第五节
并发症及其预防与处理

超声引导下热消融治疗甲状腺良性结节是一种安全的微创治疗方法，据报道总体并发症发生率仅为2.11%，严重并发症发生率为1.27%。并发症包括神经损伤、出血及血肿、结节破裂、皮肤肌肉烧伤、感染及甲状腺功能异常等；不良反应有疼痛、迷走神经功能性亢进等。介入超声医师全面了解并发症及其防治对技术安全、有效开展非常重要。

一、颈部神经损伤

颈部神经损伤是甲状腺良性结节热消融治疗的主要并发症，一般发生率为0.1%～0.7%。当结节紧贴喉返神经或VN时，在结节消融过程中热辐射可能直接对神经造成热损伤，导致声音改变，大多在3个月内因对侧声带代偿而恢复。甲状腺腺体水肿或出血形成血肿压迫喉返神经/VN及局部注射麻醉药物也可导致声音改变，但这种改变通常是短暂的，通常会在数十分钟或数天内恢复。紧邻颈总动脉结节消融时可致交感神经热损伤，导致霍纳综合征。另有关于消融导致脊髓神经和臂丛神经损伤的报道，由于解剖位置较深，损伤发生率极低。

（一）预防措施

1.尽量选择“经峡部”穿刺路径和“移动消融技术”。

2.结节贴近“危险三角区”部分分次消融。

3.采取液体隔离技术保护周围神经。

4.消融前超声鉴别迷走神经解剖位置是否异常。

5.避免电极针穿透后被膜，防止交感神经节等损伤。

6.必须连续而谨慎地在超声引导下跟踪电极针尖端。

（二）处理方法

消融术中操作者应根据情况适时与患者交流，及时发现声音改变。一旦发生声音嘶哑，首先判断发生原因。如一侧喉返神经或VN热损伤，应停止对侧结节消融。术后给予口服泼尼松减轻炎症和水肿，口服维生素B ₆ 、甲钴胺等营养神经治疗。嘱患者适度积极发音促进恢复。

二、出血及血肿

出血及血肿是甲状腺良性肿瘤热消融治疗的主要并发症，报道发生率为0.1%～0.56%。出血通常发生在甲状腺周围、甲状腺内、结节内（图2-1）和颈部肌肉和软组织层内，属机械性损伤。

（一）预防措施

1.术中监测患者血压并维持正常范围内。

2.避开穿刺路径上的粗大血管，并预先消融路径上结节近端动脉和静脉。

3.尽量选择“经峡部”穿刺路径 穿刺避开颈前静脉，移动消融过程中建议电极针在结节内进退移动，避免退至腺体外而反复穿刺腺体被膜周围。

4.必要时可消融前肌内注射止血药物。

（二）处理方法

1.局部（出血部位或针道）　压迫30分钟到2小时，绝大多数出血可停止，血肿一般在1周～2周内消失。

2.结节内出血　一般不予处理，若出血量多应立即抽出并注射止血药物后观察有无活动性出血。

3.严重血肿　压迫气管者请外科处理。

4.如在极少数情况下，经上述处理后仍持续存在活动性出血则需请外科或介入科处理。

出血应以预防为主、治疗为辅，由于严重的血肿可能压迫气道，建议术中和术后密切观察，通过仔细监测电极针针尖位置、随时扫查、发现出血及时给予压迫防止严重出血。

三、结节破裂

结节破裂（图2-2）是甲状腺良性结节热消融特有的并发症，其发生率为0.17%，易发生于结节贴近前被膜且被膜张力较高者，术后数天到5个月不等突发颈部疼痛及肿胀症状。一般不需要特殊处理，症状在1周～2周内改善，必要时内科抗感染治疗，严重化脓时需要专科处理。

四、皮肤、肌肉、气管、食管等热损伤

皮肤、肌肉、气管及食管等热损伤并发症罕见，正常规范操作下一般不会发生。

（一）预防措施

1.选择适当型号电极针，消融中时刻保持针尖可见，必要时采用局部注射液体隔离技术，按照适形消融原则（即高回声覆盖结节边缘时消融即停）可有效预防。

2.保持患者存在咳嗽反射，当患者发生咳嗽反射时立即停止热消融，避免加重气管热辐射损伤。

3.有报道为避免食管热损伤，在消融近食管部位结节时可采用让患者吞咽冷水的方法进行预防。

4.使用单极射频消融时，负极板垫片与皮肤平整无缝隙紧密贴合可预防附着部位皮肤烧伤。

（二）处理方法

1.一旦发生皮肤、肌肉等热损伤，采用冷敷、涂抹烫伤药治疗，必要时请专科治疗。

2.食管热损伤一旦发生需请外科处理。

五、感染

罕见。严格遵循无菌操作原则，采用一次性电极针，必要时消融治疗后口服抗菌药3天～5天可有效预防感染发生。一旦发生感染，建议积极内科抗感染治疗。

六、甲状腺功能异常

热消融术后可能发生短暂的甲状腺功能亢进，如无临床症状则无须特殊治疗，通常在1个月～3个月内恢复。如存在临床症状则需内科对症治疗。非功能性和自主功能性甲状腺结节的患者中有甲状腺功能减退的报道，因此建议这些患者在随访期间进行甲状腺功能检查。韩国相关文献报道，极少数患者在消融术后因甲状腺功能减退需长期服药。

七、疼痛

疼痛为最常见的不良反应，消融中有时患者颈部和/或头部、耳部、肩膀、胸部、背部或牙齿等有不同程度的疼痛，呈放散性，通常可忍受，无须治疗，停止消融后可迅速自行缓解。防治措施有：术前前被膜充分麻醉；术中减少输出功率或关闭消融系统；术后服用止痛药物等。

八、迷走神经功能亢进

迷走神经功能亢进即迷走神经兴奋性增高，较少见。如患者术中或术后出现头晕、头痛、视物模糊、肢体发凉怕冷、出汗、心动过缓等，应考虑为迷走神经功能亢进。主要原因与热刺激、患者精神过度紧张，睡眠不佳等有关。术中出现迷走神经功能亢进首先应立即停止消融，应严密监测生命体征，采取平卧位、下肢抬高、保暖等措施；如自行缓解，一般无须特殊处理；严重者需请临床相关专科协助治疗。另外，消融前心理疏导、缓解患者紧张情绪、嘱患者保持良好睡眠有助于预防。

九、其他并发症

甲状腺良性结节热消融中并发症除上述以外，报道中还有药物过敏等，如出现需对症处理。

为了安全有效地进行消融，操作者应熟知颈部及甲状腺周围解剖结构、熟练掌握技术要领，并了解消融相关并发症及防治方法。为了避免并发症的发生，操作者在操作过程中一定要保证对电极针，尤其是针尖的实时监测。 SJL+x6XFKc7Ft0BYQ4NRNalEe0DjZuHqundlA9sFH6cQo0j6FiNZZlnbHkemQ7Kj