第三节
盆腔腹腔镜手术解剖学

腹腔镜的视野一般是通过脐周或脐部放置的腹腔镜获得。一般情况下，必须确认患儿在接受盆腔手术操作时膀胱是空虚的，这可以增加操作空间，减少损伤机会。患儿多为倾斜的头低足高位，肠袢被拖出后，盆腔结构才可以显现。男性与女性盆腔解剖结构有显著差异。

（一）男性盆腔局部解剖关系

尽管男性盆腔相对较窄，腹膜皱襞和韧带将盆腔视野再次分割，如脐中央韧带、脐内外侧韧带、骶生殖襞（图2-23），均为解剖标志。

盆腔前壁以膀胱为中心，可通过一对中央脐韧带定位膀胱。术前留置导尿管，确保术中膀胱空虚。脐外侧襞有腹壁下血管，指向腹股沟内环口的中央边缘，即输精管和精索血管的汇合处。位于脐正中襞和脐外侧襞之间的空间是膀胱旁窝，为腹股沟直疝的疝出位置。在后方，骶生殖襞起源于膀胱并走行于骶骨两侧。

髂动脉构成了环盆腔侧壁的框架，可在体表扪及髂总动脉和髂外动脉搏动（图2-24）。静脉伴随着动脉，在相应动脉的深部略侧面，但是在头低足高位和增加腹内压时会塌陷而不易辨识。髂内动脉为盆腔内大部分脏器供血，主要分支有膀胱上动脉、膀胱下动脉、直肠中动脉（存有争议）、闭孔动脉（女性还有子宫动脉和阴道动脉）。

直肠占据了男性盆腔后半部分。腹膜覆盖在盆腔脏器和侧壁上，在膀胱和直肠间延伸后构成直肠膀胱陷凹。瘦弱的患儿，可以在膀胱基底部附近腹膜下方见到一对膨出的精囊基底部（图2-24）。

输尿管自肾盂发出后，行于腰大肌前方，至其中点处与睾丸血管（女性为卵巢血管）后面交叉，到达盆腔入口处，又跨过髂血管（左侧为左髂总动脉末端，右侧为右髂外动脉起始处），向前、内、下方，经直肠前外侧壁与膀胱后壁之间，在输精管后外方，向内下斜穿入膀胱（图2-25）。

输精管起源于阴囊，是附睾的延伸管，在精索内上升，在内环处进入腹腔镜观察的视野，绕过腹壁下血管后方，沿小骨盆外侧壁向后下方前进，斜跨过髂外血管，再转向内，跨越输尿管末端上方，经膀胱与直肠之间至膀胱底，在精囊上端沿精囊内侧向下、内方，呈梭形膨大，成为输精管壶腹，壶腹下端变细，于前列腺底的后上方与精囊排泄管汇合成射精管。

（二）女性盆腔局部解剖关系

尽管女性盆腔比男性宽，但子宫和附件结构占据较多空间（图2-26）。子宫和附件将盆腔分割为两部分，前盆腔位于子宫和膀胱之间，最低处为膀胱子宫陷凹；后盆腔即为直肠子宫陷凹。

除脐韧带外，许多韧带与子宫和附件有关。最明显的是圆韧带，它从子宫底延伸出来，在与输卵管连接的下方成曲线到达并穿入内环。腹腔镜手术时，圆韧带一定要与输卵管加以区分，从内环处加以辨认最为稳妥。阔韧带前层覆盖子宫圆韧带，后层包被卵巢，两层间有血管、淋巴管、神经和结缔组织等，下缘和外侧缘连至盆壁移行于盆壁的腹膜。附件结构（输卵管及卵巢）与阔韧带在子宫一侧，在腹腔镜下从前到后依次为圆韧带、输卵管、卵巢。呈白色和多结节的卵巢结构易于辨认。部分卵巢侧面被输卵管伞端弯曲包绕。

输尿管自肾盂发出后，行于腰大肌前方，在其中点处与卵巢血管后方交叉，到达盆腔入口处，再跨过髂血管（左侧为左髂总动脉末端，右侧为右髂外动脉起始处），在子宫颈外侧向前、内、下走行，绕过子宫动脉后下方，向内下穿入膀胱。

（三）髂血管

腹腔镜HD手术中，特别是再次手术、既往盆腔手术后患儿，对髂血管的辨认极为重要。

1．髂外动脉

自髂总动脉发出后沿盆壁走行并发出分支。髂外动脉起始部的前方有输尿管走行，其外侧在男性有睾丸动脉、静脉及生殖股神经与之伴行，至其末段的前方有输精管走行。在女性，髂外动脉起始部的前方有卵巢动脉、静脉走行，其末段的前上方有子宫圆韧带斜向走行。髂外动脉近腹股沟韧带处发出腹壁下动脉和旋髂深动脉，后者向外上方贴髂窝走行，分布于髂肌和髂骨等。

2．髂内动脉及其分支

髂内动脉于骶髂关节前方由髂总动脉分出后，斜向内下进入盆腔。其前外侧有输尿管走行，后方邻近腰骶干，髂内静脉和闭孔神经行于其内侧。髂内动脉主干行至坐骨大孔上缘处一般分为前、后两干：前干分支多至脏器；后干分支多至盆壁。髂内动脉按其分布，又可分为壁支与脏支。

（1）壁支

1）髂腰动脉：

起自后干，向后外方斜行，分布于髂骨、髂腰肌、腰方肌和脊髓等。

2）骶外侧动脉：

起自后干，沿骶前孔内侧下行，分布于梨状肌、尾骨肌、肛提肌和骶管内诸结构。

3）臀上动脉：

起自后干，多在腰骶干与S ₁ 神经之间，向下穿梨状肌上孔至臀部，分布于臀肌及髋关节。

4）臀下动脉：

起自前干，多在S ₂ 、S ₃ 神经之间，向下穿梨状肌下孔至臀部，分布于邻近结构。

5）闭孔动脉：

起自前干，与同名静脉和神经伴行，沿盆腔侧壁经闭膜管至股部，分布于邻近诸肌及髋关节。

（2）脏支：

包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、阴部内动脉、直肠中动脉及直肠下动脉等。

1）膀胱上动脉：

分布于膀胱上部，起自脐动脉索。脐动脉索是脐动脉的残留，脐动脉在胎儿期承担着将胎儿血液输送回胎盘的作用。与脐静脉对应的肝圆韧带相同，为一管腔闭合的索条状物。沿脐动脉索的2条腹膜隆起，被称为脐内侧韧带。

2）膀胱下动脉：

供应膀胱底部、前列腺及上1/3尿道。

3）子宫动脉：

在女性，髂内动脉还发出子宫动脉沿盆腔侧壁走行进入子宫阔韧带。

4）阴部内动脉：

穿梨状肌下孔出盆腔，又经坐骨小孔入坐骨直肠窝（肛提肌下面），直肠下动脉是此动脉的分支。阴部内动脉和阴部内静脉及阴部神经一起走行在附着于坐骨直肠窝外侧壁的筋膜管中，称为阴部神经管或Alcock管。肛管动脉来自阴部内动脉，途经坐骨直肠窝并分为数支，供应肛提肌、肛管和肛门括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合（图2-19）。

5）直肠中动脉：

变异较大，有研究认为其分出后经直肠侧韧带进入直肠，分布于直肠中、下段，也可发自阴部内动脉或闭孔动脉。

6）直肠下动脉：

来自两侧髂内动脉，沿直肠侧韧带，向内、向前至直肠下段前壁，在黏膜下层与直肠上动脉、骶正中动脉和肛管动脉吻合。起点位于盆内脏神经的起点前，向前中走行，紧贴肛提肌上方，在同一高度进入直肠。直肠下动脉还可以发自阴部内动脉、臀下动脉，终末分支主要分布于泌尿生殖器官。

（四）直肠

直肠起自乙状结肠远侧端3个结肠带汇聚处，或位于S ₃ 水平。前者因有视觉标志，较适合应用于腹腔镜手术。

由于附着于骶骨前的软组织背侧面完全在腹膜外，因此，这些组织属于腹膜外器官。直肠近端1/3被前方及侧方的腹膜覆盖，为腹膜内位，中间1/3仅前方被腹膜覆盖，远端1/3完全属于腹膜外。前腹膜反折是直肠中远段的分界线，在男性为直肠膀胱陷凹，在女性则为直肠子宫陷凹（图2-14）。

1．直肠的毗邻

直肠上前方有腹膜反折，男性有膀胱底、精囊和前列腺，女性有子宫。直肠上后方为骶骨，直肠和骶骨之间有直肠深筋膜鞘，包括血管、神经和淋巴等，如直肠上动脉、骶前静脉丛、骶神经丛。直肠上部两侧有输尿管，下前方在男性为前列腺，女性为子宫颈和阴道后壁，后下方有直肠后间隙、尾骨和耻骨直肠肌。直肠的最末端被外括约肌深层及肛提肌围绕（图2-27）。

2．直肠后腔的结构

肠系膜是将肠管连于腹壁的腹膜皱襞，其表面由腹膜和腹膜下筋膜从两面以“∩”形包绕，呈两层结构。但降结肠系膜与后腹膜形成一体化，腹膜间相互融合成为Toldt's融合筋膜，以髂外动脉附近为分界结束了Toldt's融合筋膜，乙状结肠又恢复了系膜结构，但实际上腹膜间因存在部分生理性粘连，系膜的形态并不完整。

在Toldt's融合筋膜和乙状结肠间生理性粘连的后腹膜的下层，是少量的由疏松结缔组织形成的分隔间隙，其内有腹膜外脂肪，是睾丸（卵巢）动脉和静脉、输尿管、神经丛、腹主动脉周围淋巴结的通路。腹膜外脂肪被腹膜下筋膜包绕，为一薄板状增厚的疏松结缔组织。其内侧，即后腹膜侧筋膜，亦称为后腹膜下筋膜，是衬于全部后腹膜的广泛的筋膜；肾筋膜前叶，通称Gerota筋膜，是其一部分。其外侧，即体表侧，亦存在广泛的筋膜，其中位于骨盆后壁的部分称为骶前筋膜；外侧还存在由疏松结缔组织形成的少量间隙，与横肌筋膜邻接。横肌筋膜的外侧为腹肌群或骨骼。

与乙状结肠相连的直肠上段也存在肠系膜，但与结肠不同，其系膜基底部很宽。因此直肠和骶骨之间有一较大的空间，即直肠后腔。

直肠后腔的形成与主动脉分支为左、右髂动脉的发生过程有很大关系，其他肠系膜是来自腹主动脉的两层腹膜，呈耸立状突出。与此不同，直肠系膜基底部向左、右分离。作为直肠主要血管的直肠上动脉不是起自髂动脉，而是起自肠系膜下动脉，沿直肠正中下行，结果使系膜基底部的脂肪密度较低，由局部疏松结缔组织形成了直肠后腔。

腹下神经亦分成两支沿髂动脉内侧下行，中途分出几个细支至直肠，最后与髂内动脉的分支直肠下动脉一起在侧韧带中达直肠。直肠后腔的背面有从左、右髂动脉分叉处分出的下行动脉，即骶正中动脉。

直肠后腔的上界被认为在腹主动脉开始分叉的髂三角附近，但因其是疏松结缔组织，界限不是非常清楚。换言之，人体实际上并不存在明确的直肠后腔，是外科医生在手术时用力提起直肠上段，切开腹膜，注入空气（腹腔镜手术时为二氧化碳）的瞬间人为形成的腔隙，与网膜囊等由腹膜形成的腔隙有本质的不同。

骶正中动脉是较髂动脉分叉部更加靠近头侧的腹主动脉的分支，垂直走行，沿直肠后腔的尾根部在直肠后方的脂肪组织中下行（HD手术中如果不刻意解剖，该动脉一般不可见）。腹下神经在较髂动脉更低水平的部位分为左、右两支，沿髂内动脉内侧下行，至骨盆神经丛，其分叉部是直肠后腔的上界。因为腹下神经的走行路径与直肠后腔非常近，手术进入直肠后腔时必须确认，避免损伤下腹下神经丛。

直肠后腔内蜘蛛网样疏松结缔组织密度逐渐增大，移行至周围的脂肪组织，此肥厚带亦称为筋膜。蜘蛛网样组织与此筋膜一体化，手术进入直肠后腔时有一种落空感。如果从直肠后腔内（R点）观察，衬于腔内的筋膜沿左、右腹下神经折返。因此，起自腹下神经进入直肠的细神经纤维是从起自腹腔侧和直肠后腔侧的两个筋膜的间隙通过的。如将部分直肠后腔作为肠系膜基本结构的一部分，直肠系膜在直肠后腔处即基底部则成为两部分。衬于直肠后腔的直肠侧的筋膜（从R点看为前壁）最厚，亦较直肠之间的脂肪组织厚，此筋膜被称为直肠深筋膜。而衬于骶骨侧（后壁）的筋膜相当于TME提倡者Heald所指的壁侧筋膜。进入直肠后腔时为了保护神经，应将位于腹下神经前的壁侧筋膜保留于骶骨侧。

直肠深筋膜在直肠下部衬于侧韧带的背侧（从骨盆神经丛以锐角分支的粗神经束）走行至骨盆底。其内亦有髂内动脉分支的直肠中动脉。因此，侧韧带应包括向左、右分开的系膜基底部。

通常直肠深筋膜是指包绕直肠背面脂肪的筋膜，但这只是后叶；起自后腹膜下筋膜，覆盖直肠前面的筋膜为前叶。两者虽被左、右直肠系膜分离，但在越过侧韧带后，于系膜基底部中断的部位又汇合。

直肠后腔使直肠从腹壁分开，但在S ₄ 附近再次接近骶骨。疏松结缔组织也变得致密，手术时在直肠深筋膜与腹下神经前筋膜间呈帐篷状，表现为强韧的膜状物，将直肠下部固定于骶骨的结构被称为骶直肠筋膜（rectosacral fascia）或Waldeyer筋膜。临床所述的Waldeyer筋膜统称为骶直肠筋膜。另外，也有学者认为并不存在所谓的Waldeyer筋膜，但在S ₄ 附近直肠后面的疏松结缔组织变得致密却是事实。如果筋膜是指肥厚的结缔组织，则可以将此作为Waldeyer筋膜，并作为剥离后方的标识。通常直肠后腔以Waldeyer筋膜作为下界，越过此筋膜后即成为提肌上腔，也是疏松结缔组织所形成的腔隙。

3．直肠前腔的结构

在胎儿期直肠和泌尿生殖系统脏器（精囊腺、前列腺、阴道）间有一凹陷，连接于会阴体。随着脏器的生长，凹陷的前端被会阴体牵拉，腹膜同腹膜下筋膜一起陷入，形成深谷。此时表面的上皮细胞变成结缔组织，形成Denonvilliers筋膜，基本上是由与Toldt's融合筋膜相同的成分组成的结构。原来存在于腹膜和后腹膜下筋膜之间的疏松结缔组织所形成的间隙，因后腹膜下筋膜的反折形成腔隙。在男性，腔隙被Denonvilliers筋膜（呈舞台幕布样下垂）分割成直肠侧的直肠前间隙和前列腺侧的前列腺后间隙，临床上将两者统称为直肠前腔。可以进入同一筋膜的上、下两个间隙，与Toldt's融合筋膜十分相似。

4．直肠前、后方剥离的终点

直肠后腔的上界为髂三角，下界为Waldeyer筋膜。作为直肠后腔后壁的腹下神经前筋膜越过Waldeyer筋膜到达尾骨，并在此与沿骶骨下行的骶前筋膜融合，成为一叶，进一步扩张成覆盖肛提肌及其终止腱的肛门尾骨体的筋膜，最后与直肠深筋膜融合。此折返点为肛提肌上腔的下端，直肠后方剥离的终点。

术中从上间隙进入直肠前腔比较容易，可以将Denonvilliers筋膜压向直肠侧进行手术。精囊腺只是被较薄的后腹膜所覆盖，但越过精囊腺后，在Denonvilliers筋膜和男性前列腺后方之间的间隙有从神经血管束中分出的神经纤维，前列腺后间隙变窄。在该部位应切断Denonvilliers筋膜，将剥离路径变更至直肠前间隙。Denonvilliers筋膜下端在与会阴体连接的部分终止，是前方剥离的终点。

总之，HD手术的基本要求是切除病变肠管、建立消化道的连续性、避免副损伤。腹腔镜技术的引入使得手术更加精准，但吻合口瘘、吻合口狭窄、直肠回缩、污便、排尿困难，甚至性功能障碍等并发症虽有降低却并不能完全避免。除学习曲线、术者经验、手术方式外，熟练掌握小儿结直肠的应用解剖基础、神经解剖要点和腔镜下盆腔解剖特点，对于减少并发症，提高疗效非常关键。

（李帅　汤绍涛） jFgh4c67PM9Gtk+LLA0/trHfI2iN1DPIszW6hEFJRHiAqo97D5iw2Vpm+EC8odyC