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硬脑膜下积液多发生于颅脑外伤后，脑组织的剧烈位移使局部的蛛网膜撕裂，脑脊液通过裂孔处进入硬脑膜下间隙，形成局部硬脑膜下腔内脑脊液的过量积聚。硬脑膜下腔积液发生率约占外伤性颅内血肿的10%。
外伤导致的蛛网膜裂孔像一个单向活瓣，随着患儿的挣扎、屏气、咳嗽等用力动作，脑脊液可顺着压力的梯度不断进入硬脑膜下腔，却不能返回到蛛网膜下腔，最后积液逐渐增大，压迫局部脑组织，导致颅内压增高。硬脑膜下积液的部位以额颞顶区（半球凸面）居多。
硬脑膜下积液有急性、亚急性和慢性。
病程多发展为慢性，表现为外伤后逐渐加重的慢性颅内压增高征象和局部脑组织受压症状。
部分患儿可出现嗜睡、精神减弱。
进行性头围增大，前囟膨隆、张力增高，头痛、频繁呕吐及视盘水肿等。
多表现为对侧上肢或面部瘫痪，运动性或混合性失语。后期可因积液的持续压迫，影响脑组织的正常发育，导致脑皮质萎缩。约有20%的慢性硬脑膜下积液的患儿表现有局部脑萎缩。
进行性头围增大，前囟膨隆、张力增高。
表现为颅骨内板下低密度、范围广泛的占位，密度等同于脑脊液密度。
能很好地区分不同物质的信号特征，有助于鉴别诊断。
保守治疗。积液较薄没有压迫症状时，不需要治疗。
已产生临床症状的积液，多采用钻孔引流术。对于引流无效者可进行硬脑膜下腔—腹腔分流术。
即在积液腔的最低处行密闭式外引流。在术后72h，积液腔明显缩小时拔除引流管。钻孔引流后复发十分常见，主要是脑组织不能及时膨起、残留有积液空腔所致。
可采用低压分流管或将腹腔侧的伞端剪除以利引流通畅，待硬脑膜下积液彻底消失半年或1年后，可通过手术拔除分流管。
与颅内压增高有关。
颅内压增高、脑疝。
与脑损伤后意识不清有关。
与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。
与脑损伤后高代谢、呕吐、高热有关。
1）观察患儿的生命体征、意识、瞳孔。
2）观察有无颅内压增高的表现，如头痛剧烈、呕吐加剧、躁动不安等。
3）观察患儿的循环情况，是否有休克发生。
4）观察患儿癫痫发作的情况。
严密观察患儿的生命体征、意识、瞳孔，如有异常及时通知医生。当患儿出现头痛剧烈、呕吐加剧、躁动不安等颅内压增高的典型表现时，应遵医嘱及时应用20%甘露醇降低颅内压。禁忌使用镇痛药、降压药、止吐药等，以免掩盖病情变化。
急诊患儿有手术指征者，需完善相关检查、备血、备皮。
休克者立即开放静脉通路，纠正休克。癫痫发作者立即遵医嘱给予抗癫痫药物控制癫痫，防止癫痫发作导致血肿增大。
1）生命体征、疼痛评估。
2）神经系统：意识、瞳孔大小及对光反射。
3）颅内压情况：监测颅内压，观察患儿有无烦躁、哭闹、神志改变、恶心、呕吐等表现。
4）伤口引流情况：观察引流液的量、颜色、性质、引流速度，伤口敷料有无渗血、渗液，患儿有无烦躁、哭闹。
①严密监测术后患儿的生命体征、神志、瞳孔大小及对光反射，监测颅内压。②术后全身麻醉未醒时给予去枕平卧位，头偏向一侧；全身麻醉清醒后取半坐卧位，床头抬高30°。③保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。④观察对侧肢体活动情况。⑤管路的固定及护理：交接各种管路的名称，如输液管、气管插管、动脉导管、中心静脉导管、伤口引流管、颅内压监测管、留置胃管、留置导尿管等；妥善固定各种管路，记录各种引流液的量、颜色、性质。⑥疼痛评估：评估患儿术后疼痛情况，注意头痛的部位、性质，结合生命体征等综合判断。疼痛剧烈者可遵医嘱给予镇痛药物治疗。⑦基础护理：做好患儿口腔护理、会阴护理、皮肤护理，定时翻身。⑧饮食护理：术后6h内禁食禁饮，患儿清醒后可从流质饮食开始逐步过渡到普通饮食。
记录伤口引流管的名称、部位，固定好引流管，严密观察引流液的颜色、量、性质以及引流速度。观察伤口敷料是否干燥清洁，有无渗血、渗液发生。注意观察患儿有无烦躁、哭闹、恶心等颅内压增高的表现。
①颅内出血。严密观察患儿生命体征、瞳孔及意识的变化。如确定再次出血，应及时准备手术治疗。②颅内感染。术后注意监测患儿的体温变化，协助医生做好头部伤口敷料的更换，观察伤口处有无红、肿、热、痛等情况。如明确感染，遵医嘱应用抗生素治疗。③脑水肿。术后6h后抬高床头30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。脑水肿者，可遵医嘱快速静脉注射甘露醇。④压力性损伤。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，对身体受压部位采取保护措施，可予以泡沫敷料吸附汗液，保持局部皮肤干燥。⑤肺部感染。加强呼吸道管理，抬高床头15°～30°，定时翻身叩背，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，防止呕吐物误吸。⑥尿路感染。留置导尿管时应严格执行无菌操作，留置期间加强会阴护理，并定时放尿及训练膀胱储尿功能。
同神经外科疾病常规入院宣教。
同神经外科疾病常规术前宣教。
1）术后观察患儿术后头部敷料情况，有无渗血、渗液等情况。
2）术后按时监测患儿的体温变化，防止颅内感染及尿路感染。
3）术后全身麻醉清醒后，抬高床头30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
4）术后注意保护患儿受压处皮肤，定时翻身，防止压力性损伤发生。
5）坠积性肺炎：加强口腔护理，按时翻身叩背，呕吐时头偏向一侧，防止误吸，及时清除呼吸道分泌物，以预防坠积性肺炎。
同神经外科疾病常规术后宣教。
（1）按医生要求复诊。
（2）鼓励患儿，增强患儿的自信心，使其配合，顺利进行康复训练。
（3）遗留运动障碍者，可制订康复计划，进行肢体功能训练。
（4）遗留语言障碍者，可制订语言、记忆力方面的康复训练计划。
（5）合理安排作息时间，保证充足的休息。
（6）避免去人群密集处，防止交叉感染。
（7）合理安排饮食，保证营养全面均衡，勿暴饮暴食，忌食刺激性食物，忌饮兴奋性饮料。
硬脑膜外血肿是指血液在颅骨内板和硬脑膜之间的蓄积。硬脑膜外血肿是小儿颅内血肿中最常见的血肿类型。可见于坠落伤和头部暴力击伤，血肿多位于暴力直接冲击部位。
硬脑膜外血肿产生的原因是头颅在外力作用下发生较大的变形，硬脑膜动静脉在此过程中发生剥离或撕裂产生硬脑膜外出血，血肿达到一定体积而出现颅内压增高和/或脑受压的症状。冲击伤造成的颅骨剧烈变形，会使硬脑膜和颅骨的剥离，板障内静脉、脑膜动静脉小的分支或静脉窦的撕裂即可形成血肿，通常不伴有明显骨折。血肿可因破裂血管的继续出血而增大，也可因血肿对硬脑膜的继续剥离撕裂周边的小动脉，导致血肿的渐进性增大。
硬脑膜外血肿分为急性硬脑膜外血肿、亚急性硬脑膜外血肿和慢性硬脑膜外血肿，其中急性硬脑膜外血肿最为多见，表现为硬脑膜外腔暗红色凝血块，混合有部分鲜红色不凝血。亚急性和慢性少见，可见血肿机化包裹，于硬脑膜形成粘连。
主要为急性脑受压导致的颅内压增高和/或脑受压的症状。主要是急性脑受压的症状，症状出现的缓急和严重程度与出血的速度、部位及患儿的代偿能力有关。血肿可因占位效应的增大导致颅内压增高，晚期可出现小脑幕切迹疝。后颅凹因容积小，只要少量出血即可导致枕骨大孔疝。
年长患儿可有典型的“原发性昏迷—中间清醒期—继发性昏迷”的病情发展过程。婴幼儿原发性意识障碍常不典型，多表现为伤后哭闹、激惹和烦躁不安，随后出现进行性加深的意识障碍，直至出现脑疝症状。
可出现头痛、呕吐，前囟张力增高、膨隆等表现。小儿因颅内代偿能力较强，颅内压增高的症状出现较成人晚，仅可表现为精神变弱、嗜睡或躁动不安等。
为颅内压增高表现。小儿出现频率较高，多发生在外伤后早期，可能由外伤时脑室内压力的突然变化刺激第四脑室底的呕吐中枢引起，后期呕吐症状可能与颅内压增高有关。
患儿在外伤后易出现癫痫发作，与血肿对皮层的压迫、刺激以及小儿的皮层抑制功能发育不完善有关。癫痫可由一侧肢体的抽搐开始，逐渐发展为大发作。
血肿位于运动区附近，可导致对侧锥体束征阳性，出现对侧肢体无力或瘫痪，上、下肢程度可不等；而发生脑疝使大脑脚受压时，也可出现对侧肢体的偏瘫。
（1）瞳孔的改变：受伤当时，部分患儿出现双侧瞳孔扩大，随后多恢复正常。脑疝前期，可出现血肿侧的瞳孔缩小，对光反射迟钝。出现小脑幕切迹疝时，血肿侧的瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定。
（2）生命体征的变化：颅内压增高，患儿可出现脉搏减慢、血压增高、呼吸加深减慢的代偿性改变。婴幼儿通常血压、心率变化不明显，可掩盖脑疝的早期征象。脑疝压迫脑干时，则出现血压下降，心率、呼吸节律紊乱，最后脑干功能衰竭，导致死亡。
（3）前囟张力增高、膨隆。
急性期禁忌行腰穿检查，以免诱发脑疝。
年长儿可见颅骨骨折。
硬脑膜外血肿首选的辅助检查。
适用于病情平稳，无意识障碍、无眼底水肿患儿；CT检查示血肿量小、中线结构无移位者，应在严密观察病情变化的前提下，采用脱水、激素、止血治疗。
血肿增大或出现脑疝前期征象的患儿；硬脑膜外血肿诊断明确，有明显病情恶化倾向的患儿。
血肿清除术。目的是消除血肿的占位效应，结扎、电凝破裂血管，控制出血来源。术中对于硬脑膜表层残留少量凝血块不必勉强全部剥离，以免引起新的出血；骨窗四周的硬脑膜要悬吊，防止硬脑膜继续剥离；对于硬脑膜张力增高、颜色变蓝者，应常规切开硬脑膜进行硬脑膜下探查。如果处理及时、得当，且患儿术前未出现脑疝、感染等严重并发症，预后均良好，多数患儿不遗留神经系统功能障碍。
同本节硬脑膜下积液的护理诊断。
同本节硬脑膜下积液的护理措施。
同本节硬脑膜下积液的健康宣教。
硬脑膜下血肿是指血液在蛛网膜和硬脑膜之间的腔隙内的蓄积。硬脑膜下血肿约占小儿颅内血肿的25%。硬脑膜下血肿的发生率较硬脑膜外血肿低。
常合并有严重的脑挫裂伤，破裂的脑皮质动静脉出血，可使血液直接流入硬脑膜下腔形成血肿，又称复合型硬脑膜下血肿。病情发展较快，常常硬脑膜下血肿和脑内血肿并存，导致颅内压急剧增高，短期内形成脑疝，预后较差。
通常年龄小于2岁，急性硬脑膜下血肿多见于轻微的头部外伤后，称为单纯性硬脑膜下血肿。
多继发于分娩性脑损伤，由于产程中产道的挤压力和应用产钳、胎头吸引器引起。出血多来自桥静脉和硬膜窦的撕裂，患儿可在出生后数小时内表现为短暂的无症状期，随后出现面色苍白、呼吸困难，前囟膨隆、张力增高，同时可伴随有局灶性癫痫发作。如果出血量多，婴儿还可出现出血性休克的表现。
由于小儿维生素K缺乏或血友病导致的自发性出血引起。先天性脑积水脑室—腹腔分流术后的脑脊液过度引流也是较为常见的原因。
轻微的、被忽略的头部外伤；产伤，出血倾向及维生素缺乏。
根据临床症状出现的早晚，分为急性、亚急性和慢性硬脑膜下血肿。
指头部外伤后3d内出现临床症状。
与急性硬脑膜下血肿类似，只是血管损伤较轻或出血较缓慢。
指头部外伤后3周以上，开始出现症状，已形成包膜的血肿。
由于多合并有原发性脑挫裂伤，临床症状较为严重，而且病情发展迅速，伤后多有原发性昏迷，昏迷程度可不断加深，极少有中间清醒期。
多无原发性意识障碍，仅表现为外伤后精神变弱或烦躁哭闹、易激惹。
复合型硬脑膜下血肿患儿根据脑挫裂伤和血肿的部位不同，可出现各种局灶性神经症状或癫痫发作。单纯性硬脑膜下血肿的患儿多伴有抽搐、频繁呕吐。
（1）生命体征和瞳孔变化：血肿占位效应导致脑疝时，常出现生命体征和瞳孔的变化，表现为瞳孔不等大、病理性呼吸等。
（2）前囟张力增高或膨隆：如果前囟未闭，多数患儿前囟张力增高或膨隆。
（3）血肿压迫皮层时，可出现局限性神经体征。
首选CT。表现为颅骨内板下“新月形”或“半月形”高密度影，病变范围较为广泛。脑组织受压可见脑实质内斑点状不规则高密度影，周围水肿带明显；产生占位效应时，可见脑室受压和中线结构的移位。
手术治疗。
（1）对于有临床症状、CT显示高密度血块形成的患儿。
（2）复合型患儿，因合并有严重脑组织脑挫伤和脑水肿，常需要同时清除受损、肿胀的脑组织。
适用于年长患儿。
婴幼儿有双侧慢性液化血肿者，而且临床症状轻微，有呕吐、易激惹，没有意识水平的变化及运动功能障碍者可反复经前囟穿刺引流，穿刺时应避免一次性放液过多、过快，以免使脑位移过多造成对侧血肿。绝大多数的患儿经过数次穿刺后可以治愈。
对于反复穿刺仍持续存在的积液也可进行硬脑膜下腔—腹腔分流术。采用低压分流管或将腹腔侧的伞端剪除以利引流通畅。
对于血肿包膜粘连增厚已妨碍脑组织发育者，应行开颅手术，将血肿积液连同包膜一并切除。术中要对脏层包膜尽可能切除，对脑镰或侧裂等反折粘连严重部位不可强行剥离，以免损伤脑实质；对不能切除的囊壁也要放射状切开，充分解除脑组织束缚；血肿的壁层多与硬脑膜粘连，有大量新生血管，强行剥离术后容易再出血，处理应当慎重。
同本节硬脑膜下积液的护理诊断。
慢性硬脑膜下血肿行硬脑膜下钻孔引流术后体位：去枕平卧位或头低足高位，直到拔出引流管，有利于瘀血引出。余同本节硬脑膜下积液的护理措施。
同本节硬脑膜下积液的健康宣教。
（陈雪娣 杨晶）