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不适当抗利尿综合征（syndrome of inappropriate antidiuresis，SIAD）是由于抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）过量分泌或ADH受体基因活化性突变导致体内水分潴留，稀释性低血钠，体液低渗、尿钠和尿渗透压升高的一组常见的临床综合征。随着认识深入，人们逐渐发现，并非所有病例ADH水平均升高，部分病例并不存在ADH的异常分泌，系ADH受体突变所致。SIAD病因复杂，可见于癌症、肺部疾病、中枢神经系统疾病、急性间歇性卟啉病和一些药物的使用。其起病和发展常隐匿，缺乏特征性临床表现，误诊率和漏诊率高，处理棘手，常常因恶性原发病和诊疗上的延误而预后不良。稀释性低钠血症及其相关症状是SIADH的主要临床表现，占低钠血症的35%左右。
知识点
低钠血症的临床表现及危害
低钠血症对机体的损害以中枢神经系统（central nervous system，CNS）最为突出。其损伤的严重性主要取决于血浆渗透压下降的速度及其严重程度，而与实际测得的血浆钠离子浓度无平行关系。血浆渗透压下降得越快，或者纠正慢性低钠血症的速度越快，CNS损伤越重，临床的症状及体征也越明显。也就是说，低钠血症对CNS损伤的程度与细胞外液渗透压变化的速率密切相关，变化速率愈大，CNS的损伤也就愈重，其临床症状与体征愈多样化。
1.与血钠下降速度和程度，以及原发病相关。
2.血钠在130mmol/L以上时，极少引起症状。
3.血钠在125～130mmol/L时，常只有胃肠道症状。
4.血钠在110～125mmol/L，常伴有明显的临床表现，主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等。
5.当血钠低于110mmol/L，可发生抽搐或昏迷。血钠在48h迅速下降至108～110mmol/L，可致神经系统永久性损伤或死亡。
患者，女性，66岁，因乏力伴间断性恶心、呕吐6个月，加重1周入院。患者于6个月前开始乏力，间有咳嗽，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，严重时可出现周身乏力、食欲缺乏、嗜睡等症状。自诉多进食咸菜等高钠食物后症状可减轻，但症状时常反复发作。患者1周前症状加重，伴咳嗽咳痰，痰中偶带血丝。查电解质：血钠110.7mmol/L、血氯78.6mmol/L。诊断为“胃炎、低钠血症、肺部感染？”，给予补充电解质、抑酸和抗感染等治疗后症状未见明显好转，为进一步诊治收住入院。
既往慢性胃炎病史2年，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病史，否认呼吸系统疾病史，否认食物及药物过敏史。24岁结婚，婚后育子女3人，无产后大出血病史，既往月经规则，14岁初潮，月经周期规律，经期4～6d，50岁绝经。
通过上述问诊及查体，该患者最可能的诊断是什么？
根据患者的病史、临床表现及实验室检查，诊断：低钠血症原因待查。
知识点
低钠血症的定义及临床体征
低钠血症是指血清钠＜135mmol/L的一种病理生理状态。与体内总钠量无关（可正常、增高或降低），根据血钠降低的程度可分为轻度（130～135mmol/L）、中度（125～130mmol/L）、重度（＜125mmol/L）。严重高脂血症及高蛋白血症可导致假性低钠血症［与血浆中固体相显著增加有关。血浆钠仅存在于血浆的水相中，血浆水相中钠的浓度（mmol/L）是反映有生理意义的指标］，需排除。直接用血气分析的电位测定法测定血钠，有助于排除假性低钠血症。假性低钠血症的血渗透压正常。低渗性低钠血症进一步分为低容量、等容量和高容量性低钠血症（表5-1）。
表5-1 不同低钠血症的临床表现
患者系老年女性，既往体健，病程较短，近10余天来出现恶心、呕吐、食欲减退等消化道症状，多次查血钠偏低（＜125mmol/L），诊断为重度低钠血症。排除严重高脂血症和高蛋白血症导致的假性低钠血症，按常见病优先考虑的原则，首先应明确有无消化系统疾病的可能，其次需考虑肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退症（甲减）等内分泌疾病导致的低钠血症、SIADH及脑耗盐综合征等可能。
先围绕消化系统疾病发病时主要症状及特点、伴随症状及治疗效果等问题展开。对于内分泌疾病及SIAD导致的低钠血症，在问诊中加以关注。
问诊主要内容：
（1）发病前有无诱因，消化道症状出现的时间及其与进食的关系，有无腹痛、腹泻、发热等伴随症状，呕吐物的性质如何。
（2）有无大量出汗，体重及尿量的变化。
（3）有无畏寒、乏力、体重增加、皮肤干燥、嗜睡等甲减的症状。
（4）有无发热、头痛、头晕，有无视力、视野改变，有无垂体占位病变或垂体功能异常等表现。
（5）既往史重点询问是否有消化系统疾病、脑外伤、脑卒中、脑炎、脑部手术或放疗史，是否有糖尿病、高脂血症，是否使用过利尿剂或甘露醇。
（6）生育月经史、哺乳史及绝经年龄。
（1）注意意识、血压及体重有无改变。
（2）有无脱水的体征。
（3）有无黏液性水肿、声音低哑及皮肤干燥粗糙等甲减的表现。
（4）有无皮肤色素沉着或体毛脱落等肾上腺皮质功能减退的表现。
（5）有无下肢凹陷性水肿、有无颈静脉怒张。
（6）认真做肺部体检。
知识点
询问女性低钠血症患者有无产后大出血病史，产后是否哺乳，何时绝经，有无眉毛及腋毛、阴毛稀疏，乳晕颜色是否减退，对于鉴别腺垂体功能减退非常关键。
确诊低钠血症后如何进行病情评估及分类？
一旦确诊低钠血症需进行病情评估，判断低钠血症发生的时间及严重程度，了解是否已造成中枢神经系统损伤，进一步检查确定其低钠血症的分类。
48h内为急性起病，超过48h为慢性。如不能明确为急性低钠血症，可按慢性低钠血症考虑。
动态观察意识、血压、血钠、体重、补液量及尿量的变化。
注意血压的变化，有无皮肤干燥、弹性差，以及实验室检查所见血细胞比容增高、尿素氮上升、肌酐轻度上升等反映血容量不足的表现；有无下肢凹陷性水肿、多浆膜腔积液等，以及实验室检查所见血细胞比容降低、血尿酸下降、尿素氮和肌酐轻度下降等血容量稀释或增加的表现，有条件者监测中心静脉压。
知识点
低钠血症的分类
1.根据血渗透压与低钠血症的关系，将低钠血症分为三种。
（1）高渗性低钠血症：又称移位性低钠血症，局限于细胞外液中的溶质促使水从细胞内转移至细胞外液，如高血糖或使用了某些脱水药物（如甘露醇等）。
（2）等渗性假性低钠血症：见于严重高脂血症或高蛋白血症患者。
（3）低渗性低钠血症：最多见（钠丢失过多、水潴留异常和水摄取过多等）。
2.在低渗性低钠血症中，根据临床对容量状态的评价，将低钠血症分为三种。
（1）低容量性：全身水总量不足，全身总钠量严重不足，临床表现为脱水。
（2）等容量性：水量轻度增多，不伴水肿形成，临床无水肿或脱水表现。
（3）高容量性：全身总钠量增多，总水量严重增多，临床上出现水肿。
低钠血症的病因有哪些？
临床上遇见的低钠血症常常是多因素的（表5-2）。
表5-2 低钠血症的原因
如何确定该患者低钠血症的原因？
在对患者进行系统、全面地检查的同时，应重点注意可用于鉴别低钠血症的病因和临床表现，注意生命体征（体温、心率、血压、脉搏）、尿量、体重，有无脱水貌、贫血貌，有无黏液性水肿表现，注意甲状腺大小，心脏、肺部及腹部体征，皮肤色素及体毛改变。
患者体格检查结果：体温36.5℃，脉搏79次/min，呼吸18次/min，血压128/78mmHg，身高158cm，体重50kg，BMI 20.0kg/m 2 。神清，精神萎靡，发育正常，自动体位，查体合作，无贫血貌，皮肤弹性欠佳，皮肤黏膜未见黄染、出血点、色素沉着。浅表淋巴结未及肿大。双眼睑无水肿。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，肺底稍许湿啰音，心率79次/min，律齐，未闻及杂音，上腹部轻压痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双膝腱反射减弱，余未见明显异常。
（1）血电解质、血浆渗透压，尿渗透压及24h尿电解质定量：了解低钠血症类型。
（2）血肾上腺皮质功能、甲状腺功能、性腺功能：排除内分泌疾病。
（3）垂体+头颅MRI：明确垂体及头颅影像有无异常改变。
（4）胸部X线及CT：明确有无肺部占位病变。
该患者入院后的检查结果：抗核抗体、结核抗体阴性，血沉、肿瘤十二项、甲状腺功能、性激素六项、皮质醇、促肾上腺皮质激素、血糖、血脂和肝肾功能正常，血钠116mmol/L，余电解质正常，尿钠42mmol/L。血浆渗透压246mmol/L。血常规，白细胞计数4.1×10 9 /L，红细胞计数3.5×10 12 /L，血红蛋白浓度111g/L，血细胞比容28%（降低），血小板计数100×10 9 /L。尿渗透压622mmol/L。胸部超声，双侧少量胸腔积液。心脏彩超、胸部X线片、垂体+头颅MRI平扫未见异常。胸部CT，左肺门可见一类圆形1.9cm×1.5cm肿块，可见分叶，纵隔内可见肿大的淋巴结。正电子发射计算机断层显像（positron emission computerized tomography，PET/CT），左肺门软组织密度肿块影，氟代脱氧葡萄糖（fludeoxyglucose，FDG）代谢异常增高，考虑左肺癌的可能，余全身未见FDG代谢异常增高影。
（1）低钠血症：
血浆渗透压减低，无水肿，属低渗性等容量性低钠血症。血钠＜125mmol/L，诊断为重度低钠血症。
（2）肺癌：
胸部影像学提示左肺门占位，疑为肺癌，进一步可行支气管肿瘤组织活检，明确肿瘤类型。
（3）SIAD：
低钠血症伴高尿钠排出，尿渗透压＞血浆渗透压。血脂正常，无高蛋白血症，排除假性低钠血症。肾上腺皮质激素、性腺激素水平及甲状腺激素均正常，垂体及头颅MRI未见异常，排除因常见内分泌功能减退及脑病导致的低钠血症。
低钠血症的鉴别诊断有哪些？
低钠血症与低渗透压血症的病因多种多样，低钠血症又可分为“真性”低钠血症和“假性”低钠血症。“假性”低钠血症，是指高脂血症与高血浆蛋白血症时，血浆中含水部分减少，而血钠实际上仅存在于血浆中含水部分，因而所测得的血钠浓度下降，形成“假性”低钠血症，可见于高脂血症、多发性骨髓瘤、干燥综合征、巨球蛋白血症或部分糖尿病患者存在严重高甘油三酯血症或口服某些降糖药物治疗时。
1.“真性”低渗性低钠血症的病因除了SIAD外，还存在下列原因。
（1）胃肠道消化液的丧失：这是临床上最常见的低钠血症原因。各种消化液中钠离子浓度，除胃液略低外，均与血浆钠离子浓度相近。腹泻、呕吐及胃肠、胆道、胰腺造瘘或胃肠减压吸引都可失去大量消化液而致低钠血症。
（2）大量出汗：汗液中氯化钠含量约0.25%，含钠量与出汗的“量”有关。在显性出汗时，汗液中含钠量可增高到接近血浆中的钠浓度。高热患者或在高温区劳动作业大量出汗时，如仅补充水分而不补充电解质，都可发生以缺钠为主的失水。
（3）肾性失钠：肾衰竭时尿钠排泄可以增多，此时肾脏对低钠时的主动潴钠反应消失，当尿毒症引起呕吐、腹泻而致机体缺钠时，由于肾小管对醛固酮不起反应，尿中继续排钠，而致低钠血症。失盐性肾病、醛固酮减少症、范科尼（Fanconi）综合征、远端肾小管性酸中毒、甲状旁腺功能亢进症、巴特（Bartter）综合征等均可导致肾小管重吸收钠减少，尿排钠增多而致低钠血症。此时，多有相应肾脏病史可资鉴别。
（4）甲状腺功能减退：甲状腺功能减退时由于ADH释放过多或肾脏不能排出稀释尿而引起低钠血症。但本病常有低代谢症状如畏寒、嗜睡、腹胀、便秘、脉缓、体重增加，有典型的黏液性水肿，血清T 3 、T 4 降低，TSH升高，可资鉴别。
（5）肾上腺皮质功能减退、肾小管病变：常伴有效循环血容量减少、低渗透压血症、低血压、低渗性脱水以及氮质血症，易于鉴别。
（6）慢性充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征：多有明显的水肿、腹水、尿钠降低，此时水潴留多于钠潴留，出现稀释性低钠血症，呈钠正平衡，血浆肾素活性增高，醛固酮亦增高。
（7）糖尿病酮症酸中毒：血糖高、血浆渗透压高时可出现低钠血症，高血糖时血钠低可能是由于细胞外液高渗，使细胞内水移向细胞外以致血钠被稀释，且此时肾小管滤液中含糖多，渗透压高，肾小管对钠的重吸收受抑，尿中排钠增多。此时糖尿病史、血或尿酮体阳性、血糖升高等特点可以鉴别。
（8）腹水及大面积烧伤：腹水所含钠离子浓度与血浆相近，故大量放腹水特别是反复多次放腹水或一次放腹水过多，可致低钠血症。大面积烧伤使血浆外渗致失钠失水，但缺钠比缺水更明显，易于鉴别。
（9）长期慢性病：见于久病虚弱者，如肺结核、肺癌、肝硬化晚期、营养不良及年老体弱者，长期营养不良、恶病质使细胞内有机物质丧失，细胞外钠离子进入细胞内；或者患者渗透压阈值重调，导致低钠血症。
（10）精神性烦渴：患者由于饮水过多可引起低钠血症，血浆渗透压可降低，但尿渗透压明显降低，易与SIADH鉴别。
（11）脑耗盐综合征（cerebral salt-wasting syndrome，CSWS）：比较少见，是一种以低钠血症和脱水为主要特征的综合征，多见于蛛网膜下腔出血、出血性脑卒中、头部外伤或神经外科手术后。其诊断标准：①低血钠伴多尿；②尿钠升高，尿量增加，尿比重正常；③高尿钠，尿钠浓度＞20mmol/L；④尿渗透压＞300mmol/L；⑤肾功能正常和肾上腺功能正常。临床常有低血容量的表现，中心静脉压＜6mmHg。输注生理盐水后，血钠有改善。
此外，SIAD的症状有时与其原发疾病的症状相近或相同，易于混淆，如中枢神经系统疾病病情加重时也可有SIAD所伴的神经精神症状，抑郁症时的抑郁症状易与抗抑郁剂如氟西汀等所致的SIAD病情混淆。此时需要通过定期的血钠、血浆渗透压、尿钠排泄量等实验室检查来鉴别。
2.临床上一旦发现血钠过低，按图5-1步骤进行诊断。
图5-1 低钠血症临床诊断流程图
SIAD—不适当抗利尿综合征
（1）确定是否真正有低钠血症：低钠血症患者需测定血渗透压，若渗透压正常，则可能为严重高脂血症、高血糖症或少见的异常高蛋白血症所致的假性低钠血症。渗透压增高则为高渗性低钠血症。渗透压下降则为低渗性低钠血症，需要进一步评估细胞外液容量。
（2）估计细胞外液容量状况：低容量性低钠血症主要由体液绝对或相对不足所致，血压偏低或下降、皮肤弹性差以及实验室检查示血尿素氮上升、肌酐轻度上升等均支持该诊断。病史中如有胃肠道液体丢失、大量出汗、尿钠＜10mmol/L者，提示经肾外丢失；尿钠＞20mmol/L，有应用利尿剂病史或检查有糖尿病，或肾上腺皮质功能减退者提示有近端小管或髓袢的钠重吸收障碍；或由呕吐、利尿剂等引起；或者提示有醛固酮过低的情况。
细胞外液不少且同时有水肿或第三间隙液体积聚者，低钠血症大多因心、肝、肾等导致水肿形成而致。如无水肿，血压正常，同时无任何体液过少的迹象，低钠血症主要是由ADH分泌过多引起。此时如果严重少尿，血尿素氮、肌酐明显升高，尿钠排泄仍＞20mmol/L，为肾衰竭引起；如果尿渗透压明显降低（＜80mmol/L），且伴有明显多饮，则本病可能由多饮引起，常见原因为精神病或者服用某些导致严重口渴的药物（如三环类抗抑郁药）。
SIAD的定义及诊断是什么？
SIAD是指内源性ADH分泌异常增多或其活性作用超常，从而导致水潴留、尿排钠增多以及等容量性低钠血症等临床表现的一组综合征。最常见的原因是恶性肿瘤，其中又以小细胞肺癌最多见。
知识点
引起SIAD的常见原因
1.药物 ①ADH类似物（去氨精氨酸加压素、催产素）；②可刺激垂体分泌ADH的药物（氯磺丙脲、卡马西平、氯贝丁酯、三环类抗抑郁药）；③可强化ADH肾脏作用的药物（氯磺丙脲、环磷酰胺）。
2.中枢神经系统疾病 ①肿瘤；②感染（脑炎、脑膜炎、脑脓肿）；③颅脑外伤；④硬膜下及蛛网膜下腔出血；⑤急性精神病；⑥卒中；⑦吉兰-巴雷综合征。
3.肺部疾病 肺部炎性疾病（肺炎、肺脓肿、结核、阻塞性肺病）。
4.肿瘤 ①小细胞肺癌，最常见；②胰腺癌；③淋巴瘤及其他。
5.手术后
6.应激
SIAD低钠血症的发生机制见图5-2。
图5-2 SIAD低钠血症的发生机制
RSSA—肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
知识点
SIAD的主要诊断依据
1.低钠血症（血钠＜130mmol/L）。
2.低血浆渗透压（＜270mmol/L）。
3.尿钠＞30mmol/L。
4.尿渗透压大于血浆渗透压。
5.有关原发病或用药史。
6.甲状腺、肝、肾、心脏和肾上腺皮质功能均正常。
7.血、尿ADH增高。
临床上，一般不建议检测加压素用于诊断SIAD。
知识点
低钠血症治疗前评估的关键点
1.检测血浆渗透压证实患者处于低渗状态（＜270mmol/L）。
2.评估提示脑水肿的症状体征。
3.确定低血钠发展的时间（是否超过48h）。
4.评估患者细胞外液状态（通过体格检查和实验室检查）。
5.检测尿渗透压，看尿渗透压是否为恰当浓度（＜100mmol/L），或是不恰当浓度（≥100mmol/L）。
6.评估引起低血钠的潜在原因（如噻嗪类利尿剂等）。
7.评估患者的治疗（如静脉使用抗生素和输液）、营养摄入（全胃肠外营养和鼻饲营养），可能是水过多的原因。
8.寻找患者使用的药物是否存在抗利尿激素作用。
低钠血症的治疗原则及注意事项有哪些？
低钠血症的治疗流程见图5-3。
血钠浓度降低的速度和程度，是决定低钠血症处理方式的关键。低钠血症的临床症状固然与低钠的严重程度有密切的关系，但更与病情发展的快慢有关。出现于48h内的低钠血症为急性情况，而48h以上或更长时间的为慢性。急性、有症状的低钠血症，特别是出现严重神经系统症状时必须立即处理；而慢性无症状或轻度的低钠血症则不必紧急治疗和过快纠正。因此选择个体化治疗方案非常重要，治疗低钠血症时应注意以下问题。
1.血钠离子降低的速度和程度。
2.造成低钠血症的病因。
3.血容量与低钠血症的关系。
4.补钠溶液的选择、运用及血钠离子回升速度的掌握。
5.勤测（尤其对急性或重度低钠血症的治疗早期）、慢补（对慢性低钠血症，补钠速度应慢）、找病因（一边治疗，一边分析寻找病因）。
血钠提高的速率则应根据病情发展的速度、症状严重程度等因素综合加以考虑。过快纠正低钠血症可能导致中央脑桥髓鞘破坏出现截瘫、四肢瘫痪、失语等严重并发症，应予注意。一般主张按每小时提高0.5～1mmol/L并先将血钠浓度提高到120～125mmol/L为宜。临床上对由容量过低而同时伴低钠血症者如尚无特殊症状，可先鼓励口服钠盐或静脉输注生理盐水：按50～100ml/h速率给予。大多病例注射开始阶段血钠上升并不快，主要因为由容量不足所致的ADH分泌过多机制尚未解除，一待容量得到纠正后，则ADH分泌被抑制，血钠常可较快上升。高渗盐水仅适用于较严重低钠血症，同时又伴有与低钠血症直接有关系的症状者，大多采用3%氯化钠溶液注射，注射时注意：①纠正血钠浓度不可过高，一般先纠正到120mmol/L为止；或虽未达到该水平，但低钠血症症状已改善；②输液速度不宜过快；③按计算所得应注射钠盐量，先给1/3而非全数给予。补钠量：男，（142-Na）×体重×0.6mmol；女，（142-Na）×体重×0.5mmol。
图5-3 低钠血症的治疗流程图
伴水肿型低钠血症通常采用限制入水的方法，通过水的负平衡而使血钠浓度上升。严重情况可使用袢利尿剂如呋塞米，再合并高渗盐水注射，治疗过程测定尿量及尿钠量，再将排出尿钠量予以补充，但不补充水。严重心力衰竭（简称“心衰”）引起者可同时使用血管紧张素转化酶抑制剂，后者可通过解除周围血管阻力，使组织灌注改善；促进前列腺素合成，对抗ADH作用等，使血钠得以上升。
SIAD造成明显低钠血症时，除处理可能的基本病因外（例如去除肿瘤，停用可能促使ADH分泌或作用过强的药物等），应严格限制入水。由于从皮肤、呼吸道持续损失低渗性水分，也可使血钠得到一定程度提高。使用袢利尿剂如呋塞米，可促使尿中水分排泄增加。如果低钠血症得到改善后，但中枢神经系统症状反而加剧，应除外中枢性脱髓鞘形成可能。
知识点
急性、有症状的低钠血症，特别是出现严重的神经系统症状者必须立即处理；而慢性无症状或轻度低钠血症则不必紧急治疗和过快纠正。纠钠的剂量及速度切忌过大、过快。任何一种治疗措施不当，都有发生渗透性脱髓鞘病变的危险。选择个体化治疗方案尤其重要。
处理方法（建议）：3%氯化钠溶液计算：体重（kg）×预想升高的血钠浓度（mmol/h）（如70kg患者，预想升高1mmol/L，则70mmol/h）。符合以下条件时，终止快速治疗：症状消失；血钠升至120mmol/L；纠正至10～12mmol/L的日限；治疗过程中每2h测血钠1次；注意心力衰竭，若预计可能出现心力衰竭，可用20～40mg呋塞米。
SIAD致低钠血症的治疗有哪些？
恶性肿瘤所致者应及早手术、放疗或化疗。药物引起者，应立即停用此药。脑部疾病所致者，应尽可能去除病因，有些脑疾病如脑部急性感染、硬膜下或蛛网膜下腔出血等所致本症者，有时为一过性，随着原发疾病的好转而消失。
本症轻者，经限制饮水量、停用妨碍水排泄的药物即可纠正低钠血症。一般限制饮水量在0.8～1.0L/24h，症状即可好转，体重下降，血钠、血渗透压随之增加，尿钠减少。
（1）地美环素（demeclocycline，去甲金霉素）：
可拮抗ADH对肾小管上皮细胞受体中腺苷酸环化酶的作用，抑制ADH对肾小管回吸收水的作用，亦可抑制异位ADH分泌，常用剂量为600～1200mg/d，分3次口服，引起等渗性或低渗性利尿，可于1～2周缓解低钠血症。此药有肾毒性，可诱发氯质血症与二重感染，故肝、肾衰竭者禁用。因其副作用较大，目前临床已很少应用。
（2）特异性拮抗抗利尿激素
莫扎伐普坦（mozavaptan）是非肽类血管加压素拮抗剂，本品对血管加压素V2受体的选择性是V1受体的100倍。本品为口服制剂，规格为每片30mg。其用法为每日1次，每次30mg。
盐酸考尼伐坦（conivaptan hydrochloride）是抗利尿激素（ADH）V1a和V2受体的一种非肽类双重抑制剂，可用于血容量正常的低钠血症（如SIADH、甲减、肾上腺功能减退或肺部疾病）住院患者的治疗。负荷剂量给药时，抽取20mg盐酸考尼伐坦注射剂，加入100ml 5%葡萄糖注射液中给药，输注时间至少30min。在维持剂量给药时，抽取4ml（20mg）盐酸考尼伐坦注射剂，加入250ml 5%葡萄糖注射液中给药，输注时间为24h。肝病患者、肾功能减退患者、妊娠或哺乳期女性应慎用。
托伐普坦（tolvaptan）是美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的首个口服长效型血管加压素受体拮抗剂。用于治疗有临床明显症状的高血容量和正常血容量的低钠血症（血钠水平＜125mmol/L或低钠血症症状不是太显著）患者，包括心力衰竭、肝硬化以及SIADH导致的低钠血症。但需要立即升高血钠水平以预防或治疗严重神经症状者不宜用此药。
（3）呋塞米（furosemide）：
40～80mg/d，口服，同时给予NaCl 3g/d，补充钠的丢失。
（4）苯妥英钠：
可抑制下丘脑分泌ADH，对某些患者有效，但作用短暂。
严重低钠血症伴神志错乱、惊厥或昏迷者，应紧急处理。可用呋塞米1mg/kg静注，必要时重复使用，但必须注意，可能会引起低血钾、低血镁等水电解质紊乱。根据尿钠排泄情况，以3%氯化钠溶液1～2ml/（kg·h）补充钠的丢失。一旦血钠上升至安全水平（125mmol/L）后，应减慢补钠速度，控制在3%氯化钠溶液0.5～1.0ml/（kg·h）范围内。在第1个24h内，血钠升高幅度不应超过12mmol/L，以免发生脑桥脱髓鞘病变。该病变系由纠正低钠速度过快所引起的严重神经并发症，其临床表现为低钠血症纠正后，出现神经症状恶化、神志改变、惊厥、肺换气不足、低血压，最终出现假性延髓麻痹、四肢瘫痪、吞咽困难等。
根据《欧洲低钠血症治疗指南（2014年）》所述：
（1）严重低钠血症患者（慢性或急性）第1小时的处理：
推荐立即静脉输注3%氯化钠溶液150ml，20min以上；20min后检查血钠浓度并在第2个20min重复静脉输注3%氯化钠溶液150ml；建议重复以上治疗推荐2次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L；应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗。
（2）1h后血钠升高5mmol/L、症状改善的接续治疗：
推荐停止输注高渗盐水；保持静脉通道通畅，输注0.9%氯化钠溶液直到开始针对病因治疗；如果可能，开始特异性诊断治疗，但至少使血钠浓度稳定。第1个24h限制血钠升高超过10mmol/L，随后每24h血钠升高＜8mmol/L，直到血钠达到130mmol/L；第6、12小时复查血钠，此后每日复查，直到血钠浓度稳定。
（3）1h后血钠升高5mmol/L但症状无改善：
继续静脉输注3%氯化钠溶液（高渗盐水），使血钠浓度每小时增加1mmol/L；有下列之一者停止输注高渗盐水：症状改善，血钠升高幅度达10mmol/L，血钠达到130mmol/L。
建议寻找引起症状的低钠血症以外的原因；只要继续3%氯化钠溶液（高渗盐水）输注，建议每隔4h检测1次血钠。
（4）严重低钠血症的管理建议：
最好制备3%氯化钠溶液备用，以免不时之需或紧急情况下的配置错误；对于体重异常患者，可考虑2ml/kg的3%盐水输注，不拘泥于150ml；不必要求重度低钠血症患者症状立即回复，脑功能恢复需待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断，此时可参考推荐建议处理。
如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加。需注意血钠纠正幅度过快过大，可导致神经渗透性脱髓鞘。
SIAD的预后及预防有哪些？
预防SIAD，除必须注意防止电解质紊乱和充血性心力衰竭外，还必须注意避免过分和过快纠正低钠血症引起中枢（特别是脑桥）髓磷脂分解，若血钠上升速度＜2mmol/L，则可避免。通过正确治疗症状缓解，预后良好。
预防：
1.限制水分摄入，以防SIAD复发。
2.儿童不宜用地美环素（去甲金霉素），因其影响骨骼发育；可诱发氮质血症。
知识点
SIAD的治疗以限水、利尿为主，可适当补充盐水，严重者亦可输注高渗盐水。在使用袢利尿剂时，必须注意补充钠盐和钾盐，防止利尿剂带来的电解质丢失。可以应用抗利尿激素受体拮抗剂。对大多数轻到中度的SIAD患者，限制液体的摄入是危害性最少且比较常用的治疗。
低钠血症治疗过程中常见的错误有哪些？
治疗低钠血症的关键在于有的放矢，根据钠代谢紊乱的病因及主要病理生理特点，采取有针对性的治疗措施。虽然限水可以减轻所有类型的低钠血症，但不说明限水是适用于所有患者的最佳治疗。如低容量性低钠血症患者，应补钠、扩容。另外，等渗盐水不宜用于SIAD所致低钠血症的患者，虽然它可以使血钠离子浓度一时小幅度的升高，但输入的钠盐很快经肾脏排泄，而水分仍可以潴留在体内并加重低钠血症。还必须注意的一点是，一些甲减及肾上腺皮质功能不全的患者，其临床表现常常容易与SIAD相混淆，尤其是合并有高血钾时，盲目治疗也会引起严重不良后果。
与患者及家属沟通的要点是什么？
告知患者及家属低钠血症的危害，低钠血症是临床上最常见的电解质紊乱，看似简单，其实复杂，尤其是老年伴有多种基础疾病的低钠血症患者病情迅速变化、病死率极高，请患者家属理解。SIAD是最常见的等容量性低钠血症，常见于癌症、慢性肺病、脑部病变的老年重症患者，部分患者甚至以低钠血症为首发症状而就诊，常常容易引起漏诊或误诊。因此对于严重低钠血症原因不清者，需努力寻找原因，不要轻易放弃。
（叶山东）
［1］葛均波，徐永健，王辰.内科学.9版.北京：人民卫生出版社，2018.
［2］余叶蓉.内分泌与代谢疾病.北京：人民卫生出版社，2012.
［3］SIEGENTHALER W.内科鉴别诊断学.苗懿德、陆再英，译.北京：中国医药科技出版社，2002.
［4］徐明智，施秉银.以顽固性低钠血症为首发症状的肺小细胞癌1例.中华结核和呼吸杂志，2005，28（7）：428.
［5］林果为，王吉耀，葛均波.实用内科学.15版.北京：人民卫生出版社.2017.
［6］LIN SH，CHAU T，WU CC，et al.Osmotic demyelination syndrome after correction of chronic hyponatremia with norm Saline.Am J Med Sci，2002，323：2259-2304.
［7］UPANHYAY A，JABER B L，MADIAAS N E.Incidence and prevalence of hyponatremia.Am J Meb，2006，119（suppl 1）：S30-S35.
［8］SCHRIER R W，BANSAL S.Diagnosis and management of hyponatremia in acute illness.Curr Opin Crit Care，2008，14（6）：627-634.
［9］European Society of Intensive Care.2014 ESICM/ESE/ERA-EDTA Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.Eur J Endocrinol，2014，170：G1-G47.
［10］NAGLER E V，VANMASSENHOVE J，VEER S N，et al.Diagnosis and treatment of hyponatremia：a systematic review of clinical practice guidelines and consensus statements.BMC Med，2014，12：1.
［11］CUESTA M，GARRAHY A，THOMPSON C J.SIAD：practical recommendations for diagnosis and management.J Endocrinol Invest，2016，39：991-1001.