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垂体瘤（pituitary tumor）是一组起源于腺垂体、神经垂体及胚胎期颅咽管囊残余鳞状上皮的肿瘤。约占颅内肿瘤的15%。临床上有明显症状的垂体瘤约占中枢神经系统肿瘤的30%，尸解发现的无症状性垂体瘤或微腺瘤更多。因而，垂体瘤是颅内常见肿瘤。
过去的垂体瘤主要是依据肿瘤组织细胞形态、细胞内的激素分泌成分和超微结构来进行分类。2017年世界卫生组织新版分类则是依据肿瘤细胞在细胞分化上的起源进行分类（表7-1）。
表7-1 垂体瘤分类
续表
垂体腺瘤占垂体瘤的大多数。依据肿瘤大小垂体腺瘤可分为微腺瘤（直径＜10mm）、大腺瘤（直径≥10mm）（图7-1）。垂体腺瘤手术切除标本用免疫细胞化学染色法检测发现，发生率依次为催乳素（PRL）瘤、无功能瘤、生长激素（GH）瘤、生长激素/催乳素（GH/PRL）瘤、促肾上腺皮质激素（ACTH）、促性腺激素细胞腺瘤、多激素细胞腺瘤、促甲状腺激素（TSH）瘤，绝大多数为微腺瘤。无功能垂体瘤（零细胞腺瘤）是指瘤体本身不分泌具有生物学活性的激素，但仍可合成和分泌糖蛋白的α亚单位，血中有过多α亚单位可作为肿瘤的标志物。
图7-1 垂体瘤（垂体MRI）
A.垂体微腺瘤；B.垂体大腺瘤。
另外，在腺垂体分化增殖过程中，一些垂体转录因子决定着腺垂体祖细胞的分化方向。因此转录因子在垂体腺瘤分型中的地位逐渐得到认可。因此，目前垂体腺瘤分型要求结合内分泌激素和分化谱系两方面对垂体腺瘤进行分型。其主要辅助技术手段仍然是免疫组化染色，首先对垂体激素如生长激素（growth hormones，GH）、催乳素（prolactin，PRL）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、β-促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、β-黄体生成素（luteinizing hormone，LH）及β-卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）和糖蛋白的α亚单位进行染色分类，即可对垂体腺瘤进行分类。在垂体激素免疫组化染色呈弱阳性、可疑阳性或完全阴性等存在疑问的情况下，可以对一些垂体转录因子及辅助因子等进行染色分类，这样可从谱系分化角度，对垂体腺瘤进行明确分类。例如，根据传统垂体瘤分类标准，垂体激素免疫组化均为阴性的促性腺激素细胞腺瘤将归于零细胞腺瘤范畴内，但根据促性腺激素细胞腺瘤起源于类固醇生成因子-1（SF-1）细胞系的特点，结合转录因子SF-1免疫组化染色阳性，可将激素阴性的这部分促性腺激素细胞腺瘤与零细胞腺瘤鉴别开来。
因此，在组织细胞形态学的基础上，结合特定激素的免疫组化表达，再辅助相关转录因子的免疫组化检验，使腺垂体的神经内分泌肿瘤得到了详细而准确的分类，从而更有利于垂体瘤的精准诊疗。
患者，女性，37岁，因“停经2年，双乳溢液1年”入院。患者2年前分娩一女，至今无月经，1年前停止哺乳。近1年来仍有双乳溢液，呈乳汁状。外院予中药治疗（具体不详）后患者仍无月经来潮，后予炔雌醇环丙孕酮片口服治疗21d后出现月经，停用炔雌醇环丙孕酮片后月经稀少或停经，复予炔雌醇环丙孕酮片治疗后，可再次维持月经。1个月前查催乳素321.3μg/L。病程中双乳间断溢液。3d前，我院查性激素六项：催乳素292.20μg/L，余未见明显异常。病程中，患者嗅觉正常，近1年余无妊娠和哺乳，无听力下降，无视野缺失，无明显头痛、呕吐，无明显乏力、嗜睡、畏寒，饮食睡眠可，大小便未见异常。无家族性遗传病史，无特殊药物使用史，无糖尿病、高血压、肥胖等家族病史，无手术外伤史。已婚，月经初潮12岁，既往月经一直规律，周期28～32d，经期5～7d，无痛经，经量正常。育有1女，体健。
查体：体温36.3℃，脉搏70次/min，呼吸频率18次/min，血压102/62mmHg，身高165cm，体重58kg，体重指数21.3kg/m 2 。全身皮肤黏膜无黄染、无色素沉着、无紫纹及黑棘皮，面部无痤疮，体毛分布正常。无肝掌、蜘蛛痣。视力、视野正常，眼睑无水肿。甲状腺不肿大。双侧乳房发育正常，稍按压有溢乳，呈乳白色。无颈蹼、肘外翻。腹部平坦，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，外生殖器未见明显异常。子宫、附件触诊未见异常。
该患者最可能的诊断是什么？
根据该患者的临床表现、既往史、个人史及查体，诊断首先考虑为催乳素瘤（prolactinoma，PRL瘤）和高催乳素血症（hyperprolactinemia，HPRL）。
患者既往月经规律，育有一女。此次停经1年余，使用孕酮治疗后，可恢复月经，提示该患者为“继发性闭经”。
知识点
闭经的定义及常见病因分类
1.闭经定义及分类 ①原发性闭经：年龄＞14岁，第二性征未发育；或者年龄＞16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。②继发性闭经：正常月经周期建立后，月经停止6个月以上，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。③生理性闭经：青春期前、妊娠、哺乳、绝经后。
2.继发性闭经常见病因及分类 按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑性闭经（约55%）、垂体性闭经（20%）、卵巢性闭经（20%）、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性闭经（5%）。
HPRL是中年女性继发性闭经的常见原因。患者为42岁，应引起重视。
患者具有闭经伴溢乳，实验室检查PRL升高，符合持续性HPRL的典型临床表现。因此，该患者继发性闭经首先考虑是垂体性闭经。垂体催乳素瘤是持续性HPRL最常见的病因。
知识点
高催乳素血症及催乳素瘤流行病学
HPRL是年轻女性常见的下丘脑-垂体轴内分泌紊乱。不同检测人群HPRL的发生率不尽相同。在未经选择的正常人群中，约0.4%有HPRL；在计划生育门诊人群中，HPRL的发生率为5%。在单纯性闭经患者中，约15%存在HPRL。而在闭经伴有溢乳的患者中，HPRL达70%。15%的无排卵妇女同时有HPRL，43%无排卵伴有溢乳者存在HPRL。3%～10%无排卵的多囊卵巢综合征患者有HPRL，约8%阳痿和5%不育男性有HPRL。有关HPRL在不孕不育症患者中发生率的报道很少。
垂体腺瘤占所有颅内肿瘤的10%～15%。PRL腺瘤是最常见的垂体功能性腺瘤，约占全部垂体腺瘤的45%，是临床上病理性HPRL最常见的原因。PRL腺瘤多为良性肿瘤，依照肿瘤大小可分为微腺瘤（≤10mm）和大腺瘤（＞10mm）。女性患者中微腺瘤占2/3，大腺瘤占1/3，绝经后女性多为大腺瘤，男性几乎都是大腺瘤。女性发病率显著高于男性，微腺瘤男女比例1∶20，大腺瘤男女比例1∶1。总体来说，PRL腺瘤的年发病率为（6～10）/100万，患病率为（60～100）/100万。最近的研究表明，PRL腺瘤的患病率可能远不止此，要在此基础上增加3～5倍。
知识点
高催乳素血症的临床表现
1.女性 ①月经改变和不孕不育：HPRL可引起女性月经失调和生殖功能障碍。当PRL轻度升高时（＜300μg/L）可因引起黄体功能不足发生反复自然流产；而随着血清PRL水平的进一步升高，可出现排卵障碍，临床表现为功能失调性子宫出血、月经稀发或闭经及不孕症。②溢乳：HPRL患者在非妊娠期及非哺乳期出现溢乳的比例约27.9%。③其他：HPRL时通常伴有体重增加。长期HPRL可因雌激素水平过低导致进行性骨痛、骨密度减低、骨质疏松。少数患者可出现多毛、脂溢及痤疮，这些患者可能伴有多囊卵巢综合征等其他异常。
2.男性
（1）男性勃起功能障碍：HPRL是导致男性勃起功能障碍的常见原因之一。反之，勃起功能障碍常常是HPRL的最早临床表现之一。导致男性勃起功能障碍的机制尚未完全阐明，目前认为血睾酮水平降低为其原因之一。但不少患者血睾酮水平完全正常，却仍然表现出明显的勃起功能障碍。此外，若未能将血PRL水平降到正常，单纯补充睾酮治疗效果并不明显，说明HPRL对阴茎勃起功能可能有直接的作用。不能射精和性高潮障碍等也是HPRL常见的性功能障碍表现。
（2）性欲减退：HPRL时下丘脑分泌GnRH的频率和幅度均明显减低，使垂体分泌LH与FSH的频率和幅度减退、睾丸合成雄激素的量明显下降，而引起性欲减退，表现为对性行为兴趣下降甚至消失。
（3）生精减退、男性不育：HPRL可导致生精作用减退。当垂体分泌LH与FSH的频率和幅度减退时，精子生成的功能就明显下降。
（4）第二性征减退：长期明显的HPRL可导致男性第二性征的减退。表现为胡须生长速度变慢，发际前移，阴毛稀疏、睾丸变软、肌肉松弛等。此外，尚有不少患者出现男性乳腺发育。
（5）其他：长期HPRL血症导致雄激素水平减低可能会造成骨质疏松。
3.垂体腺瘤的压迫症状PRL腺瘤是病理性HPRL最常见的原因。肿瘤压迫的临床表现包括头痛、视力下降、视野缺损和其他脑神经压迫症状、癫痫发作、脑积液鼻漏等。15%～20%患者存在垂体腺瘤内自发出血，少数患者发生急性垂体卒中，表现为突发剧烈头痛、呕吐、视力下降、动眼神经麻痹等神经系统症状，甚至蛛网膜下腔出血、昏迷等危象。男性垂体PRL腺瘤患者，常因血PRL水平升高引起的症状轻、未能及时就诊，导致病程延长。而直到肿瘤体积较大，压迫视交叉引起视力视野障碍或垂体瘤卒中出现剧烈头痛时才就诊而获得诊断。
包括用药史，是否有感染、肿瘤、头颅损伤、慢性肾衰竭、肝硬化、甲减、多囊卵巢等情况，便于与其他病因所致继发性闭经进行鉴别。
知识点
引起催乳素升高常见原因及分类
PRL瘤及HPRL发病机制尚不明确，除催乳素释放因子（prolactin releasing factor，PRF）与催乳素释放抑制因子（prolactin release inhibiting factor，PIF）调节紊乱外，催乳素分泌细胞本身有何缺陷及其影响因素尚待阐明。临床上将HPRL分为四类。
1.生理性升高 正常人血PRL基础浓度一般＜20μg/L，生理增幅可至正常高值的3倍。常见的生理原因包括应激、睡眠、运动、哺乳、妊娠、性生活等。
2.病理性升高 下丘脑垂体柄损伤（炎症、肿瘤、创伤等）、垂体损伤（PRL瘤、炎症、占位性压迫、手术、外伤等）、系统性疾病（慢性肾衰竭、肝硬化、甲减、多囊卵巢综合征等）。
3.药理性升高 抗抑郁药（如阿米替林）、抗组胺药（如西咪替丁）、抗高血压药（如维拉帕米）、口服避孕药、多巴胺通路药物（甲氧氯普胺、甲基多巴）、阿片类药等。
4.特发性升高 特发性HPRL是指在没有可见的垂体微腺瘤或神经系统疾病及其他疾病引起PRL分泌的情况下，出现血PRL升高。血清PRL升高可能与抑制因子（多巴胺）的降低或PRF升高有关。特发性HPRL的垂体PRL细胞对多巴胺常有抵抗，可能是PRL细胞上多巴胺受体数目减少或亲和力降低所致。
本病例如何进一步检查和明确诊断？
HPRL/PRL瘤的诊断包括定性及定位诊断两方面。①定性诊断：是否具有HPRL的临床表现、是否存在血中PRL浓度升高。②定位诊断：明确PRL升高的来源。因此，检查应按照上述思路开展。
该患者具有典型的闭经伴溢乳临床表现，反复测定PRL水平明显＞200μg/L，提示PRL水平非“生理性升高”（生理性升高一般不超过正常上限值的3倍）可诊断为HPRL，且为病理性升高。
（1）患者入院后头颅MRI结果：垂体内偏左侧T 1 W1低信号影，大小6.5mm×5mm，考虑垂体微腺瘤。因此，患者高PRL原因首先考虑PRL瘤。
知识点
PRL瘤的影像学检查
1.MRI在诊断下丘脑垂体疾病尤其是垂体瘤时优于CT。
2.有数据显示，PRL瘤的MRI阳性率约80%，PRL细胞增生或＜2.0mm的PRL微腺瘤多不能查出。因此，MRI阴性并不能排除PRL瘤的可能。
（2）患者未服用避孕药、精神病药物等特殊用药，无哺乳、妊娠，故排除药物性HPRL及生理性HPRL。
（3）患者无颅脑外伤、无肿瘤、感染等病史。
（4）甲状腺功能检查正常，排除甲减所致HPRL。
（5）查子宫附件超声未见异常，性激素六项LH、FSH水平基本正常，无明显高雄激素血症。患者无明显多毛、无痤疮、无男性化表现，不考虑多囊卵巢综合征。
（6）查空腹血糖及GH正常，口服葡萄糖耐量试验示75g葡萄糖负荷后2h血糖及GH水平正常，糖化血红蛋白正常。故不考虑糖尿病、GH瘤。
（7）肝胆胰脾超声、血脂及血压检查正常。
（8）患者无头痛、视觉功能异常、癫痫发作、脑脊液鼻漏等异常。查该患者血、尿皮质醇正常，ACTH、TSH水平正常。排除PRL瘤压迫症状及PRL瘤占位效应所致的垂体-甲状腺轴、垂体-肾上腺轴功能异常。
（9）骨密度检查示骨量减少。
（10）双侧乳房稍挤压后可有少量溢乳，呈乳白色，乳腺超声未见明显异常，故排除乳腺局部病变如炎症、肿瘤所致溢乳。
知识点
1.研究显示，长期HPRL可致胰岛素抵抗进而增加糖尿病发病风险。因此，HPRL患者需进行糖耐量的检查。
2.GH细胞和PRL细胞有共同的祖细胞，PRL和GH的氨基酸序列有16%的同源性，是分泌PRL多激素腺瘤中最常见类型。而50%的生长激素瘤可伴有HPRL。因此，检测PRL时，需常规检测GH水平。
该患者是继发性闭经，具有典型的闭经伴溢乳，实验室检查PRL水平明显升高，垂体MRI提示垂体腺瘤。综上所述，该患者的最后诊断为HPRL/PRL瘤。
图7-2 高催乳素（PRL）血症的诊断流程
知识扩展
1.PRL测定的时间和要求
（1）睡眠周期影响PRL的分泌，一般情况下，晚上入睡后10～60min血PRL开始升高，直至睡眠结束。早晨5～7时血PRL达到高峰，醒后1h血PRL水平急剧下降，一般9～11点达低谷。
（2）血PRL水平随月经周期变化不明显，因此临床一般不强调卵泡早期测定。
（3）为避免睡眠周期的影响，一般采取早晨醒后1～2h开始多点采血（毋需禁食）。为避免脉冲影响，采血前半小时可先静脉置管，取2～6次血样检测，每次间隔20min，取平均值。需同时测定GH、ACTH、LH、FSH和TSH，必要时还需要加测相应的靶腺激素，排除PRL/GH混合瘤、原发性甲减、库欣综合征或多囊卵巢综合征可能。
（4）PRL的实验室测定规范：由于HPRL的诊断是以血清PRL测定值为基础的，因而首先需要准确可靠的实验室技术。由于不同实验室使用的方法及试剂盒的差异可能会有检测值上较大的不同，每个实验室均应具有严格的质控以最大限度地提高血清PRL测定的可靠性，并应建立由本实验室的正常值范围及参考试剂盒提供的参数提出的本实验室界定血清高PRL的标准。
2.基础PRL水平诊断PRL瘤的注意事项（避免误诊误治）
（1）血PRL在20μg/L以下可排除HPRL，＞200μg/L时，结合临床及垂体影像学检测可诊断为PRL瘤。血清PRL＜100μg/L的多数患者可能是其他原因引起的HPRL，如原发性甲减或垂体非PRL瘤压迫垂体柄和垂体门脉血供而使PRL增高。
（2）血PRL300～500μg/L，在排除生理妊娠及药物性因素后，即使影像学检查无异常，也可诊断为PRL瘤。
（3）血PRL在200μg/L以下，可以考虑采用各种兴奋/抑制试验协助诊断是否为PRL瘤，但这些试验临床特异性及稳定性差，因此临床上更多地依赖高分辨率的MRI。
（4）少数HPRL患者尽管基础PRL增高，但无明显临床症状，或PRL瘤患者经药物治疗后症状好转，而PRL下降不显著，要注意循环血液中PRL组分的不均一性可能。少数PRL瘤可产生较多的二聚体及多聚体PRL（巨PRL血症），巨PRL分子量大，但分子生物学活性低。
（5）PRL大腺瘤患者往往血液中PRL水平很高，可达每升数万微克，但在血液中能检测到的PRL可以不到200μg/L，此即为“假象效应”。这种假象在抗原远大于抗体时发生，多发生于特大PRL腺瘤。在检查时，如果怀疑低度升高的PRL水平为假象，只需将血浆稀释到十到数十倍后再检查即可。
该患者该如何治疗？
无临床表现的微腺瘤无需治疗，但应定期随访临床表现、PRL水平及瘤体大小。需要治疗的临床指征包括大腺瘤、逐渐增大的微腺瘤、不育、溢乳、男性乳房发育、睾酮不足、月经稀少或闭经以及痤疮和多毛。
把PRL水平降低至正常范围，缓解临床症状特别是性功能障碍。其次是对于PRL瘤患者特别是大腺瘤患者，要求缩小或去除肿瘤，解除局部压迫症状，缓解头痛、视野缺损等。再次是最大限度保持垂体功能，在治疗过程中尽可能避免对垂体进一步损伤；对于有其他激素分泌异常的多激素腺瘤，也应当使其他激素水平下降至正常范围；由于肿瘤压迫使患者已经有其他内分泌功能低下者，要求给予适当的替代治疗；最后还应当维持治疗，避免肿瘤或HPRL复发。
药物、手术和放射治疗。
知识点
催乳素瘤的治疗要点
1.药物治疗 多巴胺受体激动剂（dopaminergic agonist，DA）治疗适用于有月经紊乱、不孕不育、泌乳、骨质疏松以及头痛、视交叉或其他脑神经压迫症状的所有HPRL患者，包括垂体PRL腺瘤。常用的药物有溴隐亭（bromocriptine）、卡麦角林（cabergoline）和喹高利特（quinagolide）。
（1）溴隐亭：溴隐亭治疗从小剂量开始渐次增加，即从睡前1.25mg开始，递增到需要的治疗剂量。如果反应不大，可在几天内增加到治疗量。剂量的调整依据是血PRL水平。达到疗效并维持一段时间后可分次减量到维持量，通常每日1.25～2.50mg。溴隐亭治疗可以使70%～90%的患者获得较好疗效。应该注意的是溴隐亭只是使垂体PRL腺瘤可逆性缩小、抑制肿瘤细胞生长，长期治疗后肿瘤出现纤维化。但停止治疗后垂体PRL腺瘤会恢复生长、导致HPRL再现，因此需要长期治疗。只有少数患者在长期治疗后达到临床治愈。
（2）其他药物：卡麦角林和喹高利特是具有高度选择性的多巴胺D 2 受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而不良反应相对减少，作用时间更长。对溴隐亭抵抗（每日15mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL腺瘤患者改用这些新型多巴胺激动剂仍有50%以上有效。
（3）药物治疗后的随诊：应用多巴胺激动剂治疗HPRL、垂体PRL腺瘤时，不论从降低PRL水平还是肿瘤体积缩小方面的作用都是可逆性的，因此需要长期服药维持治疗。在逐渐增加药量使血PRL水平降至正常、月经恢复后，应按此剂量继续治疗3～6个月。此后，微腺瘤患者可以开始减量；而大腺瘤患者需根据MRI复查结果，确认PRL肿瘤已明显缩小（通常肿瘤越大，缩小越明显）后，也可开始减量。减量应缓慢分次（2个月左右1次）进行，通常每次1.25mg。最好用能够保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量。每年随诊至少查2次血PRL值以保证PRL水平正常。在维持治疗期间，一旦再次出现月经紊乱或PRL升高，应查找原因，如药物的影响、怀孕等，必要时复查垂体MRI，根据其结果决定是否需要调整用药剂量。对于那些应用小剂量溴隐亭即能维持PRL水平保持正常，而且MRI检查肿瘤基本消失的病例，药物继续治疗2年后可试行停药。若停药后血PRL水平再次升高者，仍需长期服用药物治疗。对于PRL大腺瘤患者，在多巴胺激动剂治疗后血PRL水平虽然正常，但肿瘤体积未缩小，应重新审视诊断为PRL腺瘤是否正确，是否为非PRL腺瘤或混合性垂体腺瘤，是否需要手术治疗。治疗前已经有视野缺损的患者，治疗初期即应复查视野。视野缺损严重者每周查2次视野以观察视野改善状况（已有视神经萎缩的相应区域的视野会永久性缺损）。药物治疗满意时，通常在2周内可以观察到视力视野改善。对于药物治疗后视野缺损无改善或只有部分改善的患者，应在溴隐亭治疗后1～3周内复查MRI观察肿瘤变化以决定是否需要手术治疗，解除肿瘤对视神经视交叉的压迫。
2.外科治疗
（1）手术适应证：①药物治疗无效或效果欠佳者；②药物治疗反应较大不能耐受者；③巨大垂体腺瘤伴有明显视力视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者；④侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；⑤拒绝长期服用药物治疗者；⑥垂体卒中。手术也可以治疗复发的垂体腺瘤。
（2）手术治疗后的随访和处理：手术后均需要进行全面的垂体功能评估。存在垂体功能低下的患者需要给予相应的内分泌激素替代治疗。手术后3个月应行影像学检查，结合内分泌学变化，了解肿瘤切除程度。每半年或1年再复查1次。手术后仍有肿瘤残余的患者，需要进一步采用药物或放射治疗。
3.放射治疗
（1）放射治疗适应证放射治疗主要适用于大的侵袭性肿瘤、术后残留或复发的肿瘤；药物治疗无效或不能耐受药物治疗副作用的患者；有手术禁忌或拒绝手术的患者以及部分不愿长期服药的患者。多巴胺激动剂可能具有放射保护作用。因此，建议在放射治疗PRL肿瘤的同时最好停用多巴胺激动剂。
（2）疗效评价：应包括肿瘤局部控制以及异常增高的PRL下降的情况。通常肿瘤局部控制率较高，而PRL恢复至正常则较为缓慢。文献报道，即使采用立体定向放射外科治疗后，2年内也仅有25%～29%的患者PRL恢复正常，其余患者可能需要更长时间随访或需加用药物治疗。
（3）并发症：传统放射治疗后2～10年，有12%～100%的患者出现垂体功能低下，此外，1%～2%的患者可能出现视力障碍或放射性颞叶坏死。放射外科治疗后也有可能出现视力障碍和垂体功能低下。放射治疗还需特别注意可能出现对生育的影响。
该患者PRL微腺瘤诊断明确。治疗上首选多巴胺受体激动剂治疗。医嘱予溴隐亭1.25mg每晚1次开始，嘱1个月后门诊复查PRL，调整溴隐亭剂量，维持PRL至正常低限水平。
图7-3 HPRL的治疗路径
PRL—催乳素；HPRL—高催乳素血症。
知识扩展
高催乳素血症或垂体催乳素瘤患者妊娠后如何处理？
1.处理的基本原则是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。
2.未治疗者，PRL微腺瘤患者怀孕后约5%的患者会发生视交叉压迫，而大腺瘤患者妊娠后出现这种危险的可能性达25%以上。
3.PRL微腺瘤的患者在明确妊娠后应停用溴隐亭治疗，因为肿瘤增大的风险较小。停药后应定期测定血PRL水平和视野检查。正常人妊娠后PRL水平可以升高10倍左右，患者血PRL水平显著超过治疗前的PRL水平时要密切监测血PRL及增加视野检查频度。一旦发现视野缺损或海绵窦综合征，立即加用溴隐亭，可望在1周内改善缓解。若不见好转，应考虑手术治疗。
4.对于有生育要求的PRL大腺瘤妇女，需在溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可允许妊娠；所有垂体PRL腺瘤的妊娠患者，在妊娠期需要每2个月评估1次。妊娠期间肿瘤再次增大者给予溴隐亭仍能抑制肿瘤生长，但整个孕期须持续用药直至分娩。药物对母亲和胎儿的影响可能比手术小。药物治疗需要严密的监测。对溴隐亭没有反应及视力视野进行性恶化时应该经蝶鞍手术治疗并尽早终止妊娠（妊娠接近足月时）。HPRL、垂体PRL腺瘤妇女应用溴隐亭治疗，妊娠后自发流产、胎死宫内、胎儿畸形等发生率在14%左右，与正常妇女妊娠的产科异常相近。没有证据支持哺乳会刺激肿瘤生长。对于有哺乳意愿的妇女，除非妊娠诱导的肿瘤生长需要治疗，一般要到患者想结束哺乳时再使用多巴胺受体激动剂。尽管妊娠前的放疗（随后用溴隐亭）将肿瘤增大的危险降到只有4.5%，但放疗很少能够治愈。放疗还可以导致长期的垂体功能低下，所以这种治疗方法的可接受性较小，不建议使用。
有哪些医患沟通要点及随访注意事项？
①告知患者PRL瘤的诊断及其临床危害。②PRL瘤各种治疗方法的利弊，患者选择药物治疗的依据及可能存在的药物不良反应。③考虑到停药后PRL瘤及HPRL复发，告诉患者药物治疗依从性及随访的重要性，不能随意自行停药、减药。
①告知患者出院后1个月至门诊复查PRL水平，根据PRL水平调整多巴胺受体激动剂剂量。②在逐渐增加药量使PRL水平降至正常、月经恢复，应按照此剂量继续治疗3～6个月后，对于微腺瘤患者可考虑逐渐减少多巴胺受体激动剂剂量，而大腺瘤患者需根据MRI复查结果，确认PRL肿瘤已明显缩小（通常肿瘤越大，缩小越明显）后，也可开始逐渐缓慢减量。③保持PRL水平正常的最小剂量为多巴胺受体激动剂维持量。④每年至少复查2次PRL，以保证PRL水平正常。⑤对于小剂量溴隐亭即能维持PRL水平正常，而且MRI检查肿瘤消失的患者，药物治疗5年后可考虑停药。⑥对于PRL大腺瘤患者，在多巴胺激动剂治疗后血PRL水平虽然正常，但肿瘤体积未缩小，应重新审视诊断为PRL腺瘤是否正确，是否为非PRL腺瘤或混合性垂体腺瘤，是否需要手术治疗。
患者，男性，40岁，因“手足肥大、面容改变5年余”入院。患者5年前无明显诱因下自觉手足逐渐增大，鞋码增大约2码，双指/趾粗大，手掌、足背增厚增宽。眉弓突出，鼻部、嘴唇、舌增大伴睡眠打鼾，下颚前突，声音变低沉伴多汗。3年前因睡眠打鼾在外院行相关手术（具体不详），术前测定空腹血糖8.06mmol/L，予饮食及运动干预。半年前自觉体重下降，半年体重下降约6kg，伴口感、多饮、多尿，遂就诊。病程中无明显头痛，偶有头晕，无明显淡漠、乏力、嗜睡。查生长激素5.85μg/L，空腹血糖17.74mmol/L，促肾上腺皮质激素、皮质醇、甲状腺功能等实验室检查无明显异常。病程中，患者无视物模糊、视野改变，无心悸、手抖，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无便秘、腹泻，无肢体麻木，无肢体活动障碍，饮食睡眠可，睡眠时伴打鼾，大小便正常。既往否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认有化学物品、毒物接触史，否认家族性遗传性及传染性疾病史。
查体：体温37.3℃，脉搏90次/min，呼吸频率18次/min，血压150/102mmHg，身高179cm，体重96kg，体重指数29.96kg/m 2 。全身皮肤黏膜无黄染、无紫纹及黑棘皮，鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚、眉弓突出、前额斜长、下颚前突、有齿疏和反咬合、舌肥大、枕骨粗隆增大后突。口唇无发绀、咽部无充血、扁桃体无肿大、面部无痤疮，体毛分布正常。无肝掌、蜘蛛痣。视力、视野正常，眼睑无水肿。甲状腺不肿大。两肺呼吸音清。肝脾肋下未触及。手指粗大，手掌、足背增厚增宽。腹部平坦，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在、病理反射未引出。
该患者最可能的诊断是什么？
根据该患者的临床表现、既往史、个人史及查体，诊断考虑肢端肥大症（acromegaly）和生长激素瘤、糖尿病及原发性高血压。
有手足进行性增大，双指/趾粗大，手掌、足背增厚增宽，伴面容改变、睡眠打鼾、多汗。上述情况符合肢端肥大症的表现，患者门诊查GH水平符合肢端肥大症标准。注意询问患者头痛、视野改变、视力障碍等颅内占位效应，注意询问患者是否有骨关节疼痛、体重变化、饮食习惯及体力活动改变等情况。
肢端肥大症可发生于任何年龄，好发年龄30～50岁。该患者40岁，为本病的好发年龄。
知识点
肢端肥大症的流行病学
肢端肥大症和巨人症一般是因GH过度分泌所引起的内分泌代谢性疾病。发生于青春期前、骨骺未融合者表现为巨人症，在垂体生长激素瘤中约占5%；发生在青春期后、骨骺融合者表现为肢端肥大症。青春期前骨骺未融合时发病，病情一直进展至成年后，既有巨人症又有肢端肥大症的表现，称为肢端肥大性巨人症。GH分泌过多的原因主要为垂体生长激素瘤或垂体生长激素细胞增生，发病年龄以中青年多见，无明显性别差异。95%～98%的肢端肥大症来自垂体生长激素瘤，其他与肢端肥大症相关的病因：下丘脑原位、垂体部位、异位生长激素释放激素瘤、异位生长激素瘤、无症状垂体生长激素瘤及生长激素细胞癌等（表7-2）。
国外报道的肢端肥大症患病率为0.3/万～0.8/万，年发病率约为0.03/万。我国的一组人群调查发现，本病患病率可高达2.25/万。由于肢端肥大症的起病隐匿，发病过程缓慢，不少患者不能获得早期诊断，所以实际患病率可能比登记的患病率要高出许多。
表7-2 肢端肥大症和巨人症的病因
注意观察患者是否有肢端肥大症特征性外貌，如面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚、多汗和皮脂腺分泌过多，随着病程延长更有头形变长、眉弓突出、前额斜长、下颚前突、有齿疏和反咬合、枕骨粗隆增大后突、前额和头皮多皱褶、桶状胸和驼背等。
如糖尿病、睡眠呼吸暂停、高血压、心脑血管疾病等。患者半年前出现明显多饮、多尿、体重下降，本次入院空腹血糖17.74mmol/L，故糖尿病诊断可明确。患者面容改变5年，3年前空腹血糖轻度升高，为8.06mmol/L，在饮食与运动基础上，而3年后空腹血糖仍升高至17.74mmol/L，考虑为肢端肥大症继发糖尿病的可能。患者血压测定结果符合高血压诊断标准。
知识点
肢端肥大症的临床表现
肢端肥大症临床表现包括两方面：GH过度分泌的临床表现、肿瘤占位效应。
1.起病及病史 肢端肥大症往往起病隐匿，病程迁延，半数病程在5年以上，最长者可达30年以上，因为外貌改变、功能异常或者肿瘤压迫症状后才寻求诊疗。
2.GH过度分泌的临床表现
（1）骨骼和皮肤：唇肥厚、鼻唇沟隆起、鼻宽舌大，眉弓和颧骨高突，下颌增大前突，齿间隙增宽咬合困难。声带粗厚发音低沉，手脚粗大肥厚，皮肤粗厚、皮脂腺和汗腺分泌亢进（油质感和多汗），可有皮肤色素沉着、黑棘皮病和多毛。骨关节病和关节痛，关节活动障碍和僵硬。足跟垫可增厚，肌软弱无力甚至肌痛。
（2）糖代谢：胰岛素抵抗和高胰岛素血症，糖耐量减低（29%～45%）乃至糖尿病（10%～20%），可伴高甘油三酯血症。
（3）骨代谢：肠钙吸收增加致高尿钙和尿结石增加，骨转换增加促进骨质疏松发生。
（4）心血管系统：心肌肥厚、间质纤维化、心脏扩大、左室功能减退、心力衰竭、冠心病和动脉粥样硬化。
（5）生殖系统：如伴有PRL分泌过多，女性表现为月经紊乱、溢乳、不育，男性则有性欲减退和阳痿表现。
（6）呼吸系统：可有呼吸道感染、睡眠呼吸暂停综合征、喘鸣和呼吸困难。
（7）神经肌肉系统：易怒、多汗、精神紧张、神经肌肉疼痛及腕管综合征等。
（8）致肿瘤作用：结肠息肉、结肠癌、甲状腺癌、肺癌等疾病发生率可能增加。
3.肿瘤占位效应 垂体来源的生长激素瘤如果达到一定程度，特别是大腺瘤或巨大腺瘤（直径大于30mm），都可以产生占位效应。75%～95%的生长激素瘤为大腺瘤，对周围组织产生压迫引起相应症状，包括头痛、视觉功能障碍、颅内压增高、腺垂体功能进行性减退等，甚至随着生长激素瘤的迅速生长可引起垂体卒中。
为明确诊断应进一步实施哪些检查？
肢端肥大症/巨人症的诊断主要是依据临床线索、定性和定位诊断及并发症诊断三方面。因此相关检查也是围绕这三方面开展。
该患者存在典型肢端肥大症临床特征，包括手足逐渐增大，双指（趾）粗大，手掌、足背增厚增宽，眉弓突出、下颚前突，睡眠时伴有打鼾，有多汗。符合肢端肥大症临床特征。
知识点
肢端肥大症的诊断
详细询问病史和体格检查是诊断本病的基本依据。当患者没有典型的前述肢端肥大症特征性表现，而出现2个或2个以上的下述症状时，需考虑肢端肥大症的可能并进行筛查：包括新发糖尿病、多发关节疼痛、新发或难以控制的高血压、心室肥大或收缩舒张功能障碍等心脏疾病、乏力、头痛、腕管综合征、睡眠呼吸暂停综合征、多汗、视力下降、结肠息肉和进展性下颌突。偶尔，垂体GH细胞增生或生长激素瘤可见于多发性内分泌腺肿瘤综合征、Carney综合征或McCune-Albright综合征。因为这些遗传综合征均有各自的特殊临床表现，故诊断一般无困难。
（1）定性诊断（确定GH是否过度分泌、确定是否合并其他垂体前叶激素分泌异常）
1）血清GH测定：
病情活动期的肢端肥大症患者血清GH持续升高且不被高血糖所抑制。因此肢端肥大症患者的诊断，不仅要看空腹或随机的GH水平，主要还是通过用葡萄糖负荷后观察血清GH是否被抑制到正常来判断。空腹或随机血清GH＜2.5μg/L时可判断为GH正常；若≥2.5μg/L时需要进行口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）确定诊断。通常使用口服75g葡萄糖进行OGTT，在0、30、60、90及120min分别取血测定血糖及GH，如果OGTT试验中GH谷值＜1μg/L，判断为被正常抑制。已确诊糖尿病的患者可用75g馒头餐替代OGTT。建议选用灵敏度≤0.05μg/L的GH检测方法。
2）血清胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor，IGF-1）的测定：
GH的作用主要经IGF-1介导来完成，血清IGF-1水平与肢端肥大症患者病情活动的相关性较血清GH更密切。活动期肢端肥大症患者血清IGF-1水平升高。由于IGF-1水平的正常范围与年龄和性别显著相关，因此测定结果应与年龄和性别相匹配的正常值范围（正常均值± 2个标准差）对照。当患者血清IGF-1水平高于与年龄和性别相匹配的正常值范围时，判断为血清IGF-1水平升高。
3）其他垂体功能的评估：
应行血PRL、FSH、LH、TSH、ACTH水平及其相应靶腺功能测定。如患者有显著的多尿、烦渴、多饮等症状，要评估神经垂体功能。
（2）定位诊断（确定GH来源）
垂体MRI和CT：扫描可了解垂体生长激素腺瘤大小及腺瘤与邻近组织的关系，MRI优于CT。高分辨薄层、增强扫描及动态增强MRI扫描等技术可提高垂体微腺瘤的检出率。对大腺瘤采用这些技术可了解腺瘤有无侵袭性生长，是否压迫和累及视交叉（鞍旁或鞍下等）。垂体生长激素微腺瘤影像学诊断较为困难，其结果不能作为诊断或排除诊断的依据；如果血GH明显升高，即使MRI或CT阴性，在排除了非垂体组织来源的异位GHRH/GH分泌肿瘤后，肢端肥大症诊断亦基本成立。需要注意的是，对于MRI未发现垂体腺瘤或术后垂体病理检查为垂体GH细胞增生时，应检查是否存在下丘脑、胸部、腹部或盆腔的分泌GHRH的肿瘤，有条件时可检测血清GHRH水平。采用核素标记的奥曲肽显像有助于诊断分泌GHRH的肿瘤。
肢端肥大症患者定性、定位诊断后应进行相关并发症包括血压、血脂、血糖、心电图、心脏彩超、呼吸睡眠功能的检测；根据临床表现可以选择甲状腺超声、肠镜等检查。进行视力、视野检查，观察治疗前视力、视野改变，同时作为治疗效果的评价指标之一。
该患者入院后完善上述相关检查结果如下：
1.血清GH 13.91μg/L，IGF-1710ng/ml，血糖控制平稳后行OGTT，结果：血糖（0、30、60、120、180min，mmol/L）为7.28、9.26、11.97、13.59、10.55，GH（0、30、60、120、180min，μg/L）为9.18、10.05、8.67、7.98、7.85。患者血GH基础水平＞2.5μg/L，OGTT谷值水平高于1μg/L，IGF-1水平明显高于同年龄同性别人群水平。故上述定性检验结果，符合肢端肥大症/巨人症的生化改变，也符合糖尿病诊断标准。
2.促肾上腺皮质激素与皮质醇水平及节律均正常。患者无高血压、满月脸、紫纹、痤疮等临床表现，排除皮质醇增多症的诊断。
3.甲状腺功能测定结果正常，患者无畏寒少汗、无反应迟钝、无腹胀便秘、无颜面及四肢水肿，不考虑甲状腺功能减退症。
4.睾酮、孕酮、雌二醇、LH、FSH、PRL未见异常，无明显乳房发育、溢乳，不考虑HPRL。
5.心电图、心脏彩超、视力与视野检查、双手正位X线片、眼压等未见明显异常；呼吸睡眠功能检测结果提示睡眠呼吸暂停。
6.垂体MRI检查示右侧垂体窝下陷，垂体右侧见一T 1 W1低信号异常影，大约9mm×13mm。诊断考虑垂体腺瘤。故GH分泌来源定位于垂体GH瘤。
该患者是40岁发病，临床表现（手足增大、容貌改变等）、定性（GH/IGF-1）及定位（垂体MRI）结果均符合肢端肥大症。故最后诊断为肢端肥大症（垂体GH瘤）。
不同患者病情不一，应该根据临床线索决定合并症与并发症的相应检查，如其他心脑血管病、骨关节病，甚至胃肠道息肉及肿瘤筛查等。
图7-4 GH分泌功能异常的诊断流程
GH—生长激素；GHRH—生长激素释放激素；IGF-1—胰岛素样生长因子。
该患者该如何治疗？
①血清GH水平控制在随机GH＜2.5μg/L，口服葡萄糖负荷后血清GH水平＜1μg/L；②血清IGF-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内；③消除或者缩小垂体肿瘤并防止其复发；④消除或减轻临床症状及并发症，特别是心脑血管、呼吸系统和代谢方面的紊乱；⑤尽可能保留垂体内分泌功能，已有腺垂体功能减低的患者应做相应靶腺激素的替代治疗。
手术、药物和放射治疗。
知识点
肢端肥大症生长激素瘤的治疗要点
1.手术治疗 应作为首选，经蝶显微外科操作下将肿瘤完全切除。蝶鞍内微腺瘤（＜10mm）最适宜手术切除，微腺瘤切除后痊愈率可达90%。而大腺瘤（＞10mm）尤其向鞍上发展或伸向海绵窦者手术治愈率降低50%。内镜下手术是我国近年来出现的方法，适合切除中小垂体瘤，也可用于大腺瘤，部分患者可在术前使用生长抑素类似物治疗，提高手术切除疗效。手术并发症有尿崩症、脑脊液鼻漏、脑膜炎、腺垂体功能减退等。
2.药物治疗 药物治疗一般仅作为生长激素瘤的辅助方法，主要适用于：①不能手术或不愿手术者；②不能放疗或不愿放疗者；③手术或放疗效果不佳者或复发者；④辅助治疗。目前用于生长激素瘤的药物均存在药物靶位多，特异性低和不良反应大等缺点。特别是生长激素/催乳素混合瘤和恶性生长激素瘤对药物的反应性差。药物治疗包括生长抑素受体配基（SRL）即生长抑素类似物（SSA）、多巴胺激动剂、GH受体拮抗剂。生长抑素类似物目前是药物治疗中的首选。
（1）生长抑素类似物：长效奥曲肽每4周肌内注射20～30mg，1周后GH迅速下降，可明显改善多汗、头痛、乏力、感觉异常等临床症状。也可合用多巴胺受体激动剂溴隐亭、培高利特或卡麦角林。术前使用SSA 3～6个月可以降低GH、IGF-1水平，缩小肿瘤体积，减轻心肺合并症及麻醉风险，提高术后缓解率。适合术前SSA治疗的人群有：尚未出现严重视路压迫症状的垂体大腺瘤、术前存在因肿瘤引起的全身合并症而无法即刻接受手术、术前GH和IGF-1明显升高。术后OGTT GH谷值＞1.0μg/L，或IGF-1升高，或仍有明显肢端肥大症症状，应接受SSA辅助治疗至少3～6个月，然后根据GH、IGF-1的变化决定是否长期治疗。SSA治疗的副作用为恶心、腹部不适、腹泻、脂肪泻和胆石症等。
（2）GH受体拮抗剂：如已上市的培维索孟（pegvisomant）是相对较新的一类药物，可与天然GH竞争性结合GH受体，直接阻断GH的作用，导致IGF-1的合成减少。此药在阻断GH的作用和降低血清IGF-1水平的作用上有效率高、起效快的优点，缺点是GH不降低且有升高，部分患者肿瘤增大及肝酶增高，其临床长期使用的安全性尚未得到全面证实。
（3）多巴胺受体激动剂：多巴胺受体激动剂可以通过下丘脑的多巴胺受体而抑制GH的释放。常用的多巴胺受体激动剂包括麦角衍生物溴隐亭、卡麦角林等，以及非麦角衍生物如喹高利特等。这类药物在GH水平轻中度升高的患者中，有10%～20%的患者GH和IGF-1水平降至满意水平，其剂量是治疗催乳素瘤的2～4倍。目前国内仅有第一代多巴胺受体激动剂溴隐亭。国内使用经验表明，该药降低GH至满意水平的很少。
3.放疗 考虑到血清GH水平下降缓慢及垂体功能低下等并发症，放疗通常不作为垂体生长激素瘤的首选治疗方案，而最常用于术后病情缓解不全和中小直径肿瘤残留、复发肿瘤以及不能耐受或拒绝手术的患者。放疗最常见的并发症为垂体前叶功能受损，发生率30%左右，通常需要激素替代治疗。
图7-5 垂体GH瘤推荐治疗流程
*：指预期手术无法完全切除的大腺瘤且无肿瘤压迫症状的患者，不适合接受手术的患者或不愿意做手术的患者；对术后有残留病灶的患者，药物治疗是首选，若选择放疗，则应考虑患者的年龄、生育状态、垂体功能、接受长期药物治疗的意愿等因素。
1.由于肢端肥大症是一种比较少见的慢性疾病，涉及多个学科、领域。因此肢端肥大症的治疗方案最好由一个专家小组制订，根据每例患者的具体情况，权衡利弊，制订个体化治疗方案，以达到最理想的治疗效果。这个治疗小组应包括内分泌学、神经外科学、放射治疗学、放射诊断学和病理学等方面的专家。结合我国的实际情况，尽可能规范和提高肢端肥大症的诊治水平，提高治愈率，降低并发症和病死率，这是一项非常重要的工作，需要多学科的专家协作完成。
2.所有治疗方案应以力争将GH分泌控制在正常水平为最终目的。在争取获得生化指标的控制和缓解肿瘤压迫效应的同时，治疗小组应该为每位患者权衡风险和利益、治疗禁忌证和不良反应。需考虑的因素包括疾病的严重程度、肿瘤对周围结构的压迫效应、潜在的远期垂体损害，特别是对于年轻的生育期患者，应充分考虑垂体功能的保全。流程图（图7-5）中多数患者将手术作为一线治疗，如果手术未能治愈，则可接受药物治疗。如果最大剂量的SSA或DA仍不能充分地控制病情，则应根据疾病的临床活动性和生化指标，考虑进行放疗，或者再次手术。在选择手术的部分患者中，如果需要缩小肿瘤体积以降低手术难度，提高手术全切除机会，或者改善肢端肥大症并发症，尤其是心脏和呼吸系统的严重合并症，可以提前使用SSA治疗12～24周，创造手术条件。也有部分患者可首先使用SSA药物治疗，如果血清GH和IGF-1生化指标仍异常，联合使用DA治疗。
3.垂体生长激素瘤的并发症可由肿瘤局部压迫、血清GH和IGF-1水平过高以及其他垂体激素分泌减少引起。为了降低心血管疾病、呼吸系统疾病和恶性肿瘤导致的病死率，应积极控制危险因素和早期筛查，使肢端肥大症并发症的管理规范化。生长激素瘤治疗流程见图7-5。
该患者生长激素瘤诊断明确，无手术禁忌，首选经蝶手术治疗。针对患者糖尿病及高血压需进行降糖及降压治疗，针对患者并发症如睡眠呼吸暂停，呼吸科协助进一步诊治。
实验室检查为何可能导致漏诊或误诊？
生长激素瘤的实验室定性诊断主要依赖于IGF-1和GH水平。经典的肢端肥大症患者IGF-1水平升高，OGTT后GH值不能被抑制到1μg/L以下。也有一些肢端肥大症患者，IGF-1水平达到肢端肥大症诊断标准，但OGTT后GH谷值能被抑制到1μg/L以下。这种情况下，如果以OGTT结果为依据，则不符合肢端肥大症的实验室诊断标准，从而导致漏诊或误诊。
并发症治疗有哪些？
所有肢端肥大症或巨人症患者在病程中都需要对一些可能的并发症如高血压、糖尿病、心血管疾病、骨关节炎、睡眠呼吸暂停等进行长期的随访评估与治疗。肢端肥大症患者，如果存在严重的咽部肥厚、严重的睡眠呼吸暂停或高排血量性心力衰竭，建议术前予以生长抑素类似物进行药物干预以减少后期手术风险。
如何做好患者的沟通及随访工作？
①告知患者肢端肥大症/生长激素瘤的危害。②生长激素瘤各种治疗方法的利弊与风险。
①术后1d及出院时，测定血GH。②患者出院时，强调健康宣教，嘱长期随访对其病情控制及提高生存质量的重要性，并给予随访卡，告知随访流程，患者每年将接受随访问卷调查，若有地址电话变动时及时告知随访医师。③术后第6～12周进行垂体激素检测，以评估垂体功能和激素替代治疗的需要，对于有并发症的患者随访相应的检查项目。④术后3个月复查OGTT GH试验、IGF-1，并复查垂体增强MRI。⑤根据术后3个月随访结果，在术后6个月选择性复查OGTT GH、IGF-1和垂体MRI等。⑥对于控制良好的患者，术后每年复查1次OGTT GH试验及IGF-1，术后每年根据患者病情控制的程度复查鞍区MRI；对于有并发症的患者应每年进行1次并发症的评估（表7-3）。
表7-3 肢端肥大症术后不同时间随访项目
续表
（杨涛）
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