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尿崩症（diabetes insipidus）是由于下丘脑-神经垂体病变引起抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH），又称精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP）严重缺乏或部分缺乏（中枢性尿崩症，central diabetes insipidus，CDI），或肾脏病变引起肾远曲小管、集合管上皮细胞ADH受体和/或水孔蛋白（aquaporin，AQP）及受体后信息传递系统缺陷，对ADH不敏感（肾性尿崩症，nephrogenic diabetes insipidus，NDI）致肾小管重吸收水障碍，引起多尿（每日尿量＞30ml/kg，或＞3L）、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿（尿渗透压＜300mmol/L，尿比重＜1.010）为特征的一组临床综合征。
患者，男性，58岁，主因“多尿、口渴、多饮半年”入院。患者半年前感冒后出现多尿、口渴、多饮，尿色清亮、淡黄，无泡沫，每次尿量约500ml，每日总尿量达6～7L，7～8次/白天，6～7次/夜间。口渴明显，以晨起为著，每日饮水量达7～8L，伴轻度烦躁，持续约1个月后自行好转，喜饮凉水，不伴头晕、头痛、视野缺损，不伴多食、四肢麻木、视物模糊，不伴淡漠嗜睡、性格改变、记忆力减退，不伴食欲减退、腹痛、腹胀、恶心、呕吐，未予特殊诊治。1d前门诊查尿常规示尿比重1.006，测空腹血糖5.7mmol/L，门诊遂以“多尿查因”收住院。起病以来，患者精神、饮食可，夜间因多尿睡眠较差，大便正常，小便如上所述，体重近半年增加5kg。既往史无特殊。
查体：体温36.3℃，脉搏50次/min，呼吸18次/min，血压114/67mmHg。身高174cm，体重67kg，体重指数22.0kg/m 2 ，腰围87cm，臀围95cm，腰臀比0.92。全身皮肤较干燥，心肺腹查体未见异常，双下肢无水肿。
该患者的临床特点是什么？该患者可疑的诊断是什么？
该患者为中年男性，主要临床症状是多尿、烦渴和多饮，夜尿也增多，每日饮水量达7～8L，伴轻度烦躁。查体：全身皮肤较干燥。辅助检查提示：尿比重1.006，空腹血糖5.7mmol/L。每日尿量超过2500ml，连续3次，可诊断为多尿。多尿根据其病理生理分为高渗性多尿和低渗性多尿。内分泌代谢疾病中引起多尿的疾病常见于糖尿病、尿崩症、原发性醛固酮增多症、原发性甲状旁腺功能亢进症和精神性多饮等。该患者的尿比重为1.006，为低渗性多尿，考虑其空腹血糖尚在正常范围内，无高血压病史，无精神方面的诱因，尿量相对固定，故尿崩症的可能性大。
知识点
多尿的病因
可引起多尿、烦渴和多饮的疾病有①高渗性多尿：糖尿病、慢性肾上腺皮质功能减退症、尿素增高（高蛋白、高能营养时）；②低渗性多尿：精神性烦渴、肾功能不全、失钾性肾病和尿崩症等，在问诊时，应注意询问相关原发病的临床表现。
多尿诊断的流程图见图6-1。
图6-1 多尿的诊断流程
知识点
尿崩症的临床表现
尿崩症可发生于任何年龄，以青少年多见，男女比例为2∶1。尿崩症的主要临床表现为多尿（2.5～20L/24h）、烦渴及多饮（饮水量5～20L/24h）。部分患者有失水征、高钠血症。患者通常主诉夜尿增多，夜尿增多往往是成人尿崩症患者就诊的原因；儿童患者常常表现为夜间遗尿，生长发育迟缓。尿崩症患者白天及夜间的尿量均增加，但昼夜变化仍然存在，夜尿量约为白天尿量的50%，因为昼夜尿量变化与溶质的排泄量有关。
妊娠时由于胎盘产生ADH酶，循环中的ADH降解增加，妊娠期肾小管对ADH的敏感性降低，以及肾脏产生前列腺素增加，拮抗ADH的作用，从而使妊娠前已有的较轻的中枢性尿崩症加重，甚至引起急性尿崩症。
脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑可引起颅脑外伤及颅脑手术后尿崩症。表现为：
1.暂时性尿崩症 术后第1天发生，数天内恢复。
2.持续性尿崩症 持续数周可形成永久性尿崩症。
3.三相性尿崩症（垂体损伤，表现为多尿-抗利尿-多尿三相变化）①急性期：尿量增加，尿渗透压下降，持续4～5d。原因为神经源性休克（ADH不释放）。②中间期：尿量减少，尿渗透压上升，持续5～7d。此时，ADH溢出损伤神经元。③持续期（永久性尿崩症）：神经元损伤。
要注意：一旦尿崩症合并腺垂体功能减退时尿崩症可减轻，这是由于皮质醇缺乏导致肾脏排水障碍，从而掩盖中枢性尿崩症的临床症状，糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重，因而要加大抗利尿药物剂量。
尿崩症患者实验室检查的特点是低比重尿和低渗尿。凡有多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿者，均应考虑尿崩症的可能，进一步选择诊断性试验明确病因。
怀疑尿崩症后，应进行哪些相关问诊和检查？
注意询问患者有无多尿、夜尿增多、烦渴，以及心慌、头晕、失眠、消瘦等症状。询问每日尿量及尿量有无规律性变化，以及多尿加重和减轻的因素。询问并观察患者有无颅脑外伤及中枢性神经受损所致的症状，有无相关的脑部手术史。询问患者起病年龄、智力及生长发育状况，有无相关的家族病史。询问患者有无肾病史及相关症状。询问患者以往对本病的诊治经过，有无服用碳酸锂和抗人免疫缺陷病毒药物的经历。
重点检查有无视交叉受压、腺垂体功能减退和脱水的体征。注意皮肤湿度及体温、体重、血压、视力、神志等一般情况中能反映脱水程度的体征。注意中枢神经系统受损的体征，如头痛、视野缺损、运动及感觉障碍等。注意有无淡漠、嗜睡、肌张力增高、腱反射亢进、抽搐等高渗性脑病体征。该患者起病日期明确，突发多尿、烦渴、多饮，提示有可能是中枢性尿崩症，而下丘脑-垂体病变等在导致中枢性尿崩症的同时，有可能压迫视交叉和损伤腺垂体，引起视力、视野改变和腺垂体功能减退。此外，如尿崩症患者伴意识障碍或渴感减退可导致高渗性脱水。
应进一步完善尿量、尿比重和同步血尿渗透压的检查。患者尿量常＞3000ml/24h。尿比重≤1.010，尿渗透压常＜300mmol/L；还应完善血电解质、血糖、性激素六项、甲状腺功能三项、生长激素、ACTH等检验项目；有条件者可检测抗利尿激素（ADH）；行禁水-加压素试验；完善肿瘤标志物、肝肾功能等检验；垂体MRI等。
该患者入院后完善相关检验：全天尿量波动在7～8L，尿比重1.002；尿渗透压230mmol/L；血钾4.3mmol/L，血钠144.8mmol/L，血氯106.1mmol/L，肌酐81μmol/L，尿素氮4.83mmol/L，钙2.26mmol/L，血磷1mmol/L；血渗透压302.7mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）5.8%。口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）：空腹血糖4.5mmol/L，餐后2h血糖4mmol/L。
考虑患者诊断为尿崩症，患者是中枢性尿崩症，还是肾性尿崩症，如何定位和诊断？
需进一步完善禁水-加压素试验、血清ADH等诊断性试验。中枢性尿崩症患者血清ADH降低或缺乏；肾性尿崩症患者血清ADH水平不低，甚至增高。禁水-加压素试验的原理：评价对ADH的反应。①正常人：禁水后血容量减少，下丘脑ADH分泌增加，致使尿量减少，尿比重和尿渗透压增加，血渗透压无改变。②中枢性尿崩症：禁水后血容量减少，下丘脑ADH分泌不足或缺乏，使尿量无明显减少，尿渗透压不升高，而血渗透压可升高，对加压素有反应。此外，中枢性尿崩症的患者高分辨垂体磁共振平扫加增强可发现与中枢性尿崩症有关的以下病变：神经垂体（垂体后叶）高信号消失，或可见垂体容积小；垂体柄增粗；垂体柄中断；垂体饱满上缘轻凸等；其中，神经垂体高信号消失与神经垂体功能低下、后叶ADH分泌颗粒减少有关，是中枢性尿崩症的磁共振特征。③肾性尿崩症：禁水后血容量减少，机体对ADH反应不足，尿量减少不明显，尿比重和尿渗透压不升高，血渗透压可升高，对加压素无反应。
知识点
不同类型的尿崩症临床症状有所不同
根据体内ADH是否分泌不足，尿崩症可分为3种类型：①中枢性尿崩症，下丘脑和/或垂体病变引起ADH分泌不足；②肾性尿崩症，多种原因致肾脏集合管对ADH不敏感或无反应而致病；③妊娠期尿崩症，妊娠期尿崩症妊娠中期开始，分娩后停止。尿崩症需要与精神性烦渴鉴别。中枢性尿崩症多急性起病，一般起病日期明确。遗传性尿崩症自幼发病，尤其是遗传性肾性尿崩症者出生时就发病。中枢性尿崩症和肾性尿崩症患者的每日尿量基本稳定，逐日尿量变化不大，而精神性烦渴症发病前临床上往往有精神疾病史和临床表现，每日的饮水量、排尿量变化较大。
入院后进一步检查情况：完善禁水-加压素试验，确定禁水时间从8点开始。具体结果见表6-1。
表6-1 禁水-加压素试验
续表
结合患者上述禁水-加压素试验结果，禁水阶段：患者禁水后尿量明显减少，但尿比重未超过1.020，尿渗透压亦未超过800mmol/L，血渗透压有轻度的升高，血钠水平基本无变化，没有明显失水症状和体征，可鉴别精神性烦渴与尿崩症。加压阶段：注射加压素后，患者的尿渗透压明显升高，尿比重亦与之平行升高，Δ尿渗透压=（488-301）/301=62.1%，尿渗压升高＞50%，符合完全性中枢性尿崩症，可排除部分性中枢性尿崩症和肾性尿崩症。
查鞍区增强核磁共振：垂体略饱满，信号未见异常，增强扫描强化欠均匀，左叶可见局部稍低强化区，视交叉无受压，垂体柄增粗，呈轻-中度强化，印象：垂体和垂体柄异常改变，炎症病变可能性大（图6-2）。
图6-2 鞍区增强核磁共振
增强扫描强化欠均匀（A），左叶可见局部稍低强化区（B），视交叉无受压，垂体柄增粗，呈轻-中度强化（C、D）。
知识点
禁水-加压素试验
该试验的具体方法为：①禁水前：测量体重、血压、尿比重、血和尿的渗透压。②试验期间：禁止饮水，每1～2h监测患者的精神症状，测血、尿渗透压，心率，血压，尿量和体重等指标。连续2次尿渗透压差别＜30mmol/L，或体重减轻3%～5%或血压下降＞20mmHg，皮下注射水剂加压素5U，1h后测尿渗透压（1～2次）。
禁水-加压素试验的结果分析：①正常人，禁水后尿量减少，尿渗透压渐渐增高（＞800mmol/L），血渗透压不变，可耐受18h，注射加压素后尿渗透压不变（升高＜5%）。长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应。②完全性中枢性尿崩症，血渗透压＞300mmol/L，尿渗透压＜血渗透压，禁水后尿渗透压升高，但＜300mmol/L，注射加压素后尿渗透压升高，超过基线50%，＞800mmol/L。③部分性中枢性尿崩症，血渗透压＜300mmol/L，尿渗透压/血渗透压在1.0～1.5，禁水后尿渗透压升高，300～800mmol/L，注射加压素后尿渗透压较基线升高9%～50%，但＜800mmol/L。④肾性尿崩症：禁水后尿液不能浓缩，注射加压素后尿渗透压升高＜9%，尿渗透压＜300mmol/L。
进行禁水-加压素试验应注意：①与患者充分沟通，取得患者配合；②试验过程中密切观察患者；③不禁食；④禁水过程中，如出现血压明显下降，或体重下降＞3%，或有明显精神症状或至“平台期”（一般需10～12h或者更长）应终止禁水，检测血电解质及血、尿渗透压后注射加压素；⑤检测尿比重时，注意进行室温校正；⑥明显高血压或有心脏病者慎用加压素；⑦怀孕或未排除嗜铬细胞瘤者禁用加压素。
知识点
中枢性尿崩症、肾性尿崩症和精神性烦渴的鉴别要点见表6-2。
表6-2 中枢性尿崩症、肾性尿崩症和精神性烦渴的鉴别要点
确诊中枢性尿崩症后如何进行尿崩症的病因诊断？还需完善哪些检查？
在明确患者的功能和定位诊断后，应明确患者尿崩症的病因诊断（表6-3）。患者垂体MRI提示垂体和垂体柄异常改变，炎症病变可能性大，完善炎症因子、免疫球蛋白及自身抗体等检查，明确炎症的性质。该患者通过禁水-加压素试验确诊为完全性中枢性尿崩症后，还需进行腺垂体功能检查，明确存在哪些并发症。
进一步检查结果：甲状腺功能、性激素、促肾上腺皮质激素、生长激素、β-绒毛膜促性腺激素、自身抗体等相关指标均未见明显异常。皮质醇节律：上午8：00血清皮质醇18.3μg/dl，下午4：00血清皮质醇7.5μg/dl，上午0：00血清皮质醇5.1μg/dl↑；小剂量地塞米松抑制试验后：上午8：00血清皮质醇1.4μg/dl；IgG4 5.51g/L↑。为明确垂体炎的性质，请神经外科协助行垂体活检穿刺，神经外科考虑病变在垂体柄，因活检风险高未行垂体活检。腹部彩超提示胰头区实性占位，行胰腺MRI平扫：胰头及十二指肠降段间肿块影，大小约2.5cm×3.2cm，胰腺实质T 1 WI上信号略减低，体尾部略肿胀。经患者及家属知情同意，在肿瘤微创中心局麻下行CT引导下胰腺穿刺。胰腺组织活检病理报告：少量胰腺组织呈重度慢性炎，可见多量淋巴、浆细胞浸润，并见显著纤维化，符合自身免疫性胰腺炎的表现；免疫组化：IgG（3+），IgG4（2+）。故患者的最终诊断为IgG4相关性疾病，IgG4相关性垂体炎，中枢性完全性尿崩症，自身免疫性胰腺炎。
表6-3 尿崩症的病因
该患者应如何进行治疗？
AVP替代治疗用于完全性中枢性尿崩症，部分性中枢性尿崩症在使用口服药物（如氯磺丙脲、氢氯噻嗪和卡马西平）疗效不佳者也宜用AVP制剂替代治疗。
本例患者为完全性中枢性尿崩症，其治疗采用AVP制剂。本患者予醋酸去氨加压素片口服，剂量逐渐调整为早0.025mg，晚0.05mg。
去氨加压素（1-去氨，8-右旋精氨酸加压素，desmopressin，DDAVP）是人工合成的AVP类似物，主要作用在肾脏的V 2 受体，对血管的V 1 受体也有轻微作用。除了比天然激素半衰期更长外，能降低升压作用，提高抗利尿效应。DDAVP增强了抗利尿作用，其抗利尿作用为AVP的3倍，缩血管作用只有AVP的1/400，升压作用仅为AVP的1/750，抗利尿与升压作用之比为400∶1。作用时间12～24h，是目前最理想的抗利尿药。皮下注射1～2µg或鼻内给药10～20µg，大多数患者能保持12～24h的抗利尿作用。口服制剂（每片含DDAVP 100µg），一般给予100～200µg，2～3次/d口服，1h起效，持续6～24h。鞣酸加压素油剂作用可持续36～72h，开始以0.1ml肌内注射，一周1～2次，以后逐步调整剂量。使用加压素制剂应严格控制剂量，剂量要个体化，患者个体间差异变化大，以防水中毒（稀释性低钠血症）。
除使用AVP制剂缓解尿崩症外，还要进行病因治疗。考虑患者为IgG4相关性疾病、IgG4相关性垂体炎、自身免疫性胰腺炎，经患者知情同意后开始给予口服醋酸泼尼松片30mg治疗（1次/d），并给予口服碳酸钙片750mg（2次/d）、阿法骨化醇软胶囊0.25µg（1次/d），治疗预防糖皮质激素相关性骨质疏松症，口服奥美拉唑肠溶片20mg（2次/d），抑酸治疗预防胃溃疡的发生。
知识点
AVP制剂使用的注意事项
①从小剂量开始滴定，剂量要个体化，避免水中毒；②由于可能出现低钠血症或低渗透压，必须监测血钠和渗透压；③使用时，可以先在睡前服药，减少或消除夜尿，改善患者睡眠；④监测出入水量，每日有约2h稀释尿。
知识点
肾性尿崩症和妊娠期尿崩症的治疗原则
肾性尿崩症：①去除原因，停药，纠正电解质紊乱；②药物，噻嗪类、吲哚美辛（减少肾血流量和近端肾小管对水和电解质的重吸收，抑制前列腺素合成酶，25～50mg，3次/d）、阿米洛利（肾浓缩功能增强，减少尿量，10～20mg/d）、吲达帕胺（类似噻嗪类，2.5～5mg，1～2次/d，监测血钾）。
妊娠期尿崩症：去氨加压素（DDAVP），分娩后及时停药。
患者的预后如何？
轻度脑损伤或感染引起的一过性尿崩症可完全恢复。特发性尿崩症属永久性，但在水分供应足够及抗利尿治疗下，通常可以基本维持正常生活。颅脑肿瘤或全身性疾病所致的继发性尿崩症则预后不良。该患者治疗18d后复查鞍区增强核磁共振垂体柄增粗程度较前减轻（图6-3）；血渗透压294mmol/L，尿渗透压498mmol/L；尿常规：比重1.012，24h入量2500～3000ml，日间尿量1800～2500ml，夜间尿量800～1000ml。患者无明显口干、多饮，无头晕、头痛，无乏力，视力无明显变化，无心慌、胸闷，睡眠可，饮食可，大便正常。体重维持在64.5～65kg。但仍需对患者进行长期随访以评价预后。
图6-3 治疗前后鞍区增强核磁对比
A.治疗前；B.治疗后。
治疗过程中如何与患者和家属沟通？
患者因“多尿”入院，为明确诊断需行禁水-加压素试验，试验前应向患者和家属介绍该试验的具体做法，争取患者的配合，并向患者说明应用AVP后可能出现的副作用，严重高血压、心力衰竭和心脏病患者慎用。在明确诊断尿崩症后患者需要应用AVP进行治疗，应告知患者需要定期监测出入量、血钠、血渗透压，避免水中毒的发生。该患者在病因诊断期间，需行介入操作留取病理，该操作是有创检查，应向患者详细交代该操作的方法和在诊断中的必要性，并告知该操作可能出现的并发症，在患者充分知情和理解的情况下才能更好地配合医师进行相关操作。患者因为IgG4相关性疾病需长期口服激素治疗，治疗前应告知应用激素的必要性，以及后期需要进行IgG4、垂体核磁共振和腹部影像学的相关检查，以评估疗效。还要向患者详细介绍激素对血糖、血压、骨质和胃肠道等带来的不良影响，以及如何预防骨质疏松和胃溃疡等副作用的发生。
（郭立新）
［1］LEVY M，PRENTICE M，WASS J.Diabetes insipidus.BMJ，2019，364：1321.
［2］廖二元.内分泌代谢病学.3版.北京：人民卫生出版社，2012.
［3］陈家伦.临床内分泌学.上海：上海科学技术出版社，2011.
［4］克荣勃，梅尔梅德，鲍伦斯基，等.威廉姆斯内分泌学.11版.北京：人民军医出版社，2011.