下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
仰卧位，颈肩部垫高，充分暴露颈部。
为必要时术前给药、术中抢救及术后超声造影做准备。
皮肤消毒，范围为上至下颌骨下缘，下至锁骨以下，两侧达侧颈部。消毒范围以穿刺点为中心，直径不小于15cm。消毒后颈部铺洞巾或胸部、面部两侧分别铺巾。除初次进针外，每次进针前需要消毒针尖及针杆。
有两种麻醉方式，局部麻醉和静脉清醒镇静联合局部麻醉。
依据病情进行个体化消融治疗；不同设备消融功率各异。
热消融中，当靶目标被气化高回声完全覆盖或回声改变时停止消融，以二维及彩色超声造影评估消融范围，当靶目标结节超声二维呈不均匀低回声且彩色血流信号消失、超声造影显示无增强区达到拟定消融范围时，结束消融。
从麻醉操作开始至消融结束整个过程中，随时观察评估并发症情况，包括：麻醉药及对比剂过敏反应、穿刺机械性损伤、神经等周围结构热损伤等。
甲状腺体积小、形状特殊且周围紧邻神经、气管等重要结构，为达到有效、安全、不破坏正常甲状腺组织的治疗目的，良性结节施行“适形消融”原则，消融结束退出电极针时无须消融针道。技术要领包括标准技术、高级技术、其他技术和个性化治疗策略。
采用1%或2%利多卡因在皮肤穿刺点、皮下穿刺路径至甲状腺前被膜外进行局部麻醉，是甲状腺良性结节热消融术的标准麻醉方式。局部有麻醉既能够麻醉穿刺路径和被膜外神经起到止痛作用，又能使患者保持清醒状态，便于消融过程中操作者与患者对话交流观察患者声音变化等。
甲状腺腺体体积小，形态不规则。当甲状腺结节体积达到一定程度时，结节紧贴被膜且紧邻周围重要神经、血管等结构，传统的固定消融极易在热量覆盖结节同时造成周围结构损伤。“moving-shot”移动消融模式完美解决了这个问题。其理念是将拟消融结节设想成多个小的消融单元，电极针经皮穿刺进入结节后先送至其远端，启动消融系统后边退针边消融，当电极针退至结节近端时停止消融，改变路径再次达到结节远端，再启动消融系统后退针、消融。如此反复，直至整个结节消融结束。电极针在结节边缘处移动速度快、中央处移动速度慢，形成周边较小而中央部较大的消融单元，这样操作能够增加消融效率同时提高安全性。
“经峡部”为主要进针穿刺路径，优势如下：
（1）穿刺路径上通常有足够的正常腺体组织，避免吞咽或讲话时电极针尖离开结节致腺体外组织热损伤。
（2）有效避免热量流失出腺体外而增加能量损耗同时导致周围结构损伤。
（3）有效避免经侧颈部穿刺所致肌肉血管丛机械性损伤和出血。
（4）可有效避开“危险三角”，减少相关结构损伤。
（5）有利于电极针的显示与监测。
在经峡部路径上有重要的无法避开的结构及结节位置形状特殊（如其长轴方向由后内向前外且结节紧贴后被膜）等情况下，可选择经侧颈部穿刺路径。
当拟消融结节位置贴近神经、食管、气管等重要结构时，消融前需要使用液体隔离技术将结节与重要结构分离出数毫米距离，以免副损伤。隔离液体通常采用生理盐水、灭菌注射用水或5%葡萄糖注射液。有文献报道生理盐水含离子能够导电，故射频消融时推荐使用5%葡萄糖注射液。消融术前在相关部位直接注射隔离液体。隔离液用量一般10ml～50ml，根据操作者的熟练程度以隔离开安全距离为原则。
经峡部路径穿刺至气管与甲状腺内侧被膜之间进行液体注射，产生足够的距离后逐步向背侧进针，边注射边进针，直到结节的内侧、背侧、外侧均产生足够的安全距离为止。
经峡部路径穿刺，在甲状腺前被膜与胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌之间进行液体注射，并逐渐向结节外侧进针，使结节外侧产生足够的安全距离为止。
经侧颈部路径穿刺至甲状腺外侧，在甲状腺外侧被膜与颈动脉鞘之间进行液体注射，并逐渐向结节背侧进针，使结节外侧、背侧产生足够的安全距离为止。
血管消融包括动脉消融和静脉消融：动脉消融是指当穿刺路径上结节近端存在动脉血管时，消融结节前需先行动脉血管消融，以防消融过程中电极针穿刺和反复提插引起严重出血（ER 2-6）。静脉消融是指结节周边环绕静脉血管的充分消融，保证结节边缘彻底消融，防止周边残留和复发（ER 2-7）。
结节周边存在环状血管或粗大动脉，穿刺路径无法避开。消融时，先行动脉消融，阻断动脉，预防出血。
结节周边存在环状静脉血管，消融时，行静脉消融使气化高回声沿静脉血管扩散。
对于有难控高血压、极度紧张的患者，可采取静脉清醒镇静联合局部麻醉。这种方式能够保持患者存在咳嗽反射同时血压和情绪稳定，有效避免由高血压引起的出血或因极度紧张而引起的不断吞咽、咳嗽等情况的发生。患者清醒便于操作者必要时问答。
超声造影技术主要用于消融术前结节评估、消融术后即刻及随访中消融范围的判断。超声对比剂具体使用不良反应、禁忌及注意事项参见药品说明书，以下为超声造影基本流程：
超声造影前需确认患者无鸡蛋、牛奶及海鲜等食物或其他过敏史及造影禁忌证。需明确是否为首次超声造影检查，既往有无过敏反应。
少数患者可出现过敏反应（速发型、迟发型），通常以皮疹或者呕吐居多，极少数可发生过敏性休克或喉头水肿危及生命。抢救药品和器材包括肾上腺素、甲泼尼龙、地塞米松、心电监护仪、除颤仪及气管插管设备等。
在常规超声清晰显示靶目标结节，启动低机械指数的造影模式，将焦点调至靶目标深度以下，根据仪器的敏感性、探头类型选择对比剂剂量（六氟化硫对比剂推荐剂量1.2ml～2.4ml），经肘静脉团注法注射超声对比剂，推注5ml生理盐水冲管，同时启动计时器。观察靶目标灌注情况及增强模式，根据检查目的调整观察时长。
在良性结节热消融中，除了移动消融模式外，当同时存在小结节、大结节移动消融遗漏部位均需要采用固定消融和多点叠加消融技术（ER 2-8）。
消融过程中不移动电极针，将结节假想成多个点进行逐个消融，多个消融灶叠加在一起覆盖整个结节。
当存在如下情况无法一次性灭活所有结节达到治疗目的时需采用分次消融：
（1）结节巨大；
（2）结节贴近后内侧且较大者；
（3）双侧或单侧叶多发结节者；
（4）SSG、ZT内结节；
（5）消融时出现难以控制的疼痛；
（6）高龄、有心脏病史、肾功能差等患者大结节或多发结节首次消融等。
分次消融的时机选择一般根据症状缓解情况、结节再生长情况、首次消融比例决定：消融部分占整个结节＜50%时可进行再次消融治疗。
化学消融时，先将结节内液体抽出，再按大于抽出液体体积50%的剂量向结节内注入无水乙醇或聚桂醇，反复冲洗10次左右后全部抽出（ER 2-9），必要时可重复一次，或者滞留2～3min后全部抽出，结束消融。
根据结节大小、结构、性质、数量、血流、部位等因素，将上述技术合理组合，每位患者采取个体化消融治疗策略，具体见病例讲解。
一般情况下，囊实混合性结节根据结构不同采取抽液后（或联合化学消融）热消融治疗；复杂囊实混合性结节采取直接分次热消融治疗。
在必要的液体隔离后直接热消融治疗；巨大结节首次消融安全部位时无须液体隔离。
穿刺路径尽量经过结节与甲状腺正常腺体连接处，根据囊实性质采取不同的方式消融治疗。ZT紧邻喉返神经，其内结节与周边结构间通常没有正常腺体间隔，消融前一般都需要液体隔离且结节边缘消融时应尽量避免因过分追求彻底性而造成严重副损伤。
有学者将其分类于甲状腺先天性异常的一种，一般情况下主动脉弓上缘以上部分结节超声能够清晰显示，而以下部分显示困难。SSG常需要采用分次消融，其他策略需根据结节大小、结构等具体考虑。随着消融灶逐渐吸收结节缩小，通常SSG分级可由Ⅲ级转为Ⅰ级乃至完全消失。