤害，其中权衡利弊可以选择使用的是D级，完全不推荐使用的是X级。以上4个分级表述较明确，临床可以依据药品所属分级做出判断。C级“没有妇女和幼儿研究的资料”，也就是说，药品如未经严格临床对照试验就上市，自动被划为C级，而当前被分为C级的药物实际上可能是A、B、D、X级中的任何一种。近65%～70%的药物处于指导意义不明的C级，分类不清致使该分级对于临床决策的可参考性大大降低。在陆续收到各方对妊娠期药物安全性分级标准的反馈后，美国FDA着手制订了新的方案，于2008 年提出了新规则的第1版草案，最终版方案（以下简称“新方案”）于 2015 年6月30日正式实行。新方案主要是依据现有的动物实验/临床试验数据，从“风险概述”“临床考量”和“支持数据”等3个方面详细且个性化地描述了各个药品在妊娠期及围产期、哺乳期妇女及潜在生育人群中的风险。

4.肝肾功能不全患者

肝功能不全时，肝脏制造白蛋白能力降低，严重时发生低蛋白血症，导致游离药物浓度升高；肝药酶活性下降，药物代谢减慢，清除率下降， t _1/2 延长。患者服药时要注意药物相互作用，必要时进行剂量调整和监测药品不良反应，如CYP3A4底物硝苯地平、非洛地平、辛伐他汀等与CYP3A4诱导剂利福平、圣约翰草合用，或与CYP3A4抑制剂克拉霉素、胺碘酮、葡萄柚汁合用；当肝脏疾病导致胆汁淤积时，经胆汁排泄的药物消除率降低，如头孢哌酮、利福平；肝功能不全时患者通常存在凝血障碍，应谨慎使用含有 N -甲基四氮唑侧链（MTT 侧链）的头孢菌素如头孢孟多、头孢哌酮等，和含 N -甲基硫二唑侧链（MDT 侧链）的化合物如头孢唑林，因为其干扰维生素K或维生素B循环，阻碍凝血酶原合成，导致较明显的出血倾向。肾功能不全时，主要经肾排泄的药物消除减慢，血浆 t _1/2 延长，需要根据肾功能来调整药物治疗方案。氨基糖苷类抗生素、万古霉素主要通过肾脏排泄，肾脏毒性较大，需要调整剂量或监测血药浓度或选择其他药品替代，青霉素、头孢菌素、林可霉素虽然通过肾脏排泄，但毒性较小，可酌情调整剂量。

5.运动员

国际上对运动员禁用药物称为兴奋剂。国际奥林匹克委员会（以下简称国际奥委会）规定的兴奋剂药物包括蛋白同化制剂品种、肽类激素品种、麻醉药品品种、刺激剂（含精神药品）、药物类易制毒化学品品种、医疗用毒性药物品种等。参照国际奥委会规定的兴奋剂分类，我国2020年的《兴奋剂目录》禁用物质分为7类349种。药师应掌握禁用清单的分类和物质成分，要了解常用药物中哪些药物含有兴奋剂成分，在处方审核时才能甄别出禁用药物。常见品种：蛋白同化制剂（如替勃龙、睾酮）、肽类激素（如促红素类、生长激素）、麻醉药品（如吗啡、羟考酮）、刺激剂（含精神药品，如哌甲酯、尼可刹米）、药品类易制毒化学品（如麻黄碱）、医疗用毒性药品（如士的宁）、其他品种（如乙酰唑胺、沙丁胺醇）等。

6.癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者

此类患者需长期使用麻醉药品，其处方审核、发药流程及注意事项如下：

（1）审核：

专用病历、专用处方、处方限量

1）专用病历（癌症、多动症、发作性睡病和中、重度疼痛长期用药者），内附诊断证明（有效期3个月，过期须在门诊办公室续办）、知情同意书、患者及代取药人的身份证复印件、患者户口本复印件、病历用药记录和医师签字盖章。

2）专用处方，做到“四查十对”，开处方的医师须取得麻醉药处方权（注：用通用名。处方更改处，须医师双签字并盖章）。处方各项必须填写完整，复核患者或代办人的姓名、年龄和身份证号。

3）处方限量

a.非癌性疼痛处方，注射剂处方为1次用量，控缓释制剂处方不得超过7日用量，其他剂型处方不得超过3日用量。哌甲酯片用于小儿多动症不得超过30日用量，其他（发作性睡病、顽固性呃逆）不得超过7日用量。

b.癌痛，慢性中、重度非癌痛患者，注射剂处方为3日用量，控缓释制剂每张处方不得超过15日用量，其他剂型处方不得超过7日用量。

（2）登记：

麻醉药登记本上记录，包括取药日期、患者姓名、药品名称、数量、用法用量、处方医师、审核人；病历登记本上记录，包括日期、患者姓名、患者病历号、收取病历的药师姓名。

（3）签字盖章：

审查无误后，在处方审核处签字并盖章。签字后，将患者专用病历收回，处方交给患者，并告知患者去收费处交费。

（陈宁，甄健存，张威，鲁镜，宋菲，李荔） Bac1MKbTVVdkP5vl8OOvi562qpl8aNNLaN2n1ZYcpb4IZU9ZpKr1cRYhp8RWGURr