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〇四 临床宜采用方证相对与辨证论治相结合的辨证方法

研究江老一生遣方用药的总体情况,可以看到一个鲜明的特点,那就是多采用方证辨证和辨证论治两种辨证方法。

这一方面因于师承原因。他所拜的三位名师都擅长仲景学说,而仲景书正是采用这两种辨证方法治疗疾病的。另一方面也因为江老行医几十年均在乐山,而位于川西南的乐山基本没有区域性的传染病大流行。因而对卫气营血辨证、三焦辨证等辨证法相对少用。

汤证辨证又称方证辨证,这是仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中创立的一种辨证方法。它以一组症状、脉象为基本针对而出方药,多数情况下将病因、病机、病位、病势等隐含于后,给出一张处方。这个处方不仅药名、剂量清楚,而且炮制方法、给药途径、服药禁忌及注意事项等也都有十分明确的交代。很多情况下,一个出方的条文就是该方所治的一个典型病案。因而,后人将这种模式称为方证相对。临床运用方证相对法大可执简驭繁,因为它只要见到这种证候就直接投以这个方,而可省略其中很多的理论环节和庞杂的药味杂投。如只要见到“脉结代、心动悸”者,即可投以炙甘草汤;只要见到“干呕、吐涎沫、头痛者”即可投以吴茱萸汤;只要见到“热利下重者”即可投以白头翁汤等,所谓有是证即用是方。这种方法,在很多时候看是省略了病因病机的,而因为条文是仲景无数次临床验证提炼后的成果记录,应用者实际上是对成果的享用和践行,因而,所用之方必然是精确地针对其证的。这个“证”完全包含了病因病机,而它所列的症状有时却不一定是全具,但这不要紧,只需见到关键的能反映该“证”的主要症状即可。如一24岁的青年男子,长期手淫后开始遗精,致不能坚持劳动,神疲懒动,精神倦怠,睡眠不实,气短心悸,汗出畏寒,极易感冒,病程已达7年。脉涩无力、舌淡苔白。符合《金匮》“男子失精”之虚劳证,直投仲景针对该证所出之桂枝加龙骨牡蛎汤合天雄散。服药4剂遗精即止,精神转好,继续服用本方巩固,共服10余剂而愈。

临床准确地运用方证相对辨证法有一个先决条件,那就是能背诵条文,没有这个功夫就不能进入到仲景遣方的思维环境,会出现方证相离或方证相误的差误。

江老不仅擅用方证相对辨证法,对辨证论治也极常采用。如果说方证相对是仲景书所明确昭示的,那么辨证论治则是仲景学说所蕴含的。辨证论治是人们在长期运用仲景方的过程中,首先固化了方证相对的应用模式,再上升成辨证论治的理论概括,从而确立的一种辨证方法。这是经历了漫长的发展过程才取得的成果。它从根本层面提示了仲景的临床思想,就是说,我们对每个病人的辨证论治,其实都是对仲景临床思想的具体落实和践行。

由于辨证论治是仲景的学术核心思想,因此需要精学细研方可准确运用。否则必然会辨证不确或选方不准。这在很多时候成为采用辨证论治法而疗效不佳的原因。不仅如此,一些无证可辨的病,辨证论治法由于没有可提取的信息失去了所辨的目标,从而也就没有了使用机会,这也是辨证论治的一大缺陷,而正因如此,催生了参考仪器检查的中西合参法。这不仅表明了中医学是随实际需求发展的,也表明了中医学是随时代发展的。

江老崇尚仲景而不排斥新知,又由于多年在综合医院病房工作的经历,使他眼界开阔,思维活跃。在善用方证辨证和辨证论治的同时,对八纲辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证和经络辨证等各种辨证方法也有涉猎。在治疗方法上也从不囿于一隅,如针药并用,中西医配合,专方验方、经时方合用等,均随病情而施,做到了圆机活法而不杂乱,从心所欲而不逾章法。

如治一水肿患者。全身浮肿3个多月,面部及双下肢水肿严重,尿频而淋沥不断,汗出身重,腰腹胀,气促,大便稀溏,右肋下痛。西医以肾病综合征收入院治疗半月,水肿不消。脉细,舌有齿印,舌苔薄白,辨为脾肾气虚之水肿。用方证辨证据其汗出身重而遣防己黄芪汤,辨证论治据其脾虚失运、水湿潴留而用四苓四皮汤。二方联合应用,仅服3剂水肿明显消退,腰胀止,腹胀及右肋下痛大减而夜间汗多。江老认为此乃气化得周,玄府通调之象。再遣原方3剂,水肿全消,大便成形,尿蛋白从++++减至+,以补中益气汤合柴芍六君子汤善后。 A+Km/wlfPzzPOoJhgBPfmzA19s0FpXAOBxgRS1FriL7E2QLtpcaYlAOa1TuQiqNJ

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