第五章
治疗管理与关怀

第一节
治疗管理

各级疾控中心在肺结核患者管理与关怀工作中发挥“牵头抓总”和“桥梁纽带”作用，在技术层面全面负责患者管理工作的组织协调、技术指导、效果评估等，是连接定点医疗机构和基层医疗卫生机构的“桥梁”。

一、管理对象

纳入治疗的所有结核病患者都是管理的对象，需进行规范化治疗管理。

二、工作职责

1.负责结核病患者管理工作组织协调，技术指导，及时分析当地结核病患者管理工作中存在的问题，向卫生健康行政部门提出合理建议，推动患者管理工作落实。

2.指导定点医疗机构开展患者的管理工作，包括治疗前的宣教、告知治疗管理注意事项、治疗管理相关信息的衔接和资料共享等。

3.指导基层医疗机构和结核病防治工作人员（乡镇防痨专干和村医）规范开展患者的健康管理工作。跟进基层医疗机构对患者第一次入户访视管理落实情况，定期对基层医疗机构肺结核患者健康管理工作开展情况进行督导、技术指导和考核评价。

4.对经定点医疗机构追访未到位的患者进行督促和落实追踪。

5.对肺结核患者的健康管理数据、治疗转归情况进行分析和评价。

6.协调流动的肺结核患者实施跨区域管理，确保患者转出转入、信息无缝衔接。

三、工作内容与流程

各级疾控机构每日按照“首管理地区”，浏览前一日结核病专报系统录入的患者病案信息，对新确诊的肺结核患者（包括利福平耐药肺结核患者）及时通知基层医疗卫生机构，按照《结核病患者健康管理服务规范》的要求落实患者居家服药管理工作。如发现首诊单位为外辖区定点医院报告的患者，首先应与患者及报告医院联系，确认患者当前诊疗情况及患者确切现住址。分以下两种情况进行处理：

1.如患者确定回本地进行后续治疗随访管理，则要求首诊医院将患者病案信息按照跨区域管理流程将患者信息转出；转出地疾病预防控制机构将转出信息告知转入地疾病预防控制机构。转出地县（区）级疾病预防控制机构如在2周内未能获得转入地机构有关患者到位情况的反馈信息，应联系患者转入地疾病预防控制机构加强追访。待患者追踪到本县（区）定点医院后，按照本地患者落实后续治疗管理。

2.如患者确定继续在首诊断定点医院进行全疗程随访治疗管理和复诊，则不需将患者病案信息转出。但需与患者确定返回本县（区）的具体日期，并通知基层医疗卫生机构落实患者居家期间健康管理。

对利福平耐药患者的落实居家管理情况，还需要填写“利福平耐药肺结核患者追踪管理登记本”（附件2-9）的相关内容。

四、中断治疗患者的追踪管理

（一）追踪对象

超过3天未到县（区）级结核病定点医疗机构随访取药的患者。

（二）追踪流程

1.确定中断治疗对象

定点医疗机构发现患者未及时随访复诊，首先电话联系患者督促其3日内随访复诊，对于3日内未到定点医院随访复诊的患者，要通报辖区内疾病预防控制机构，由疾病预防控制机构通知基层医疗卫生机构安排专人进行现场追踪。

2.发出追踪通知

疾病预防控制机构接到定点医院中断治疗患者的通报信息后，24小时内向基层医疗机构发出《基层医疗机构医生追踪通知及反馈单》（见附件2-11），要求基层医疗卫生机构立即联系患者，督促其2日内前往定点医院进行随访复诊。

3.基层医疗机构追踪

基层医疗机构接到县级疾控机构的追踪通知后，登记“肺结核患者追踪登记本”，上门了解患者未及时随访复诊原因，督促患者2日内及时到定点医疗机构随访复诊，同时将追踪结果向疾病预防控制机构反馈。

4.县级疾病预防控制机构现场追踪

若通知患者5天后仍未到定点医疗机构随访复诊和取药，由县级疾病预防控制机构工作人员到患者家中进行访视，了解具体原因，采取有效措施，动员患者及时前往定点医院随访复诊。若患者已离开当地，应与患者前往地的疾病预防控制机构联系，对患者实施跨区域管理，确保患者完成全疗程治疗。

5.追踪结果反馈

反馈追踪不成功原因，若患者发生跨区域流动，则对患者实施跨区域管理（图2-2）。

五、跨区域患者的管理

跨区域流动肺结核患者是指已经登记的肺结核患者在治疗过程中，由某一个县（区）转移到另一个县（区），不能在原登记县（区）定点医疗机构继续接受治疗管理的肺结核患者。对于跨区域流动肺结核患者，要实施跨区域管理。

（一）工作职责

1.转出地疾病预防控制机构

（1）负责向转入地提供转出患者的登记和转出前的治疗与管理信息。

（2）跟踪转出肺结核患者的治疗管理情况，在专报系统中查看转入地定点医疗机构是否已填写“患者到位反馈单”和是否已将患者到位后的后续治疗管理信息录入到专报系统。如未查看到上述信息，要及时与转入地定点医疗机构联系，必要时请求上级疾病预防控制机构协助。

（3）负责完成治疗转归结果等信息的填报。

2.转入地疾病预防控制机构

（1）负责对所有转入本地的肺结核患者进行追踪和访视。

（2）协调本地定点医院，接收跨区域管理转入肺结核患者，确保患者前往本地定点医疗机构接受后续的治疗。

（3）通知基层医疗卫生机构落实患者的后续治疗管理。

（4）负责及时向患者转出地反馈患者的到位情况、到位患者后续的随访检查结果、停止治疗时间和停止治疗原因等信息。

3.省、地（市）级疾病预防控制机构

负责对省间和地（市）间的跨区域肺结核患者治疗管理工作进行协调，对辖区内未能及时进行信息反馈的单位采取措施督促解决。

（二）工作内容及管理程序

1.转出患者的管理

（1）确认转出患者信息：

与转出患者或其家属联系，了解患者在转入地的详细地址和联系方式，并将转入地相关机构（疾病预防控制机构和定点医疗机构）的地址和联系方式提供给患者或其家属，告知患者到转入地接受后续的治疗管理。同时要在结核病专报系统中完成“患者转出登记页面”相关信息的填报。

（2）联系转入地疾病预防控制机构：

转出地县（区）级疾病预防控制机构如在2周内未收到转入地疾病预防控制机构有关患者到位情况的反馈信息，应通过电话等方式联系患者转入地疾病预防控制机构，了解患者在转入地的追踪情况。

（3）记录患者转出后相关信息：

转出患者在转入地结核病定点医疗机构的后续检查结果和治疗转归等信息，由转入地负责录入结核病专报系统或使用其他方式告知转出地疾病预防控制机构，转出地可将此类信息记录在患者的门诊病案上。对于转出后未中断治疗或中断治疗<2个月的患者，根据转入地县（区）疾病预防控制机构反馈的随访检查结果记录其治疗转归信息。转出后在2个月内未追访到或转出后中断治疗≥2个月并已在其他地区重新登记的患者，转出地将其治疗转归结果记录为“失访”。

2.转入患者的管理

（1）转入患者的追访：

转入地疾病预防控制机构在专报系统上看到患者的转入信息或收到转出地请求协助追访患者的信息后进行追踪。同时，在追访结束后的1周内，将追访结果录入结核病专报系统的“患者到位反馈单”上。

（2）转入患者的治疗管理：

对于已到本地定点医疗机构进行后续治疗管理的患者，按照属地化管理原则，转入地的县（区）级结核病定点医疗机构和疾病预防控制机构要负责转入到位患者的后续治疗与管理工作，对于转出后中断治疗≥2个月的患者，则要重新登记。

（3）转入患者治疗管理信息反馈：

转入地将转入患者后续的治疗管理（包括实验室检查结果、胸部影像学检查结果）和治疗转归等信息及时录入专报系统，转出地可通过专报系统查看该患者在转入地的后续治疗管理情况。