第四章
小儿神经系统的辅助检查

一、腰椎穿刺和脑脊液检查

腰椎穿刺（简称腰穿）对于神经外科疾病的诊断和治疗都有较大的用处。但需注意的是，如果应用不当，可造成严重的恶果，有时甚至发生脑疝而引发死亡。

（一）腰穿目的与适应证

1.检查脑脊液

神经系统疾病的患儿，应抽取脑脊液进行检查。如脑脊液内细胞数增多，除感染可能外，还应考虑到浸润生长的胶质瘤引起的瘤周脑组织的炎症性反应，从而增加了淋巴细胞甚至颗粒细胞，此种情况在脑室系统肿瘤尤易多见。小儿髓母细胞瘤和室管膜的脑脊液内，细胞数高达200～500/mm ³ 的为数甚多。当然，在细胞数明显增高时，从发病频率来考虑，首先应慎重考虑颅内感染。关于脑脊液含血问题，应排除穿刺损伤出血，完全正常的脑脊液不含红细胞。轻度损伤时的腰穿出血，如红细胞只在10/mm ³ 以内，不认为有意义。较大的损伤性出血，还可用3个试管分别接脑脊液来鉴定：常见第一管血色最浓，第二管次之，第三管最淡，分别查红细胞计数时也发现红细胞数逐管减少。反之，如果是颅内出血，则三管的血色、细胞数一致，而且血色程度的改变不似穿刺损伤明显。对待颅内出血也应加以分析，不能全归入脑血管疾病性出血。恶性肿瘤，尤其是多形性胶质母细胞瘤坏死出血和其他血管丰富的肿瘤出血也可见到。

2.测定颅内压

一般颅内肿瘤患儿多数没必要通过腰穿测定颅内压。因为这样做，颅内压增高的患儿有发生脑疝的危险，即使颅内压不是很高的颅内肿瘤，仍有可能发生脑疝。但也有少数患儿需要做腰穿来确诊，特别是在设备较为困难的条件，腰穿是唯一的诊断手段时。此时需严密采用以下4种办法。①用较细的穿刺针，必须用测压管测压，不宜以脑脊液自行流出或滴出的速度来估计颅内压的高低，以免发生脑疝。②确定腰椎穿刺针已在蛛网膜下腔后，让患儿颈部和四肢放松，不放脑脊液，立即接上测压表或玻璃测压管，以手指控制玻璃测压管的远端，边按边放松，让脑脊液上升不过急。若压力超过2.9mmHg（0.38kPa），即以手指压住远端玻璃管口连同腰椎穿刺针拔出。利用管内的脑脊液送常规检查。③一般不做脑脊液动力学测定，如压力较高，腰穿后随即用强效脱水剂2～3d，并嘱患儿平卧。如压力不高也宜平卧不少于6h。④检查后严密观察生命体征，如出现意识障碍程度加重或呼吸改变时，考虑脑疝可能，应做进一步紧急处理。

3.治疗性措施

主要用于手术后，当患儿已解除了颅内压增高的内因，或者同时已做颞肌下减压、枕下减压、去大骨瓣减压、脑室引流，肿瘤或动脉瘤、脑血管畸形手术之后，腰穿导致脑疝的可能性较小，此时腰穿的目的是：①用于术后排出颅内的陈旧性积血。②放出化脓脑脊液以减少无菌性脑膜炎反应。③恶性肿瘤鞘内注射药物等。

（二）禁忌证

1.休克期或濒临休克，病情不稳定或危笃的患儿。

2.躁动不安或难于合作的患儿。

3.有明显的颅内压增高或怀疑有脑疝存在者。

4.怀疑或确定有颅内血肿的患儿。

5.有脑脊液漏存在时，腰椎穿刺放出脑脊液减压可促使蛛网膜下腔感染扩散。

（三）腰椎穿刺术的操作技术

1.体位

最好由助手扶持，保持患儿于侧卧位。尽可能避免脊柱向侧方弯曲而增加操作的困难。取侧卧位时，腰背部表面应与床面垂直，使患儿腰部俯屈，髋关节和膝关节尽可能地向前屈曲，头颈略向前倾，头下垫枕以保持整个脊柱在同一水平面上，并与床面平行。

2.穿刺方法

在严格无菌条件下，取第3或第4腰椎间隙，后者即相当于两髂棘连线的水平。先用局部麻醉药在穿刺点（上、下两棘突的中点）做一皮下小丘，再用局部麻醉药做深部软组织浸润。浸润麻醉应有足够的深度，但严格避免注入脊髓腔内。在预先确定的穿刺点，先将腰椎穿刺针穿过皮肤，然后以左手示指及拇指夹持针的前端，右手持针蒂，两手相互配合使针严格地沿棘突中线，针尖垂直或稍倾向头侧刺入。用均匀的力量及速度缓缓推进腰椎穿刺针。针尖进入硬脊膜时，其锐利面须与硬脊膜的纵行纤维平行，以减少硬脊膜的撕裂与损伤。至针刺入蛛网膜下腔后，顿觉有失阻感，此时抽出针芯即见脑脊液流出，再按上述完成以上的检查。

二、影像学检查

1.X线检查

常规包括正位及侧位摄影，必要时要检查颅底、视神经孔等。

看片时要注意以下情况：颅外形，外板与内板的轮廓、构造（缺损、稀疏、致密）、密度（特别注意内板），板障的发育、颅缝（分离、闭合）、血管沟、蝶鞍、鼻窦，有无脑回压痕、异常钙化等。

应注意穹隆与颜面的比例。儿童时期颅内压增高时可能出现颅腔增大，头小畸形时颅腔变小。分娩时和出生后不久损害引起一侧大脑发育不全，正位像可见病侧颅骨变小，穹隆稍增厚，眼窝顶和颞骨岩部比较高位。

颅狭小时颅骨缝过早闭合。慢性颅内肿瘤的颅骨内板可能有密度的改变，正常儿童也可发现脑回压痕，有慢性颅内压增高时则加重。颅骨骨缝的观察很重要，脑肿瘤或脑积水引起的颅内压增高，颅骨骨缝可能分离。

偶见肿瘤侵蚀附近的颅骨，见于脑膜瘤。网状内皮细胞增多症和骨肿瘤会出现局部脱钙。

靠近蝶鞍内的肿瘤，X线改变常有诊断意义。垂体原发性肿瘤逐渐增大而蝶鞍扩大，常为腺瘤，在儿童时期不常见。类似影像偶见于脑内积水，因扩大的第三脑室向下的压力所致，还可能产生鞍背及后床突脱钙，使蝶鞍变大、变浅。

儿童蝶鞍部最常见的肿瘤是颅咽管瘤或鞍上其他类型的肿瘤。这些肿瘤最常见的X线表现是鞍上有一钙化区。下视丘、视交叉和视神经的神经胶质瘤可能发生蝶鞍部改变和视神经孔扩大。此外，某些神经胶质瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤、结节状硬化、弓形虫病、囊虫病、包虫病、血管瘤、血肿等都可能引起钙化。

2.磁共振成像（MRI）

通常，机体在组织结构发生变化前先有功能方面的改变，其中即包含着复杂的生化改变，而MRI既可反映组织结构的变化，也可反映功能方面的改变。MRI的主要优点是对软组织对比成像明显，脑组织灰质含水较白质多，而白质含脂类物质较灰质多，因而它可以清楚地分辨脑灰质和白质，由于这种成像技术不被骨质所阻挡，可以清晰辨识小儿颅后窝及中线结构的病变。由于受检部位必须固定不动，故头部及脊柱尤适合上述要求，因此小儿宜做短暂的静脉麻醉。

三、脑电图

脑电图（electroencephalogram，EEG）是对大脑皮层神经元电生理功能的检查。正常小儿脑电图应包括：①清醒时不出现高波幅、广泛性δ波。②自然睡眠中不出现50μV以上的广泛性β波。③慢波不是恒定地局限于某个部位。④睡眠时顶峰波、纺锤波、快波不恒定地在一侧缺乏或减弱。⑤不出现发作性波。⑥两半球脑电图左、右对称。由于小儿脑电图的特殊性，诊断小儿异常脑电图较成人困难。一般小儿异常脑电图包括：①基本节律减少或增加，各脑区波幅明显减低或增加。②出现发作性电活动如尖波或高度失律，以及暴发性抑制电活动或平坦活动。③两侧脑半球显示不对称。④某脑区有局限性变化。

小儿大脑在不断发育，脑电图的基本节律属于慢波范围，与病理性慢波不易区别。小儿脑电图两半球左、右对称，如患侧节律减弱或频率变慢有诊断意义。这种频率较慢，波幅较高的多形性δ波是小儿脑肿瘤的早期诊断要点。

四、神经电生理检查

1.诱发电位

分别经听觉、视觉和躯体感觉通路，刺激中枢神经诱发相应传导通路的反应电位。

（1）脑干听觉诱发电位（BAEP）：

以耳机声刺激诱发。因不受镇静药、睡眠和意识障碍等因素影响，可用于包括新生儿在内的任何不合作儿童的听力筛测，以及昏迷患儿脑干功能评价。

（2）视觉诱发电位（VEP）：

以图像视觉刺激（pattemed stimuli）诱发，称PVEP，可分别检出单眼视网膜、视神经、视交叉、视交叉后和枕叶视皮层间视通路各段的损害。婴幼儿不能专心注视图像，可改闪光刺激诱发，称FVEP，但特异性较差。

（3）体感诱发电位（SEP）：

以脉冲电流刺激肢体混合神经，沿体表记录感觉传入通路反应电位。脊神经根、脊髓和脑内病变者可出现异常。

2.周围神经传导功能

又称为神经传导速度（NCV），可以帮助弄清被测周围神经有无损害、损害性质（髓鞘或轴索损害）以及严重程度。

3.肌电图

（electromyography，EMG）帮助弄清被测肌肉有无损害以及损害性质（神经源性或肌源性）。

五、脑血管造影术

脑血管造影术是一种脑部的X线造影检查法，即将造影剂注入脑的供应血管，以达到脑部病变的定位及定性诊断。此种造影操作较为简便，诊断效果好。脑血管造影又可分为颈动脉造影和椎动脉造影，可采用直接穿刺的方法，也可采用动脉导管插入法。通常做颈动脉造影采取经皮直接穿刺法，作椎动脉造影多采用动脉导管逆行造影的方法。选择性脑血管造影只有通过插入导管才有可能。

1.适应证

①有定位体征的颅内压增高，即怀疑有颅内占位性病变者。②自发性蛛网膜下腔出血，疑有颅内血管性疾病者。③外伤性颈内动脉海绵窦瘘者。④有神经系统定位体征，或者其他辅助检查提示有脑血管病或其他局灶病变可能者。⑤其他辅助检查（包括CT扫描）证实为颅内占位性病变，为进一步了解病灶的血供情况者。

2.正常脑血管造影表现

右颈总动脉由锁骨下动脉、左颈总动脉自主动脉弓发出后，在第4颈椎横突水平分为颈内动脉和颈外动脉。颈内动脉经颈动脉管入颅，于蝶鞍旁形成颈内动脉虹吸部，末梢分为大脑前动脉和大脑中动脉。大脑前动脉的分支分布在大脑纵裂的前2/3，正位投影在颅腔的中线。大脑中动脉分支分布在大脑半球凸面，正位投影末梢紧贴颅骨内板。颈外动脉供应头部的主要分支有颞浅动脉和枕动脉，供应头皮血运，脑膜中动脉供应颅内的硬脑膜。椎动脉由锁骨下动脉或无名动脉发出后，沿颈椎横突孔上升到枕骨大孔水平，然后入颅。两侧椎动脉在脑干腹侧面合并成基底动脉，继续沿中线上升到达脚间窝，末梢分为两侧大脑后动脉。椎—基底动脉在颅内的主要分支有小脑后下动脉、小脑前下动脉和小脑上动脉。颅内静脉系统可分为深部静脉和浅表静脉两大组。深部静脉主要为大脑内静脉和大脑大静脉，引流到直窦。浅表静脉又分为三组：升组静脉引流到上矢状窦，降组静脉引流到横窦或岩上窦，侧裂组静脉引流到海绵窦。

3.颅内肿瘤的异常脑血管造影表现

（1）压迫邻近部位的血管向远离病变中心的方向移位，通常贴近肿瘤的血管呈弧形移位或被牵直，距离肿瘤较远的血管曲度改变不大，如肿瘤位于血管的远端，可使血管沿走行方向被压缩。根据血管移位的方向和形状，可以判断肿瘤的位置。

（2）出现病理性血循环，表现形式与肿瘤的病理性质有关。例如脑膜瘤的特点是颈内动脉和颅外动脉双重供血，肿瘤区血液循环时间延长，肿瘤表面常有包绕静脉出现等。胶质瘤多有动脉供血，肿瘤区“新生”血管越丰富表示肿瘤恶性程度越高。此外，恶性胶质瘤和转移瘤还经常有静脉早期充盈表现，而在动脉期表现局部静脉显影。

（张凤云　张泊宁） immF9tUyoqd0q3zb9Z2SlAwh6pL9Hfgp7avkqkbCr+AI5WGIT3QYt2jH9Wor8Dgj