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肛管是肠道的末端，有复杂的解剖结构和独特的生理学特性。这也说明肛管在疾病的控制和易感性中起了至关重要的作用。肛管的长度变化取决于它的定义。肛管定义可分为解剖学肛管和外科学肛管。解剖学家认为肛管起止为齿状线和肛缘，又称皮肤肛管或固有肛管，前壁较后壁稍短，成人长3～4cm，无腹膜覆盖，周围有肛门外括约肌和肛提肌围绕；但外科医生认为肛管起止点分别为是肛门直肠环平面（肛直线）和肛缘，又称肌性肛管或临床肛管，成人长（4.2±0.01）cm（图2-21）。
图2-21 外科学肛管与解剖学肛管
肛管被4线分界：肛管内腔面有4条线，即肛皮线、肛白线、齿状线和肛直线。肛皮线和肛白线之间为皮带，痔带位于肛白线和齿状线之间，柱带位于肛直线与齿状线之间。
肛皮线：又称肛门口、肛门缘，是胃肠道的最低界限。肛缘的上皮末梢中有毛囊、腺体（如顶浆分泌腺）和其他一些常见的皮肤特征。这也是肛周化脓性汗腺炎和顶泌汗腺炎症的病灶部位。
肛白线：又称Hilton线，是肛管中下部交界线，正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，指检可触及一个明显的环形沟，称为括约肌肌间沟。括约肌间沟的宽度0.6～1.2cm，距肛门口上方约1cm，肉眼并不能辨认（图2-21）。行内括约肌松解术时，可以此沟为标志，切开肛管移行皮肤，挑出内括约肌在直视下切断。
齿状线：在肛管皮肤与直肠黏膜的交界处，有一条锯齿状的环行线，称齿状线或梳状线，在肛白线上方，距肛门缘2～3cm。此线是内外胚层的移行区，上、下方的上皮、血管、神经和淋巴管的来源完全不同，是重要的解剖学标志（图2-21）。85%以上的肛门直肠病都发生在齿状线附近，在临床上有重要意义。
齿状线是内皮层（上方）和外皮层（下方）的锯齿状的结合部，并且与肛瓣相吻合，即为肛管的残余部分。齿状线近端有交感神经和副交感神经支配，动脉血供应来自下腹部血管。齿状线远端的神经受阴部神经躯体支支配，供血来自直肠肛管供血系统。肛管的上皮细胞包括齿状线上方的黏膜层和下方的皮肤层。手术时的肛管移行区（或是泄殖腔）是一条长0.5～1cm的黏膜层，在此处，肠道组织由柱状或立方上皮转换成肛门边缘的复层鳞状上皮。该过渡带是肛门肿瘤的起源。
齿状线还是排便反射的诱发区。齿状线区分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠到达肛管后，齿状线区的神经末梢感觉到刺激，会反射地引起内、外括约肌舒张，肛提肌收缩，使肛管张开，粪便排出。如术中切除齿状线，就会使排便反射减弱，出现便秘或感觉失禁。齿状线上、下结构的区别见表2-3。
表2-3 齿状线上、下部结构比较
肛直线：又称直肠颈内口或Hermann线，是肛柱的上端水平线，是直肠颈内口与直肠壶腹的分界线；在肛管直肠环同一平面上，是肛提肌附着处，也是外科学肛管的起始标志。在成人，外科学肛管指此处向近端延伸1.5cm。
肛管毗邻：肛管两侧为坐骨直肠窝，其前方男性有尿道膜部和前列腺，女性有阴道后壁和会阴体，后方有尾骨。
手术学意义：肛管皮肤特殊，上部是移行上皮，下部是鳞状上皮，表面光滑、色白，没有汗腺、皮脂腺和毛囊，即“三无”皮肤。术中要特别注意保护肛管移行皮肤。我国成人肛管周长约10cm，手术时应至少保留2/5，否则会造成会形成肛管皮肤缺损、肛门狭窄、黏膜外翻和腺液外溢。
肛管内壁一般分为3个区，即肛垫区、齿线区和栉膜区。
肛垫是位于肛管和直肠的一种组织垫，称为肛门血管垫，又称肛门衬垫，通常称痔区或柱区。出生后肛垫就存在，是由扩张的窦状静脉、Treitz肌、胶原纤维和弹性结缔组织纤维组成。肛垫呈右前、右后、左侧3叶排列，如海绵状结构，类似勃起组织，有闭合肛管、节制排便的作用。正常情况下肛垫疏松地附着在肛管肌壁。当括约肌收缩时，肛垫像一个环状气垫，协助括约肌维持肛管的正常闭合，是肛门自制功能的重要部分。其中Treitz肌厚1～3mm，含有弹性纤维组织，对肛管直肠有重要支持作用，可防止黏膜脱垂。Treitz肌是肛垫的网络和支持结构，有使肛垫向上回缩的作用。如Treitz肌断裂，支持组织松弛，肛垫回缩障碍，从原来固定于内括约肌的位置下降，使内痔脱出或痔黏膜糜烂并发出血，形成外痔。
1975年，Thomson首次提出“肛垫”的概念，并认为因肛垫内动、静脉吻合血管调节障碍和Treitz肌退行性变，而导致肛垫肥大脱出，形成内痔。根据这一观点，国内外学者设计了Treitz肌或肛垫保存根治术，即通过注射硬化剂使痔静脉硬化萎缩，并使肛垫粘连固定，从而治疗内痔。
肛柱：为直肠下端缩窄，肠腔内壁的黏膜折成隆起的纵行皱襞，皱襞的突出部分为肛柱，又称直肠柱，有8～10个，长1～2cm，宽0.3～0.6cm，儿童比较明显。直肠柱是括约肌收缩的结果，在排便或直肠扩张时，此柱可消失。肛柱区域的黏膜由几层立方形细胞构成，由于存在黏膜下的痔静脉丛，所以黏膜呈暗紫色。齿状线上的这条长0.5～1.0cm的黏膜带是肛门过渡区或泄殖腔区域。在该区域以上，上皮细胞转变为单层柱状细胞，肉眼可见直肠黏膜特征性的粉色。
肛瓣：为两直肠柱底之间的半月形黏膜皱襞，有6～12个。肛瓣是比较厚的角化上皮，没有“瓣”的功能。
肛窦：是肛瓣与两直肠柱底之间形成的凹陷隐窝，又称肛隐窝。即在肛瓣之后呈漏斗状的凹陷。肛窦口朝向直肠腔内上方，窦底伸向外下方，深0.3～0.5cm，有导管与肛腺相连。肛腺分泌的腺液在肛窦内储存，排便时直肠收缩，肛腺液与直肠黏膜下肠腺液混合，润滑粪便，使其易排出肛外。大便干燥用力时擦破肛瓣，或腹泻时稀便进入肛窦，可发生肛窦炎，再经导管蔓延成肛腺炎，继而扩散至肛管直肠周围各间隙形成脓肿；或沿肛管移行皮肤向下蔓延破溃后发生肛裂，再向下蔓延形成裂痔，破溃后又形成裂瘘，所以肛窦又是感染的门户。
当行肛周脓肿和肛瘘手术时，应查看肛窦有无红肿、硬结、凹陷和溢脓，来确定原发感染肛窦内口。肛瓣和肛窦数目与直肠柱相同，多位于后正中部，所以85%的肛窦炎发生在后部。
肛乳头：是肛管与肛柱连接的部位，沿齿状线排列的三角形上皮突起，多为2～6个，基底部发红，尖端呈灰白色，大小不一，系纤维结缔组织。Schutte认为可能是外胚层遗迹，或是后天产生的。还有学者认为是肛膜消失的痕迹。当肛管处有感染、损伤及长期慢性刺激时，肛乳头可增生变大，形成肛乳头肥大或肛门乳头瘤，可误认为息肉和外痔。正常的肛乳头无须治疗，肛乳头肥大或肛门乳头瘤应积极治疗，肛裂手术时应一并切除。有学者将此处的解剖称为手掌和五指，手指如肛柱，指根连接处的指蹼如肛瓣，指蹼背面的小凹即为肛窦，掌指关节连成锯齿状线即为齿状线。该比喻形象且易于记忆。
肛腺：是肛窦下方的外分泌腺体。连接肛窦与肛腺的管状部分叫肛腺导管。肛腺导管顺着向外和向下的路线进入黏膜下层。这些导管的阻塞可能源于隐窝中外来物的聚集，从而导致肛周脓肿和肛瘘。1878年，Chiari最早提出肛腺的存在。因为个体差异和自身变异很大，所以不是每个肛窦都有肛腺，一般约半数肛窦有肛腺。与同一个肛窦相连的腺体一般为多个，而其中的隐窝互不相通。成人肛腺4～10个，新生儿可达50个。多数肛腺都集中在肛管后部，两侧较少，前部缺如。5岁以下儿童多呈不规则分布。肛腺开口于窦底，平时分泌腺液储存在肛窦内，排便时可起润滑粪便的作用。由于该处常有存积粪便杂质，容易发生感染，引发肛窦炎。许多学者强调指出，肛窦炎是继发一切肛周疾病的根源。95%的肛瘘起源于肛腺感染。
栉膜：位于齿状线与括约肌肌间沟之间的环形平滑区，称为栉膜区，亦称梳状区。此区域内的肛管上皮组织及皮下结缔组织称为栉膜，亦称肛梳，宽1.0～1.5cm。栉膜病理增生所形成的纤维束称栉膜带，亦称肛梳带。栉膜带长3～8mm，厚平均约2.68mm。在慢性炎症长期刺激下，栉膜带可发生纤维性缩窄硬化，称为肛梳硬结。
肛管的皮肤部分由新生的鳞状上皮细胞组成，具有薄而光滑，色泽苍白，易拉伸，缺少毛发和腺体的特点。该部分一直被称为肛门梳或梳带。然而，Goligher指出纤维组织的环形带称梳带，在肛裂时被分割，提示肛门内括约肌的痉挛。
以两坐骨结节为连线，向后至尾骨的三角形区域称为肛门三角，习惯上称为肛区，中间是肛门。肛门是消化道末端的开口，即肛管的外口，位于臀部正中线，在Miner三角之中（平时紧闭呈前后纵行，排便时张开呈圆形，直径可达3cm）。肛门周围有很多放射状褶皱，当排便时肛门扩张，褶皱消失。肛缘向后至尾骨尖之间形成一个纵沟，即臀沟，深浅不一，深者易潮湿感染。肛门边缘是一个3～5cm的薄的圆形区域，边缘的皮肤变厚，有毛囊、汗腺，属于正常的皮肤。
肛门三角和尿生殖三角（会阴三角）合成会阴区，其前方皮下有会阴浅筋膜和会阴体肌群；其后方臀沟下，肛缘向后至尾骨之间，有肛尾韧带，起固定肛门的作用。肛管被强有力的肌肉围绕，有内脏神经支配的内侧肛管，是固有基层内侧的环肌层的延伸，由肛门内括约肌组成；外部的肛管由躯体神经支配，由肛门外括约肌和耻骨直肠肌组成。
临床意义：齿状线以上的肛管由自主神经支配而不是躯体神经支配，因此，内痔的结扎相对无痛；肛门部神经丰富，感觉敏锐，手术时疼痛明显；排便后肛门收缩时褶皱复原，粪渣和细菌极易卷入褶皱内藏匿，因此术前消毒必须彻底。会阴三角前方皮下有会阴浅筋膜和会阴体肌群。如果切断，则肛门向后移位；会阴三角后方臀沟下，肛缘向后至尾骨之间，有肛尾韧带，肛门后脓肿或肛瘘手术切开时，若切断肛尾韧带，可造成肛门向前移位，影响排便。因此，手术时尽量做放射状切口，以免损伤这些组织及皱皮肌纤维。肛门皮肤比较松弛而富有弹性，手术时容易牵起，因而如切除过多肛门皮肤易造成肛门狭窄。
控制排泄的肌肉群可分为3个功能组，分别为来自耻尾肌的侧压力、内外括约肌的闭合力和耻骨直肠肌的成角力。肛门内、外括约肌及肛提肌、耻骨直肠肌、联合纵肌和肛管直肠环与肛管有着复杂内在联系。
肛门内括约肌是直肠环肌延续到肛管部增厚变宽而成，为不随意肌，属于平滑肌，肌束为椭圆形。上起自肛管直肠环水平，下止于括约肌肌间沟上方，是直肠平滑肌远端长2.5～4cm（小儿1～2cm）、厚约0.5cm的环状集合，环绕外科肛管上2/3周，其下缘距肛缘约1.0cm，受自主神经支配，肌内无神经节，具有能维持长时间收缩状态而不疲劳的特点。肛门内括约肌借其平滑肌特有的延展性，使肛门充分松弛。它又具有直肠环肌容易痉挛的特性，任何病理原因都能引起长时间的痉挛，长期痉挛就会发生肛门内括约肌失弛缓症，导致出口梗阻性便秘，甚至需要手术切除部分肛门内括约肌才能治愈。肛门内括约肌主要是参与排便反射，无收缩肛门的功能，手术时切断不会引起排便失禁，且能因松解而消除内括约肌痉挛引起的术后剧痛。所以，做环痔分段结扎术和肛裂手术时必须切断，防止术后肛门狭窄。须注意的是，麻醉后肛门松弛，肛门内括约肌下移，易误认为肛门外括约肌皮下部。它的最低点位于肛门外括约肌远端的上方。肛门内括约肌是平滑肌，肉眼观察为珠白色，肛门外括约肌皮下部是横纹肌，为淡红色，病理切片亦可鉴定。由于同时具有内在肌源性和外在自主神经源性，肛门内括约肌作为一种平滑肌，处于持续的最大收缩状态，成为抵御粪便和气体不自主逸出的天然屏障。
体格检查时可触及肛门内括约肌的低位环形边缘，距齿状线约1cm。可以看到或轻易地触诊到肛门内、外括约肌之间的沟纹，即括约肌肌间沟。在超声内镜下，肛门内括约肌是一条2～5mm的匀质低回声环形带。
肛门外括约肌由横纹肌组成，围绕在肛门内括约肌之外，受脊神经支配。肛门外括约肌最初被认为有3个明显的分部，因被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过而分为皮下部、浅部和深部。实际上3者之间的绝对界线不是非常清楚。①深部：包绕在肛管上方，最上方纤维与耻骨直肠肌纤维混合，前方与会阴横肌纤维相延续。②浅部：呈椭圆形，包绕在肛门内括约肌的下半部，是括约肌中最稳定的一部分，前方附着在会阴体，后方与肛尾韧带相连。③皮下部：厚0.5～1cm，围绕在肛管皮肤区，在括约肌间沟下方。Goligher等将其描述为沿着耻骨直肠肌和肛提肌的简单、连续、呈漏斗状的骨骼肌层，而这种分布并没有明显的手术意义。最远端的部分（皮下部）附着皮肤，有纤维组织。
浅部通过肌纤维的延伸附着于尾骨，与结缔组织结合形成肛尾韧带，在此水平以上，深部与后方没有附着，而是通过耻骨直肠肌来维持。肛门外括约肌的最深层与耻骨直肠肌关系密切，而耻骨直肠肌通常被认为是肛提肌和肛门外括约肌复合体的组成部分。也有学者将肛门外括约肌分为2个部分：深层（对应前文的肛门外括约肌深部和耻骨直肠肌）和浅层（对应前文的皮下和浅层括约肌）。Shafik提出3U环形系统，但未在临床实践中得以证实。
肛门外括约肌更像是一个肌肉单元，由肛尾韧带向后连接至尾骨，向前连接至阴部，而不是分为层状或板状。尽管如此，肛门外括约肌在男女之间布局的差异已有报道。在男性，肛门外括约肌的上半层被前方的联合纵肌包绕，而下半层被其交叉环绕。在女性，整个肛门外括约肌被来源于纵向肌和肛门内括约肌的组合肌纤维包裹。在前方，肛门外括约肌的纤维组织嵌入会阴中心腱，合并一些纤维，与会阴横肌延续。肛门外括约肌受S 2～4 神经的肛门神经及会阴神经支配。
耻骨直肠肌的一些纤维向下延伸，与直肠外纵肌纤维融合，呈裙状下垂，形成肛门内、外括约肌之间的联合纵肌袖（conjoint longitudinal coat），随肛周下降，固定在肛周皮下结缔组织中。联合纵肌最后分为10～12个弹力纤维隔，放射状延伸为3个部分，其中大部分进入肛门外括约肌皮下部，并固定在肛周真皮；外侧部分纤维穿过外括约肌浅部和皮下部，消失在肛管坐骨大切迹窝内；内侧部分纤维贯穿内括约肌，附着于肛管黏膜下层和括约肌肌间沟的皮下。
在肛管直肠交界部，耻骨直肠肌、肛门外括约肌和内括约肌深部组合成一个肛直肠环，围绕着肛管直肠的侧后方形成袢状将肛直肠向耻骨方向牵拉，使肛直肠角变锐，此袢的任何部位损伤都会引起肛门失禁。腰交感神经支配着肛门的控制能力，使直肠壁松弛，肛管张力增加。盆腔内脏神经的副交感神经纤维支配着排便，使直肠壁收缩，肛门松弛。
超声内镜下，不考虑混合线性回声，耻骨直肠肌和肛门外括约肌主要呈高回声，平均厚约6mm（厚度范围5～8mm）。两者之间以部位、形状和局部解剖加以区别。近年来，已通过肛门内镜和螺旋状磁共振成像对活体和健康受试者的肛门括约肌复合体清晰地呈现。这些检查提供了肛门括约肌的三维图像，有助于显示不同性别间肛门外括约肌的布局差异，揭示经阴道分娩时肛门括约肌的破坏和改变。此外，肛门外括约肌有某种程度的“解剖学不对称”，从而导致了在肛门测压中发现的“房舍形”和纵向的“功能不对称”。
肛门括约肌的作用是在静止时持续性收缩，闭合肛管，防止外物进入，在排便时肌肉松弛，使肛管扩张，协助排便或随意控制，切断粪便，终止排便。非自主的排泄控制机制由静息张力决定，而这种静息张力是通过肛门内括约肌维持，为非自主性的，亦可反射性地与处于静息状态下的肛门外括约肌的收缩活动来放大这种静息张力。在强迫性失禁的情况下，如腹腔内压力增高和直肠膨胀，肛门外括约肌和耻骨直肠肌反射性地、自主地收缩可防止排泄物的漏出。
由于肌肉疲劳，肛门外括约肌的最大自主收缩仅能维持30～60秒。然而，肛门外括约肌和盆底肌不像其他骨骼肌那样在静息状态下完全舒张，它们在马尾水平通过反射弧维持无意识的静息电位。已有组织学研究发现，肛门外括约肌、耻骨直肠肌和肛提肌以Ⅰ型纤维为主，这种纤维具有紧张收缩的骨骼肌特性。
肛提肌也称盆膈，是构成骨盆腔底部的宽大肌群。由3组不同的横纹肌组成，包括髂尾肌、耻尾肌和耻骨直肠肌。肛提肌由在盆面的骶骨底部神经（S 1 、S 2 和S 4 ）和膈面的阴部神经分支支配。髂尾肌起于坐骨棘和闭孔筋膜后方，止于骶骨的最后两段和尾骨。耻尾肌起于闭孔筋膜的前半部分和耻骨后面。耻骨直肠肌起于耻骨联合和泌尿生殖膈上方的筋膜，另一端由肌肉紧密地连接至直肠后方，形成一个“U”形袢使直肠悬吊在耻骨上。强有力的盆底结构支撑着盆腔器官，并与错综复杂的骨盆括约肌共同控制排便和组成控制肛门的主要肌肉。
1980年，Shafik根据肌束方向、附着点和神经支配不同，将肛门外括约肌分为3个“U”形袢，即尖顶袢、中间袢、基底袢，基本上得到了学术界的公认（图2-22）。①尖顶袢：为外括约肌深部与耻骨直肠肌融合而成，绕过肛管上部的后方，向前止于耻骨联合，由肛门神经（痔下神经）支配。②中间袢：即外括约肌浅部，绕过肛管中部的前方，向后止于尾骨尖，由S 4 神经的会阴支支配。③基底袢：即外括约肌皮下部，绕过肛管下部的后侧方，向前止于近中线的肛门皮肤，支配神经为肛门神经。
图2-22 直肠三肌袢系统
三肌袢的重要生理作用表现在闭合肛管、蠕动性排便和单袢节制。①闭合肛管：由于3个肌束走向的明显不同，收缩时3个肌袢各以相反的方向压缩和闭合直肠颈和固有肛管。②蠕动性排便：由于3个肌袢各自的支配神经不同，故可以交替收缩，向下推移粪便将粪便推出体外。如果要中断排便，则肛门外括约肌三肌袢可以产生逆行蠕动。③单袢节制：肛门外括约肌的3个肌袢有各自独立的附着点、肌束方向和支配神经，并且分别包在各自的筋膜鞘内。任何1个肌袢都能独立地执行括约功能，除非3个肌袢全部破坏，只要保留1个肌袢就不会出现大便失禁，故也有人提出了“单袢节制学说”。如果能够将三肌袢加以分离，单独切断其中任何1个肌袢对肛门自制功能并无严重影响。但也有学者对该学说持否定态度。
（李帅）