〇七 重视主证

江老认为，主证即当前病情的主要矛盾。临床时很多病人病情纷繁复杂，辨证时一定要先明主证。这里的主证有两个含义：一是病人最为突出的痛苦之处，二可以看作西医所说的指征。这就有了主观和客观两方面的依据，从而能准确对证，有效地解决病人的痛苦。

重视主证，就是当病人症状复杂，多种矛盾同时存在时，必须抓住主要矛盾。又因疾病是不断变化的，矛盾也会随之转化，故对某一矛盾在本阶段的主要方面和次要方面必须加以识别和把握，才能抓住主证。

突出主证首先要求一定的准确性。这种准确性从对主证不错认、不遗漏和不含混中加以体现。

错认主证，多因惑于相似之证和对复杂症状辨识不清所致。如陈某，在一系列繁杂症状中，学生以经期腰痛、小腹胀痛、月经淋漓十多天为主症，江老审诊时改为“经期提前，量少淋漓，腰痛，小腹胀，白带清稀量少”，把单纯月经病为主证的判定，纠正成经带疾患。主症不同，病机亦异，改学生所用的温经汤为逍遥散合当归芍药散，避免了毫厘千里之误。

含混，指所定主证的范围不清，或似是而非。前者如将腰脊痛作腰痛，后者如将潮冷潮热作往来寒热。

不遗漏，即抓住一个主证，而不遗漏本属主证的其他症状。如梁某，学生以肛门下坠6个月余为主证，江老审诊以“尿后白浊，肛门坠6个月余”为主证，用湿热下注、中气下陷的辨证，修正了原单纯中气下陷的辨证。

对主证的认识应具全面性。主证与他证间总有一定的相关性，这种相关性若被割裂则难以准确辨证。如廖某，学生以行经前后呕吐2年余为主证。江老审诊改为“经期呕吐，上腹胀，噫气，头痛2年余”，从而将肝木犯土、胃气上逆的辨证，改为“肝气上逆，脾气虚弱，胃气不和”，对病机做出了完整的认识。

可见，江老所坚持的重视主证，就是要不为复杂见证所惑，不被局部情况所囿，不放松病史的追溯，精确找出现阶段矛盾的主要方面，集中力量，加以解决。

我循江老的教诲治疗一个重症黄疸病人，病程已数月，经中西治疗无效。刻诊，除眼目及全身皮肤深度黄疸外，还同时存在发热、呕、腹胀、胁痛、口苦、咽干、小便黄赤、大便干结等症，脉弦数，苔黄腻。肝功能检查，黄疸指数、转氨酶都高出正常值数倍。此病从病机言，既有肝胆矛盾，又有胆胃矛盾；从病因言，既有湿热矛盾，又有疫毒矛盾；从证候言，既有湿热蕴毒矛盾，又有血瘀气滞矛盾；从标本而言，既有黄、呕、热、胀、痛之标象矛盾，又有瘀、滞、毒、热、湿之本基矛盾。而怎样才能在如此复杂的征象中抓住主证呢？

这首先得从方证开始探究。《金匮要略》方：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”这里的“诸黄”虽然包括不同类型的黄疸，“腹痛而呕”是黄疸同时又见到的少阳多症，但它是说黄疸发病过程中又见到少阳病诸症者，可以用小柴胡汤，并非言小柴胡汤是治黄疸之方。而本例邪蕴成毒，毒势鸱张，虽同时见到少阳多症，而这些症状均是黄疸的夹杂症，小柴胡汤断难担此重任。那么专治“湿热交蒸”而致黄疸的茵陈蒿汤又怎样呢？也不行。因为本证迁延日久，湿热交蒸已经不是此时的主要矛盾。不能解决主要矛盾的方当然也就不是针对主证之方，望其获效必然是困难的。且据其病历看，前期均早已用过却收效甚微即是明证。那么此病的主证究竟为何呢？《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇对黄疸发病机制的论述中有一句话即解决这一问题的“抓手”。那就是“瘀热以行”，意为黄因瘀生，行瘀则黄退。因为气分之热是不能称“瘀”的，故小便黄赤短涩却不发黄的人甚多。而脾为太阴湿土，土统血，热陷血分，脾湿郁遏，这才使人产生黄疸。结合此病人病程较长，症状特重，历用小柴胡、茵陈蒿汤等久治无效等情况，其主证当为气滞血瘀，湿热蕴毒。各种煎熬病人之症，皆由此生。逐散了瘀血则蕴结之毒邪会随之排出体外，不治诸症而诸症皆可随之消退。主证既明，方随证出，以血府逐瘀汤20余剂，黄疸消退，各项检查指标基本恢复正常。

当然，这是一例病情虽沉重而复杂，但病种却单一的病证。倘若诸多病种集于一身，病情波及多脏多腑，多种症状令患者痛苦不堪时，则需全力首图解决其最感难受和痛苦的地方，而后再作缓图。务必要避免不顾病人痛苦难熬，不分轻重缓急，如行文之“八股”样的治法。 BnHk6v1a7R/EenA9yE1ldVMrToNW5U6MJYgJ9HA2oxhZUV6hrSdgzFm2/pD4Fwcz