我国仍是结核病高负担国家,控制传染源是最有效的疫情控制手段,通过开展以患者为中心的诊断、治疗、管理和关怀服务,早发现、早治疗肺结核患者,减少和避免结核病在人群中的传播,是我国当前结核病控制的主要措施。
早期发现肺结核患者的途径主要包括因症就诊、主动筛查和健康体检。
因症就诊:医疗卫生机构应对就诊的肺结核可疑症状者(咳嗽、咳痰≥2周,咯血或血痰)及时进行结核病相关检查,并将疑似患者转诊到结核病定点医疗机构。没有条件开展结核病相关检查的机构,应当将肺结核可疑症状者推介至结核病定点医疗机构。对转诊、推介未到位的患者,疾病预防控制机构要开展追踪,组织基层医疗卫生机构督促并尽力确保其到结核病定点医疗机构进行及时诊治。
主动筛查:疾病预防控制机构组织结核病定点医疗机构和基层医疗卫生机构对辖区内病原学阳性肺结核患者的密切接触者、HIV感染者和AIDS患者、老年人和糖尿病患者等结核病发病高危人群开展结核病筛查。各地可根据实际情况因地制宜开展主动筛查工作,如对学生、监管人员、集中居住的农民工、厂矿企业的工人和疫情高发区域的特定人群等结核病高危人群。
健康体检:开展健康体检的各级各类医疗卫生机构要将在健康体检过程中发现的肺结核或疑似肺结核患者及时转诊至结核病定点医疗机构进行诊治。
肺结核的诊断是以病原学(包括细菌学和分子生物学)检查结果为主,结合流行病学史、临床表现、胸部影像学和相关的辅助检查及鉴别诊断等进行综合分析判断做出诊断。
本指南主要推荐的病原学诊断方法包括:涂片镜检(初诊疑似肺结核患者至少要留3份痰标本送检,进行萋-尼氏染色或荧光染色)、结核分枝杆菌培养及鉴定(痰液、胸腔积液、腹水、脑脊液、尿液和脓液等各类标本,主要培养技术为基于罗氏培养基的固体培养和米氏7H9培养基的液体培养)、结核分枝杆菌核酸检查(包括结核分枝杆菌环介导等温扩增检测、结核分枝杆菌交叉引物等温扩增检测、结核分枝杆菌RNA实时荧光等温扩增检测、多色巢式实时荧光定量扩增检测、荧光探针实时荧光定量扩增检测等)。
所有定点医疗机构应积极推广并切实应用方便、快捷、准确的结核病检测技术,以提高患者诊断的及时性和准确性,协助所有患者尽快接受合理、规范的抗结核治疗。
对肺结核患者进行及时合理的抗结核治疗是有效治愈患者、消除传染性和阻断传播的关键措施。抗结核治疗遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的原则,包括要对所有能够进行药敏检测的肺结核患者开展药物敏感性检测,根据药物敏感结果对患者有针对性地开展治疗。
我国推行以标准化治疗方案为主的规范性治疗措施。对于利福平敏感或耐药性未知患者,无特殊情况下推荐使用一线抗结核药物(异烟肼、利福平、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素)进行抗结核治疗,优先选用固定剂量复合剂。对利福平耐药患者,治疗方案分为长程治疗方案(至少由4种有效抗结核药物组成的18~20个月治疗方案,针对氟喹诺酮类敏感和耐药分别有推荐标准化方案)和短程治疗方案(由7种抗结核药物组成的9~11个月标准化组合治疗方案),如患者适合则优先选择短程治疗方案。
在标准化治疗方案基础上,对于有循证医学证据(药敏试验结果、临床药理学检查结果等)的患者可结合其治疗史以及合并症等具体情况,科学、慎重地调整治疗方案、疗程和药物剂量。此外,实现科学、规范、有效治疗,仍有赖于建立持续不间断的、有质量保证的抗结核药品供应管理系统。
各级疾病预防控制机构、定点医疗机构和基层医疗卫生机构密切合作,对纳入治疗的所有肺结核患者均需进行规范化治疗、全疗程的随访管理和一体化的关怀服务。基层医疗机构在接到上级机构发出的管理肺结核患者通知单后,72小时内应对患者进行第一次入户访视,随后在治疗的全过程提供服药督导、随访观察等服务。患者在治疗过程中超过原定时间5天未到县(区)级结核病定点医疗机构随访取药,疾病预防控制机构应组织基层医疗机构进行断药追踪,及时了解患者动向和需求,督促其随访复查,如已外出则协调进行跨区域管理,确保患者不间断治疗和信息无缝衔接。在患者治疗结束后应对肺结核患者的健康管理数据、治疗转归情况进行分析和评价。上述患者治疗管理工作应积极推广应用“互联网+”技术辅助等创新方法开展,同时推行结核病患者家庭医生签约服务制度等,切实提高患者治疗依从性。
在患者接受诊疗全过程中,提供以患者为中心的关怀,以尊重并响应患者需求,提供针对性干预措施和个性化的支持,有效提高治疗依从性和治疗成功率,改善患者生活质量。关怀服务包括为患者提供高质量的诊疗服务、通过社会广泛宣传消除对肺结核患者的歧视、通过多种形式对肺结核患者进行经济救助、提供心理支持服务等。