20世纪90年代,由于放松和削弱了对结核病防治工作的投入,结核病在许多国家开始死灰复燃。为了动员全球的力量,加强结核病防治,WHO于1995年把DOTS策略作为全球结核病控制策略进行推广,截至2010年,实施DOTS策略的国家增至196个。该策略包括五大要素:
1.政府对国家结核病控制规划的政策、经费和工作能力做出承诺,以保证结核病控制措施的有效落实;
2.对所有肺结核可疑症状者实施痰涂片显微镜检查,以发现传染性肺结核患者;
3.对痰涂片阳性的肺结核患者,采用标准的短程化疗方案免费治疗,必须实施全程或至少疗程的前2个月在医务人员直接面视下的督导化学治疗;
4.不间断地供应高质量的抗结核药物;
5.建立和执行标准的登记报告信息系统,定期对规划实施情况进行监控和评价。
DOTS策略的核心是直接面试下的化学治疗,患者在医护人员直接观察下服药,除确保患者坚持规律治疗外,还能早期发现用药后发生的不良反应。许多国家和地区组织实施直接面试下的化学治疗,结核病疫情出现了显著改善,除结核病死亡率和患病率明显降低外,结核病新发感染率也迅速下降。因此,直接面试下的化学治疗是控制结核病流行的重要公共卫生措施。
DOTS策略的实施对改善和控制结核病疫情发挥了关键作用,主要是抓住了传染源的发现和治疗管理这个核心环节,集中人力、财力和物力确保结核病患者坚持完成全疗程的规律化学治疗,提高了肺结核患者的治疗成功率。
DOTS策略在推行的过程中也存在一定的问题和局限性,主要表现为:覆盖面和实施质量受限;HIV感染、耐多药等加剧了结核病的流行;私立机构在结核病防治方面的参与度和积极性不够;以患者为中心的支持和高质量的治疗还需要改进;结核病新诊断方法、药物和疫苗的研发投入严重不足等。为消除上述不利因素的影响,2006年WHO制定了遏制结核病策略,主要包括六个要素。
1.加强政府承诺,保证持续增长的资金投入;
2.采用细菌学检查方法及早发现患者;
3.督导下的标准化治疗,并保证患者治疗的依从性;
4.有效的不间断的药物供应系统;
5.监控系统和效果评价。
1.TB/HIV联合行动;
2.预防和控制耐药结核病,实施DOTS-PLUS策略;
3.关注高危人群和特殊环境中的结核病。
1.积极参与国家和全球卫生工作;
2.实施结核病控制体系的改革措施;
3.吸纳其他领域的革新方法;
4.促进肺部健康的有效途径(PAL):将结核病关怀与呼吸系统保健相结合。
1.公立-私立合作模式,公立-公立合作模式;
2.结核病关怀的国际标准。
1.社区结核病防治;
2.宣传、交流和社会动员。
1.为结核病防治规划服务的应用性研究;
2.协作研发新型诊断方法、药物和疫苗。
为了实施这一策略,WHO和遏制结核病伙伴组织均提出了相应的控制目标。WHO提出的千年发展目标为:“到2015年遏制并开始扭转结核病发病率上升的势头”。遏制结核病合作伙伴组织提出的目标为:“在1990年的基础上,到2015年将结核病的患病率和死亡率各降低一半”。
为了加强2015年以后全球结核病防控工作,WHO在2014年提出了终止结核病策略。该策略的总体目标是在2035年全球终止结核病的流行,即2035年结核病死亡数在2015年的基础上下降95%,发病率下降90%,到2020年没有因结核病导致灾难性支出的患者或家庭。取得这些目标必须具备三大支柱条件,即:以患者为中心的综合治疗和预防措施;强有力的政策和支持性系统;强化研究和创新。
1.政府负责管理和问责,同时进行监测和评价;
2.与民间社会组织和社区建立强大的联盟;
3.保护和促进人权、伦理和公平;
4.全球协力,在国家层面调整应用战略和目标。
(1)早期诊断结核病,包括开展药物敏感试验、系统筛查接触者和高危人群;
(2)对包括耐药结核病在内的所有结核病患者进行治疗,同时提供患者支持;
(3)开展TB/HIV双重感染联合行动,并管理并发症;
(4)为高危人群提供预防性治疗,以及接种结核病疫苗。
(1)具有充足资源用于结核病治疗和预防的政治承诺;
(2)社区、民间社会组织,以及公立和私立卫生保健提供者的共同参与;
(3)实现全民健康覆盖;
(4)社会保护、缓解贫穷以及针对结核病其他决定因素的行动。
(1)开发、研制和迅速利用新工具、干预措施和策略;
(2)开展优化实施和效果的研究,并促进创新。