第一节
结核分枝杆菌/人类免疫缺陷病毒双重感染

结核病是HIV感染者/AIDS患者常见的可治愈的感染性疾病，也是HIV感染者/AIDS患者最常见的死亡原因。合并艾滋病的患者与单纯结核病患者相比增加了诊断及治疗的难度。TB/HIV双重感染防治工作同时涉及了艾滋病防治机构和结核病防治机构，要做好TB/HIV双重感染防治工作需要两个机构共同努力、密切协作。

一、组织管理

（一）组织领导

各级成立TB/HIV双重感染防治领导小组和技术工作组，由卫生健康行政部门牵头，结核病防治机构会同艾滋病防治机构具体负责组织协调和联络工作。

领导小组由各级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构和医疗机构等相关领导组成，负责组织、协调本辖区TB/HIV双重感染防治工作，制订年度工作计划，落实防治工作经费，开展监督、评估等工作。

技术工作组由各级结核病防治机构、艾滋病防治机构和TB/HIV双重感染定点治疗机构等相关专家组成，负责本辖区TB/HIV双重感染防治技术指导，组织专业培训，实施疫情监测和数据的统计分析，制订疑难病例诊断、治疗方案，开展不良反应处理等工作。

（二）机构任务

1.艾滋病防治机构任务

（1）为随访的HIV感染者和患者常规提供结核病可疑症状问卷筛查，并将问卷筛查阳性者转介到属地结核病防治机构进行检查。

（2）为新报告的和随访的HIV感染者和患者每年至少安排一次结核病检查。

（3）对结核病防治机构送检的结核病患者血液标本进行HIV抗体检测，并将检测结果反馈给结核病防治机构。

（4）为TB/HIV双重感染患者提供免费艾滋病抗病毒治疗和随访管理服务。

（5）按要求将TB/HIV双重感染相关信息录入艾滋病综合防治信息系统；向结核病防治机构提供与TB/HIV双重感染防治有关的信息。

2.结核病防治机构任务

（1）为艾滋病防治机构转介的HIV感染者和患者提供结核病病原学检查和胸部X线检查服务，并将检查和诊断结果反馈给艾滋病防治机构。

（2）艾滋病高、中流行县（区），动员新登记的结核病患者接受HIV抗体检测，采集血液标本并送艾滋病检测实验室检测；艾滋病低流行县（区），动员有艾滋病高危行为的结核病患者接受HIV抗体检测，采集血液标本并送艾滋病检测实验室检测。对不能采集患者血液标本的机构，转介患者到艾滋病防治机构进行HIV抗体检测。

（3）为TB/HIV双重感染患者提供免费的抗结核治疗和随访管理服务。

（4）按要求将结核病患者HIV抗体检测结果及TB/HIV双重感染患者的结核病治疗相关信息录入结核病管理信息系统。

注：结核病防治机构包括：各级疾控中心结核病防治所（科）、独立的结核病防治所、结核病诊治定点医疗机构等负责结核病诊断、治疗及管理的机构。艾滋病防治机构包括：各级疾控中心艾滋病防治所（科）、艾滋病诊治定点医疗机构、抗病毒治疗点、自愿咨询检测门诊等负责HIV/AIDS筛查、诊断、治疗及管理的机构。

二、艾滋病合并结核病患者发现

（一）在结核病患者中发现AIDS患者

在AIDS中、高流行地区，结核病防治机构应采用“医务人员主动提供HIV检测与咨询（即PITC）”的方式为结核病患者提供HIV抗体检测，并作为常规检测项目。PITC基本要素包括：检测前告知、实验室检测、检测后咨询。

1.检测对象

在结核病防治机构新登记的各型结核病患者（除外既往已明确知晓为HIV感染者）。

2.检测前动员

在动员结核病患者做HIV抗体检测时应遵循“知情不拒绝”的原则。医务人员应让结核病患者获得有关HIV抗体检测的信息，请患者自主做出选择，并给予患者充分考虑的时间，解答患者提出的相关问题。结核病定点医疗机构可通过给患者发放“结核病患者接受HIV抗体检测重要性”宣传单或参照宣传单的内容向患者进行讲解，从而使患者能够接受检测。

如果患者拒绝HIV抗体检测，则在病案上签字，声明拒绝，结核病定点医疗机构医生应在患者后续的治疗随访时，再次动员患者做HIV抗体检测。

患者有权拒绝HIV抗体检测，而不影响其接受国家规定的其他免费检查和治疗。

3.HIV抗体检测

（1）血样采集：

采血前要核对患者的姓名和编号。用真空采血管抽取5ml静脉血，室温下自然放置。血样采集后做好标记。

1）如果结核病定点医疗机构和艾滋病检测实验室距离较近，则由艾滋病检测实验室负责采集血液并检测。注意预防结核病患者与HIV感染者和AIDS患者的交叉感染。

2）如果结核病定点医疗机构距离艾滋病检测实验室较远，患者又不愿到艾防机构实验室采集血液，则由结核病定点医疗机构负责采集血液，于当天将全血送到艾滋病检测实验室。

（2）血样处理和保存：

如果采集的血样当天不能送到HIV抗体检测实验室，应对样品进行适当处理：将血样在室温下自然放置1～2小时，待血液凝固和血块收缩后用3 000转/min的离心机离心15分钟，然后将血清分离，置于分离管中。分离出的血清样品应放置于2～8℃环境中冷藏保存，1周内送样检测。

（3）血样运送和接受：

使用冷藏箱（温度保持在2～8℃）运送样品，由经过培训的专人运送，必须填写“接送样记录单”的送样记录部分，并签名。

由经过培训的实验室人员接收血样。接收时首先核对样品与送样记录；然后按照由外向内对包装、标记和样品运输过程中的温度进行评价；之后应在生物安全柜中打开包装，检查样品管有无破损和溢漏，如发现破损或溢漏应立即将尚存留的样品移出，对样品管和盛器消毒，同时报告有关领导和专家；检查样品的状况：有无溶血、微生物污染、血脂过多、黄疸以及抗凝样品是否有血凝块等。验收完毕，验收人员填写“接送样记录单”的接样记录部分，并签名。

（4）血样检测：

按照《全国艾滋病检测技术规范（2015年修订版）》进行HIV抗体检测。对于初筛阳性样品按照相关规定进行HIV确认实验。为增加结果的可靠性，应尽量再次采集患者的第二份血样，对两份样品分别进行确认检测。

（5）检测结果报告：

HIV抗体检测实验室及时将检测结果反馈给结核病定点医疗机构。

（6）生物安全：

对所有的样品均应视为具有潜在的传染性，应按照未知的具有传染风险的样品、以安全的方式进行操作。

1）采血使用真空采血管和蝶形针头，谨慎操作，防止发生刺伤皮肤和造成外界污染。操作时采血人员要按照医疗常规的要求操作。

2）分离血样时，离心机要使用密闭的罐和密封头，以防样品溢出或在超/高速离心时形成气溶胶。

3）废弃物均应视为感染性废弃物，处置应符合实验室生物安全要求。

4）对艾滋病职业暴露后的预防按照《全国艾滋病检测技术规范（2015年修订版）》执行。一旦发生职业暴露，紧急采取局部处理措施：用肥皂和水清洗玷污的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜；如有伤口，应轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用肥皂水或清水冲洗；伤口应用消毒液浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。然后进行暴露危险性评估，必要时采取预防性药物治疗。

4.检测后咨询与转介

（1）HIV抗体检测后阴性结果咨询：

对HIV抗体检测结果为阴性的结核病患者，可在其抗结核治疗随访时由结核病定点医疗机构医务人员提供检测后阴性结果咨询，即告知患者检测结果，继续提供抗结核治疗服务；如果患者进一步求询，再与当地艾滋病咨询员联系，寻求帮助。

（2）HIV抗体检测后阳性结果咨询与转介：

对于HIV抗体检测结果为阳性的结核病患者，结核病定点医疗机构医务人员应立即联系患者复诊，同时联系艾滋病咨询员；将患者转介到艾防机构，由艾滋病咨询员向患者提供检测后咨询。结核病定点医疗机构应与艾防机构密切合作，继续向患者提供抗结核治疗服务。

5.信息保密

在结核病患者中发现HIV感染者和患者的工作应该遵循保密的原则。未经患者同意不得将其姓名、检测结果和有关个人、家庭、工作、治疗、转介等信息透露给他人。患者“知情同意书”“结核病患者HIV抗体检测结果登记本”和电子信息等要妥善保存，要求采取专人负责、专用档案盒、专柜存放和在计算机上设置密码等保密措施。

（二）在HIV感染者和患者中发现结核病患者

《全国结核菌/艾滋病病毒双重感染防治工作实施方案》要求：艾滋病防治机构应对新报告的HIV感染者和患者，无论有无结核病可疑症状均进行结核病检查；对随访的HIV感染者和患者，每年至少为其安排一次结核病检查；对随访的HIV感染者和患者进行常规的结核病可疑症状问卷筛查，症状筛查阳性时进行结核病检查。如艾防机构自身不具备结核病检查能力，须转介到结核病防治机构进行结核病检查。

结核病防治机构对艾滋病防治机构转介的HIV感染者和患者开展结核病检查，检查内容包括结核病病原学检查和胸部X线检查；将检查结果反馈给艾滋病防治机构。确诊的结核病患者要纳入规划管理并及时录入结核病管理信息系统。

1.结核病可疑症状问卷筛查

艾滋病防治相关机构，包括：抗病毒治疗机构、自愿咨询检测门诊、美沙酮门诊和戒毒所、劳教所、监狱等场所，应借助“结核病可疑症状筛查问卷（附件2-12）”在HIV感染者和患者被诊断为HIV感染时和之后的每次随访时常规开展结核病可疑症状筛查。

2.结核病可疑症状者转诊

（1）转诊对象：

出现上述筛查问卷中任何一项症状者，应及时转诊。

（2）转诊方式和要求：

如果艾防机构不具备结核病相关检查能力，应转介结核病可疑症状者到当地结核病防治机构，收集当日即时痰、夜间痰、次日晨痰各一份进行痰涂片抗酸染色（或其他结核病病原学检测）及X线胸片等结核病相关检查。不能转送结核病可疑症状者时，转送其痰标本及临床资料。转介时，用当地艾滋病防治机构现有的“医学转介卡（附件2-13）”一联留底，一联交给患者，一联送结核病防治机构。

3.结核病相关检查

（1）结核病病原学检查

1）痰涂片检查：

包括萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查。

2）痰标本分枝杆菌分离培养：

包括固体培养基培养及液体培养基培养。液体培养的阳性率较罗氏培养基高约10%～20%，而且获得结果的时间也较短，所以在条件允许的情况下，建议以液体培养代替固体培养。有条件的单位应常规对HIV阳性患者进行菌种鉴定。

3）结核分枝杆菌核酸检测：

包括脱氧核糖核酸及核糖核酸检查。

（2）影像学检查：

艾滋病合并肺结核的影像学表现，主要取决于机体的免疫状态。一般认为在HIV感染的早期，CD4 ⁺ T淋巴细胞无明显减少时，其影像表现与无免疫功能损害的肺结核相似，多表现为典型肺结核的影像特点。而在HIV感染的中期及后期，即CD4 ⁺ T淋巴细胞明显减少或极度减少时，机体处于中度及重度的免疫抑制状态，此时的肺结核多为不典型肺结核的表现。此外，不仅抑制结核分枝杆菌生长的巨噬细胞功能降低，而限制病灶发展的朗格汉斯巨细胞等功能亦明显受到抑制，难以形成结核性肉芽肿等，形成肺结核病灶的不典型改变。

常见以下几种表现：

1）病变部位不典型，多呈多叶多段分布，可以双上肺受累为主，亦可双下叶或全肺同时受累。单叶受累较为少见，无特定的好发部位。

2）多种形态的病灶阴影共存，且主要为片状或斑片状阴影，严重者有融合趋势，有的伴有播散性改变。在CT上主要表现为段性阴影，融合性阴影及小叶中心性阴影等。有报道认为在CD4 ⁺ T淋巴细胞耗减的同时，继而导致巨噬细胞、自然杀伤细胞、B淋巴细胞等功能低下，故病变多表现为肺部的渗出性改变。

3）病灶可形成空洞，可单发或多发，部分可有液平出现。

4）肺门及纵隔淋巴结肿大出现率高，CT平扫密度均匀，增强后部分均匀强化（增殖性病变），大部分为不规则环状强化，中心干酪样坏死不强化。

5）合并胸膜炎为常见改变，单侧或双侧胸腔积液，少量至中等量。

4.结核病的诊断

肺结核的诊断是以病原学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出的。按照《肺结核诊断标准（WS 288—2017）》，肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。肺外结核的诊断：结核按部位及脏器命名，组织病理检查或结核病原学检查阳性为确诊病例；无病理学及病原学检查阳性结果的临床诊断病例，需依据脏器受损的局部症状及全身结核中毒症状，相应辅助检查结果，必要时结合诊断性治疗疗效做出综合诊断。

艾滋病合并结核病患者的结核病临床症状、体征和X线表现常不典型，病原学阳性检出率低于未感染HIV的肺结核患者，且发生肺外结核的比例较高。因此，HIV感染者和患者的结核病诊断比未感染HIV的结核病诊断更加困难。

合并HIV感染的结核患者，由于细胞免疫功能降低，改变了结核病的临床特征，因此临床表现不典型。早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咯血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲缺乏，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状；儿童还可表现发育迟缓等。少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。60%～70%伴肺外结核，肺外结核的常见部位是淋巴结。并常常发生全身粟粒结核。临床上有时发生急性结核性心包炎导致的慢性心包皮肤窦道，胸壁寒性脓肿，多发性结核性胸脓肿，腕、睾丸结核，甚至肠结核引起的急腹症等。

三、艾滋病合并结核病患者的治疗

及早发现艾滋病合并结核病患者，及时提供抗结核、抗病毒治疗和机会性感染的预防性治疗，可有效减少患者死亡，降低结核进一步传播风险。

（一）抗结核治疗

1.对艾滋病合并结核病患者抗结核治疗原则与未感染HIV的结核病患者相同，抗结核治疗尽可能采用每日治疗方案，并根据患者体重，决定用药量，最好使用固定剂量复合制剂（FDC）。

2.有些患者可能会在抗病毒治疗期间，尤其是在抗病毒治疗初期出现新的结核病症状，临床医生应高度警惕是否发生免疫重建综合征的可能。

3.对于艾滋病合并结核病患者，使用利福喷丁增加利福霉素耐药风险，应避免使用。

4.利福布丁较利福平具有高度亲脂性和较弱的肝色素酶CYP450诱导作用，对于需要同时接受抗病毒治疗的患者，可以考虑选用利福布丁代替利福平与其他抗结核药品组成治疗方案抗结核治疗。

5.艾滋病合并结核病患者采用标准抗结核疗程（6个月）都能取得良好的治疗效果，如果患者开始抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者细菌学检查（痰涂片/痰培养）阳性者，抗结核治疗疗程可适当延长。

抗结核治疗方案详见第三篇第五章结核病治疗。

（二）抗病毒治疗

根据我国艾滋病和活动性肺结核治疗指南规定，结核病一经诊断，应立即开展抗结核治疗，之后无论CD4 ⁺ T淋巴细胞计数水平，都要尽快（在抗结核治疗2～8周内，最多不超过8周）开展抗病毒治疗。对CD4 ⁺ T淋巴计数<200/μl者应在抗结核治疗2～4周内开始ART；CD4 ⁺ T淋巴计数在200～500/μl者应在抗结核治疗2～4周、最长8周时开始ART；CD4 ⁺ T淋巴计数>500/μl也应在8周内开始ART。治疗过程中要注意药物不良反应及药物相互作用，必要时进行药物浓度检测。如果已经开始了抗病毒治疗后诊断有活动性结核的，在继续抗病毒治疗的前提下立即开始抗结核治疗，同时要评估原有的抗病毒治疗方案，首选含有依非韦伦（EFV）的抗病毒治疗方案。

抗病毒治疗以门诊治疗为主。对少数伴有合并症、危急和重症患者，对抗病毒药物严重过敏和/或有严重不良反应的患者，可住院观察并予以治疗。

具体治疗方案参照《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册》。

（三）机会性感染的预防性治疗

机会性感染是艾滋病患者死亡的主要原因，随着感染HIV时间的增加，机体免疫力逐渐下降，HIV感染者对各种机会性感染的易感性也逐渐增加。

与复杂且成本较高的抗病毒治疗相比，很多机会性感染可以使用相对简单、便宜的药物进行有效的预防或治疗，其中使用复方新诺明预防肺孢子菌肺炎（PCP）就是其中最具代表性的一种。此外，复方新诺明除对PCP有较好的治疗和预防作用外，对其他多种机会性感染，如弓形虫，肺炎球菌、流感嗜血杆菌、非伤寒沙门氏菌和金黄色葡萄球菌导致的感染性疾病也有一定的预防和治疗作用。复方新诺明预防性治疗是对HIV阳性患者开展早期医疗关怀最经济最有效的干预策略，是国家免费艾滋病抗病毒药物治疗的重要配合措施。

具体方案参见《复方新诺明预防艾滋病主要相关机会性感染技术指南》。

四、结核分枝杆菌/人类免疫缺陷病毒双重感染预防

（一）预防策略

1.采取有效的干预措施，防止结核病患者感染HIV。

2.采取有效的结核感染控制措施，防止HIV感染者和AIDS患者感染结核菌。

3.对已感染了结核菌但尚未发展为活动性结核病的HIV感染者或AIDS患者，开展结核病预防性治疗，以降低其发展成为活动性结核病患者的风险。

（二）结核感染控制

对于HIV感染者和患者而言，结核感染控制尤为重要。因此，必须推动结核感染控制措施的实施，以防止结核病在医疗卫生机构内的传播，特别是对于防止耐多药和广泛耐药结核病的发生，更为至关重要。

1.主要场所

HIV感染者和患者可能聚集或出入的地方，主要包括所有艾滋病防治相关机构（HIV自愿咨询检测门诊、艾滋病治疗机构、美沙酮门诊、针具交换点、感染者关爱小组的活动场所，以及某些监管场所，例如监狱、戒毒与康复中心等）、结核病防治机构、传染病医院或综合医院感染科等。

2.主要措施

（1）加强患者发现工作，尽可能早地诊断和治疗结核病。

（2）将已知的结核病患者、结核病可疑症状者与其他HIV感染者分开，包括优先为前者提供相关服务、隔离候诊、隔离治疗等。

（3）告知结核病患者、结核病可疑症状者正确的咳嗽方式及其重要性，向患者提供口罩，并要求其就诊时全程佩戴。

（4）在耐多药和广泛耐药结核病治疗机构提高抗病毒治疗服务（培训人员或者安排一名艾滋病防治工作人员常规地间歇工作在这样的机构），使得艾滋病合并耐多药或广泛耐药结核病患者在该机构内就能够得到所需的艾滋病治疗和关怀服务，而避免让艾防机构的HIV感染者和患者接触到耐药结核病患者。

（三）异烟肼预防性治疗

对排除了患有活动性结核病的HIV感染者和患者应提供结核病预防性治疗，目的是预防HIV感染者和患者中的结核菌潜伏感染者发展为活动性结核病患者。推荐异烟肼预防性治疗（IPT）。详见第三篇第一章结核病预防性治疗。 NQkpDvhXkdD5HTufRCpg3vG3qkMxV8bfb2t70zJegUA58+hdiR5KEONnzNT/4ogg