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人体的呼吸系统（respiratory system）是人体与外界空气进行气体交换的一系列器官的总称，是由呼吸道和肺组成，呼吸道由鼻、咽、咽鼓管、会厌、喉、气管、支气管组成，以环状软骨为界分为上呼吸道和下呼吸道。呼吸系统疾病是儿童常见病，各年龄段的发病情况各不相同，年龄越小，病情越重，并发症越多，死亡率也越高。
呼吸的全过程包括四个连续环节，即肺通气、肺泡内的气体交换（肺换气）、气体在血液中的运输、组织里的气体交换。空气经过鼻黏膜的加温加湿过滤，通过呼吸道进入肺泡与血液进行气体交换，氧气从肺泡顺着分压差扩散到静脉血，静脉血中的二氧化碳则向肺泡扩散，使静脉血中的氧分压逐渐升高，二氧化碳分压逐渐降低，最后接近于肺泡气的氧分压和二氧化碳分压，然后机体代谢利用后的二氧化碳通过呼吸道排出体外。
儿童年龄越小，呼吸频率越快，婴幼儿期由于呼吸中枢发育未成熟，易出现呼吸节律不规则。婴幼儿呼吸肌发育不全，呼吸时胸廓活动范围小而膈肌上下移动明显，呈腹式呼吸，随着年龄增长，呼吸肌发育逐渐成熟，膈肌和腹腔脏器下降，出现胸腹式呼吸。
婴幼儿无鼻毛，鼻黏膜柔弱且血管多，鼻部易感染，感染后鼻黏膜出血肿胀，出现鼻塞，甚至发生呼吸困难。年幼儿鼻窦发育较差，鼻窦炎发病率低，但上颌窦开口较大感染时易出现上颌窦炎。腺样体在6~12个月时发育，肥大时堵塞影响呼吸，严重时引起阻塞性睡眠呼吸暂停。咽扁桃体4~10岁发育达高峰，婴儿少见扁桃体炎。婴幼儿咽鼓管短而宽，咽部感染易逆行进入鼓室导致中耳炎；同时婴幼儿声门下组织疏松，炎症时易水肿导致喉梗阻；且气管、支气管较成人狭窄，软骨柔软，缺乏弹力组织，支撑作用弱，呼气时受压可出现气体滞留。儿童气道管径小，气道阻力大，肺炎时更易发生呼吸衰竭。由于右支气管较直，气管插管易滑入右侧，支气管异物也以右侧多见。出生时肺泡较少，出生到生后18个月快速发展，毛细血管容积的增长快于肺容积，2岁前完成肺泡的发育，婴儿肺泡面积按千克体重计算与成人相似，但是代谢需求按千克体重算远较成人高，因此婴儿呼吸储备能力较小。
儿童呼吸道的非特异性和特异性免疫功能均较差，易出现呼吸道感染。
（1）鼻部：
鼻出血、鼻疖、急性鼻炎、慢性鼻炎、反应性鼻炎、鼻窦炎等。
（2）咽部：
咽炎、扁桃体炎、腺样体肥大等。
（3）喉部：
喉炎、喉梗阻、喉软化等。
支气管炎、闭塞性支气管炎、支气管哮喘、肺炎包括感染性肺炎和非感染性肺炎、胸膜炎、肺栓塞、肺不张、肺气肿、先天性肺发育不良、肺含铁血黄素沉着症等。
能够确定并量化呼吸系统功能的缺陷和异常，对于早期检出肺、气道病变，鉴别呼吸困难原因、病变部位，评估疾病严重程度及其预后，评估药物或其他治疗效果，评估手术耐受力及监护危重患儿等必不可少，尤其在儿童哮喘及慢性咳嗽的诊断中具有重要价值。但需注意不同年龄儿童需采用不同的肺功能检测方式。
随着导致呼吸道疾病的病原体不断变化及变异，目前基因检测在呼吸道疾病的诊断上有较大突破，如通过对呼吸道病原菌，包括支气管镜灌洗液的病原菌进行感染病原高通量基因检测，可检测基因序列已知的细菌、DNA病毒、真菌、寄生虫和非典型病原体等；还可进行肺泡表面活性物质代谢相关的一系列基因检测。
支气管镜已成为呼吸系统疾病重要的诊断和治疗方法。先进的支气管镜和胸膜腔镜技术应用从气管、支气管狭窄至恶性肿瘤所引起的胸腔积液等一系列胸部疾病的诊治称为介入肺病学，是肺病学的一个新领域。它包括两部分，一部分为经气道内镜介入技术；另外一部分为通过内科胸腔镜进行的诊断、治疗技术。儿科呼吸内镜开展以第一部分为主，麻醉方式主要包括局部麻醉、局部麻醉+监控麻醉、静脉麻醉。静脉诱导下的全身麻醉可消除或减轻患儿在接受内镜检查治疗过程中的主观痛苦和焦虑、恐惧感，减少术中气道创伤，已逐步在临床推广使用。
是指用逐渐增加剂量的过敏原提取物（疫苗）对患儿进行反复接触，使机体免疫系统逐渐适应，最终对外界环境中的过敏原刺激产生无炎性的反应状态，即诱导免疫耐受，从而达到控制或减轻过敏症状的一种对因治疗方法。研究表明SIT是目前公认能通过调节免疫机制来改变变态反应性疾病自然进程的方法，可阻止过敏性鼻炎向哮喘发展，减少新过敏原的出现。常用的SIT是皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT）和舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）。SCIT是指通过皮下注射过敏原疫苗的方式进行免疫治疗，是免疫可治疗的经典方式。SLIT指将过敏原疫苗（滴剂或片剂）含服在舌下1~2min，然后吞入消化道进行免疫治疗的方法。
多导睡眠图（polysomnography，PSG）监测是目前诊断睡眠呼吸系统疾病的标准方法，任何年龄的患儿均可实施，可以鉴别单纯鼾症与儿童阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），确定OSAHS的诊断，评价OSAHS的严重程度，评估手术效果，鉴别中枢性呼吸暂停及肺泡低通气，评估睡眠结构及非呼吸相关性睡眠障碍。
患儿，女，18个月，因“发热、咳嗽3d，伴喘息1d”入院。患儿入院前3d，因着凉后出现发热，体温波动在38.5~39.5℃，咳嗽呈阵发性，有痰不易咳出，伴有流涕。家长给予感冒冲剂口服和退热处理。近1d，患儿咳嗽渐加重，伴有喘憋，前来医院就诊，门诊拟“支气管肺炎”收入院。查体：T 38.8℃，P 140次/min，R 40次/min，面色略苍白，精神萎靡，咽部充血，口周发绀，有轻度三凹征，双肺呼吸音粗，听诊双肺可闻及较密集中细湿啰音，肠鸣音正常，四肢及神经系统查体未见异常。责任护士接待，患儿家长情绪焦虑。
（1）立即报告医生，并评估患儿，包括生命体征及一般反应情况。
（2）询问患儿家长是否有传染病接触史，有无异物吸入史。
（3）呼吸道管理：指导家长合理安置患儿体位，松解包被，保持气道通畅。
（4）向医生汇报患儿情况。如体温高，是否需要立即口服退热药；呼吸及心率、血氧情况，是否需要给予吸氧、心电监护，采集动脉血气分析、立即建立静脉通路。
（5）协助医生尽早、合理安排各项检验和检查。
（1）询问患儿是否有高热惊厥史，如患儿有惊厥史，需密切监测体温变化，及时采取降温措施，同时密切观察瞳孔及意识，警惕发生脑水肿。
（2）潜在并发症的观察：当患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸> 60次/min，心率>180次/min、心音低钝、奔马律、肝脏短时间内急剧增大时，警惕心力衰竭发生，应及时报告医师，并减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂，做好抢救准备。
（3）血培养标本采集宜在应用抗生素之前，阳性率高，对抗生素选用有指导意义。
（1）口服退热剂，1h后复测体温。
（2）卧床休息，保持室内安静、温度适中、通风良好。
（3）衣被不可过厚，以免影响机体散热。
（4）病情观察：每4h测量体温一次，监测体温变化，观察热型及伴随症状。降温过程中注意观察患儿面色，出汗量的变化，如出现面色苍白、大量出汗应立即通知医生，防止虚脱。
（1）如为超高热或有高热惊厥史者应每1~2h测量1次。
（2）退热药仍首推对乙酰氨基酚和布洛芬，建议每次疾病过程中选用一种。不推荐对乙酰氨基酚联合布洛芬用于儿童退热，也不推荐对乙酰氨基酚与布洛芬交替用于儿童退热。解热镇痛药不能有效地预防热性惊厥发生。
（3）物理降温（包括温水擦浴、冰敷或酒精擦浴等）不再推荐应用。虽然对乙酰氨基酚联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感，因此不推荐退热药服用前使用温水擦浴退热，但是退热药服用后可配合温水擦浴使用。不推荐冰水或酒精擦浴方法退热。
（4）糖皮质激素不能作为退热剂用于儿童退热。
（1）护理要点
1）烦躁、口唇发绀等缺氧表现的患儿应及早给氧，以改善低氧血症。
2）告知家长氧疗的目的、方法、注意事项，取得配合。
3）吸氧装置选择：中心供氧装置，安全调试，采用鼻导管给氧，流量0.5~1L/min。
4）病情观察：缺氧程度判断（发绀程度、吸气三凹征、呼吸困难程度及血气分析结果等）。
（2）关键点
1）常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症，可使用无创正压通气给氧。
2）经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。
3）对氧疗患儿应至少每4h监测体温、脉搏、呼吸和脉搏血氧饱和度。
（1）护理要点
1）体位：
取坐位或半卧位接受雾化吸入治疗，及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
2）雾化装置：
检查雾化器各部件是否完好，有无松动、脱落、漏气等异常情况。
3）药物配制：
药液量3~4ml。
4）雾化后护理：
协助患儿擦干面部，清洁口腔，指导正确拍背方法，取舒适卧位。
5）病情观察：
注意观察患儿痰液排出情况，如痰液仍未咳出，可给予拍背、吸痰等方法协助排痰；如患儿出现不适如呛咳、窒息等，予立即保持呼吸道通畅处理。
（2）关键点
1）患儿出现喘息，或者原有喘息症状加重，出现过敏性红斑，可伴有寒战提示患儿出现过敏反应。
2）舌头或口腔内壁出现黄色或白色斑点，患儿自觉疼痛，拒绝进食，提示发生口腔真菌感染。
3）氧气驱动雾化吸入常用于儿童支气管哮喘，在提供治疗药物的同时还可以纠正低氧血症，已成为常规治疗手段。
4）对于哭闹不配合的患儿可选择在安静或睡眠时进行雾化吸入治疗。
（1）详细询问患儿及家长有无药物过敏史，做药物过敏试验。
（2）认真检查药物质量，疑有变质或已超过有效期的药物，应立即停止使用。
（3）在执行药疗时，护士应做好“三查七对”。
（4）病情观察：严密观察患儿用药过程中的全身表现，如有无皮疹、发热、呼吸困难等，发现异常及时报告医生，并给予紧急处理。
（1）抗菌药物初始治疗48h后应做病情和疗效评估，抗菌药物疗程一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3~5d。
（2）在应用抗菌药物时，要注意药物的毒副作用；婴儿长时间滥用广谱抗生素，容易发生鹅口疮、肠道菌群失调和消化功能紊乱等副作用。
（3）儿童的给药方法应保证用药效果为原则，综合考虑患儿的年龄、疾病、病情，决定适当的剂型、给药途径，以排除不利因素，减少患儿的痛苦。
患儿肺CT检查示右肺上叶可见片状密度增高影，行电子支气管镜肺泡灌洗术。
（1）术前告知患儿家长电子支气管镜肺泡灌洗术治疗的目的，注意事项，操作流程，可能出现的不适。
（2）详细询问有无麻醉药过敏史。
（3）术前禁食禁饮4~6h。
（4）术中严密监测患儿的生命体征、面色改变，如发生支气管痉挛，应立即停止操作，给予高浓度氧疗，待患儿缓解后再进行操作。
（5）术后禁食禁水2~3h，第一餐以半流质饮食为宜，禁辛辣刺激性饮食。
（6）术后病情观察：是否有发热、支气管痉挛、咯血痰、喉咙不适。
（1）术前应详细询问患儿病史及完善术前相关检验、检查项目，以排除检查的禁忌证。
（2）操作过程中若出现严重的低氧血症，则应暂停操作，退出支气管镜并加大氧流量。
（3）注意掌握灌注量、灌注液温度，避免过长过猛吸引。
（4）如术中患侧用药，术后取患侧卧位，确保药物疗效。
（5）少量鼻出血属正常现象，如咯血量大，时间长，应立即告知医生做紧急处理。
患儿精神状态良好，无发热，偶有咳嗽，无喘息，睡眠及饮食好，尿便正常，医嘱给予出院。
（1）注意天气变化，及时增减衣物，避免去公共场所，尽可能避免接触呼吸道感染患儿。
（2）多参加户外活动，增强体质，改善呼吸功能。
（3）定期健康检查，按时预防接种。
评估家长是否掌握出院注意事项。
肺炎（pneumonia）是指不同病原体或其他因素（如羊水吸入、过敏等）所致的肺部炎症，多见于婴幼儿，一年四季均可发生，以冬春寒冷季节多发，婴幼儿时期容易发生肺炎主要是由于呼吸系统生理解剖上的特点，如气管、支气管狭窄，黏液分泌少，纤毛运动差，肺弹力组织发育差，血管丰富，易于充血，间质发育旺盛，肺泡数少，肺含气量少，易被黏液阻塞等。
目前，儿童肺炎的分类尚未统一，常用的方法有三种。各肺炎可单独存在，也可两种同时存在（表2-1）。
临床上若病因明确，则按病因分类，否则按病理分类。
表2-1 小儿肺炎的分类
图2-1 正常肺部CT
图2-2 肺炎CT
图2-3 间质性肺炎CT
肺炎的病理变化以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡内充满渗出物，经肺泡壁通道向周围肺组织蔓延，形成点片状炎症病灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管，毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不张或肺气肿。不同病原体引起的肺炎病理改变亦不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主；而病毒性肺炎则以间质受累为主，亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常并存。
1.一般症状 起病急骤或迟缓。骤发的有发热、拒食或呕吐、嗜睡或烦躁、喘憋等症状。发病前可先有轻度上呼吸道感染数天。早期体温多在38~39℃，亦可高达40℃左右，大多为弛张热或不规则发热。婴幼儿大多起病迟缓，发热不高，咳嗽和肺部体征均不明显。常见拒食、呛奶、呕吐或呼吸困难。
2.呼吸系统症状和体征咳嗽及咽部痰声，一般早期就很明显。
（1）呼吸增快，可达40~80次/min，呼吸和脉搏的比例自1∶4上升为1∶2左右，常见呼吸困难，严重者呼气时有呻吟声、鼻翼扇动、三凹征、口周或甲床发绀。
（2）胸部体征早期常不明显，或者仅有呼吸音变粗或稍减低。以后可听到中、粗湿啰音，数天后，可闻及细湿啰音或捻发音。
3.其他系统症状及体征较多见于重症患儿。
（1）消化道症状：常伴发呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。
（2）循环系统症状：轻度缺氧可致心率增快；重症肺炎可合并心肌炎、心力衰竭。
1）心肌炎的主要表现：面色苍白、心动过速、心音低钝、心律失常及心电图ST段下移、T波平坦或倒置。
2）心力衰竭的主要表现
①呼吸困难加重，超过60次/min。
②心率突然增快，超过180次/min，与体温升高和呼吸困难不相称。
③心音低钝，奔马律。
④骤发极度烦躁不安，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管充盈时间延长。
⑤肝脏迅速增大。
⑥尿少或无尿。重症革兰氏阴性杆菌肺炎还可发生微循环衰竭，表现为面色灰白、四肢发凉、脉搏细弱。
（3）神经系统表现：轻度缺氧表现为精神萎靡、烦躁不安或嗜睡；幼婴易发生惊厥，多由于高热或缺钙所致。如惊厥同时有明显嗜睡或烦躁，意识障碍，甚至发生强直性肌痉挛、偏瘫或其他脑征，则可能并发中枢神经系统病变如脑膜脑炎、中毒性脑病。
病毒性肺炎白细胞大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞常增高，并有核左移，胞浆中可见中毒颗粒。细菌感染时血清C反应蛋白（CRP）浓度增高，非细菌感染是CRP上升不明显。
采集痰液、血液、气道分泌物、胸腔穿刺液、肺穿刺液等做细菌培养和鉴定；鼻咽拭子或气管分泌物做病毒分离鉴定；免疫学方法进行病原特异性抗原检测；冷凝集试验、病原特异性抗体测定、聚合酶链反应或特异性的基因探针检测病原体的DNA。
早期可见肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片状阴影，可融合成片，以双肺下野、中内带多见。可有肺气肿及肺不张。
采用综合的治疗措施，原则是控制炎症，改善通气功能，对症治疗，防止和治疗并发症。
（1）根据病原菌选择敏感的药物。
（2）早期治疗。
（3）联合用药。
（4）选用渗入下呼吸道浓度高的药物。
（5）足量、足疗程。
抗生素一般用至体温正常后5~7d，临床症状、体征消失后3d。葡萄球菌肺炎易复发及产生并发症，体温正常后继续用药2~3周，总疗程一般≥6周。支原体肺炎至少用药2~3周。病毒感染者，应选用利巴韦林口服或静脉滴注，或者干扰素等抗病毒药物。
有缺氧症状时应及时吸氧；发热、咳嗽、咳痰者，给予退热、祛痰、止咳，保持呼吸道通畅；喘憋严重者可用支气管解痉剂；腹胀伴低钾者及时补钾，中毒性肠麻痹者，应禁食和胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可短期应用糖皮质激素。防治心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病、积极治疗脓胸、脓气胸等并发症。
由呼吸道合胞病毒感染引起，多见于婴幼儿，2~6个月婴儿多见。常见于上呼吸道感染后2~3d出现，干咳、低中度发热、喘憋为突出表现。以后病情逐渐加重，出现呼吸困难和缺氧症状。体温与病情无平行关系，喘憋严重时可合并心力衰竭、呼吸衰竭。
由腺病毒感染所致，主要病理改变为支气管和肺泡间质炎；多见于6个月至2岁儿童；起病急，呈稽留热，全身中毒症状明显，咳嗽剧烈可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。肺部体征出现较晚，常在发热4~5d后出现湿啰音，以后病变融合而呈现肺实变体征。胸部X线改变的出现较肺部体征早，可见大小不等的片状影或融合成大病灶；肺气肿多见。
包括金黄色葡萄球菌及白色葡萄球菌所致的肺炎。冬春季发病较多，新生儿及婴幼儿多见。临床上起病急、病情重、发展快；多呈弛张热，中毒症状明显，面色苍白、咳嗽、呻吟、呼吸困难；皮肤可见一过性猩红热样或荨麻疹样皮疹，有时可找到化脓灶、如疖肿等。肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。
由流感嗜血杆菌感染引起；多见于4岁以下儿童，常并发于流感病毒或葡萄球菌感染的患儿。临床起病较缓，病情较重，全身中毒症状明显，有发热、痉挛性咳嗽、呼吸困难、鼻翼扇动、三凹征、发绀等，查体肺部有湿啰音或肺实变体征，易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎、中耳炎等。
由肺炎支原体感染引起，起病缓慢，学龄期儿童多见，婴幼儿发病率也较高，以刺激性咳嗽为突出表现，有的酷似百日咳样咳嗽，咳出黏稠痰，甚至带血丝；常有发热、热程1~3周。年长儿可伴有咽痛、胸闷、胸痛等症状，肺部体征不明显，少数可听到干、湿啰音。胸部X线改变大体分为肺门阴影增浓为突出表现；支气管肺炎改变；间质性肺炎改变；均一的片状影，X线阴影消失缓慢，比症状消失晚2~3周。
衣原体是一种介于病毒和细菌之间的微生物，寄生于细胞内。沙眼衣原体肺炎多见于6个月以下的婴儿，可见于产时或产后感染，起病缓，先有鼻塞、流涕，后出现气促、频繁咳嗽，有的酷似“百日咳样”阵咳，但无回声，偶有呼吸暂停或呼气喘鸣，一般无发热。同时可患有结膜炎或有结膜炎病史。
附2-2 电子支气管镜检查
1.电子支气管镜的禁忌证 肺功能严重减退或呼吸衰竭者、心力衰竭者、高热患儿、正在大咯血者、严重营养不良患儿
2.手术后2~3h方可进食水，24h内不可进过热及刺激性食物。如出现咽部不适、声嘶、胸闷、吞咽不畅，行支气管镜活检术后痰中带血或少量血痰属正常现象，可遵医嘱给予相应处理，若出现大量咯血不止，及时报告医生给予紧急处理
附2-3 肺康复治疗
1.肺囊性纤维化的患儿 不推荐将胸肺物理治疗（chest physio therapy，CPT）作为无并发症肺炎的常规性治疗。ACT可用于伴随症状性分泌物潴留的COPD的治疗，需根据患儿的意愿、耐受性和疗效反应来确定。若患儿不会主动咳嗽排痰，则不推荐ACT
2.神经肌肉病、呼吸肌无力或咳嗽障碍的儿童 神经肌肉病的患儿应该使用咳嗽辅助技术，特别是咳嗽峰流速（peak cough flow）<270L/min时。由于证据不充分，不推荐使用CPT、正性呼气压、肺内冲击性通气和高频率胸壁按压
3.家庭肺康复患儿，治疗师必须进行1次家庭随访，帮助患儿树立运动目标，学习吸入装置，并监督第1次运动；以后每周1次电话随访，共7次
患儿，女，5岁5个月，因“气喘1d”急诊携氧入院。家长诉：患儿1d前在无明显诱因下出现气喘，伴呼吸稍促，无明显咳嗽，无发热，无发绀。既往有湿疹、鼻炎病史，有气喘10余次，曾给予沙美特罗替卡松粉吸入剂吸入，孟鲁司特钠口服，用药不规律。查体：T 37.8℃，P 150次/min，R 48次/min，BP 106/64mmHg，经皮动脉血氧饱和度（SpO 2 ）95%，神志清，精神尚好，咽稍红，扁桃体Ⅰ度肿大，呼吸促，可见吸气性三凹征，两肺呼吸音粗，可闻及明显喘鸣音，急诊已给予氧气雾化吸入。值班护士接待，家长非常焦急。
（1）立即报告医生，评估患儿，包括病史、生命体征、SpO 2 、有无胸闷、喘息、鼻翼扇动、点头样呼吸及三凹征，听诊肺部有无哮鸣音、呼气相延长等。
（2）取坐位或半坐卧位利于呼吸，鼻导管吸氧，给予心肺监护和经脉搏氧饱和度监测。
（3）向医生汇报患儿病情，如SpO 2 ，有无大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安等，是否需要氧气雾化吸入。
（4）协助医生尽早、合理安排各项检验和检查，如动脉血气分析、X线胸片、肺功能等检查。
（1）湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病史或哮喘等过敏性疾病家族史可增加哮喘诊断的可能性；哮喘控制时应同时治疗并存疾病如变应性鼻炎、鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等，因此要详细了解健康史、过敏史及家族史。
（2）肺通气功能检查应在患儿停氧后病情稳定时进行。
入院后患儿R 54次/min，气喘明显，可见三凹征，SpO 2 92%~93%。血气分析示pH 7.392，PCO 2 36.9mmHg，PO 2 52.7mmHg，无明显烦躁不安，改面罩吸氧，流量5L/min，硫酸镁泵注，甲泼尼龙静脉滴注治疗。
（1）保持安静，减少不良刺激，面罩吸氧，合理调节氧流量，使SpO 2 >94%。
（2）吸入β 2 受体激动剂：首选氧气雾化吸入，第一个小时可1次/20min，连用3次；以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔时间，每2~4h重复吸入治疗。
（3）心肺监护，密切监测生命体征、SpO 2 、血气分析等。
（4）开放静脉通路，遵医嘱静脉应用糖皮质激素和硫酸镁，并观察药物疗效。
（5）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。
（6）经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时及时给予机械通气辅助治疗。
（1）哮喘持续状态时由于通气量减少，双肺几乎听不到呼吸音，称“沉默肺”，是支气管哮喘最危险的体征。
（2）以往所称哮喘持续状态指哮喘持续发作24h以上，药物治疗无效或进行性加重。目前已将这种过分强调时间因素的定义，更新为哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难加重，称为哮喘持续状态。
（3）在应用机械通气辅助治疗前禁用镇静剂。
（4）由于呼吸急促、张口呼吸，使呼吸道丢失大量水分；同时由于不能进食，机体处于轻度脱水状态，应注意补充液体。
入院第三天，患儿气促较前好转，R 36~44次/min，仍有气喘，可见轻度三凹征，给予改鼻导管吸氧，氧流量2L/min。
（1）保持环境安静舒适利于休息。
（2）监测血气分析，根据病情调节氧流量，注意呼吸道湿化。
（3）给予雾化吸入以促进分泌物的排出；对痰液多而无力咳出者，及时吸痰。
（4）使用支气管扩张剂和糖皮质激素，观察其疗效和副作用。
（5）补充足够水分，稀释痰液，防止痰栓形成。
（6）教会并鼓励患儿做深而慢的呼吸运动。
（1）能沉积于气道和肺部的雾化颗粒直径应在1~10μm，以3~5μm最佳，应据此选择合适的雾化装置。
（2）雾化吸入时最好选择坐位，不能采取坐位时应抬高头部并与胸部成30°，以利于药物的沉降。雾化吸入后应及时漱口、清洁颜面部以减少药物在局部的残留。
患儿气促、气喘好转，继续甲泼尼龙静脉滴注，布地奈德混悬液、特布他林、异丙托溴铵氧气雾化吸入，孟鲁司特钠、盐酸丙卡特罗口服。
（1）β 2 受体激动剂：
是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。
1）短效β 2 受体激动剂（SABA）：
能迅速缓解支气管痉挛，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是缓解轻中度哮喘急性症状的首选药物，应按需使用，不宜长期、单一、过量应用。不良反应包括骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等。
2）长效β 2 受体激动剂（LABA）：
舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上，长期单独使用LABA有增加哮喘死亡的风险，不推荐长期单独使用。
（2）糖皮质激素：
吸入糖皮质激素（ICS）是哮喘长期控制的首选药物。其主要的不良反应有声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸入可减少哮喘发病率。
（3）抗胆碱能药物：
舒张支气管的作用比β 2 受体激动剂弱，起效也较慢。雾化吸入异丙托溴铵，应观察患儿有无头痛、恶心等不良反应。
（4）硫酸镁：
有助于缓解危重哮喘症状，安全性良好，应缓慢输注，不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，过量时可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。
（5）白三烯调节剂：
非激素类抗炎药。耐受性好，副作用少，服用方便。目前临床常用的制剂为孟鲁司特片：≥15岁，10mg，1次/d；6~14岁，5mg，1次/d；2~5岁，4mg，1次/d。孟鲁司特颗粒剂（4mg）可用于1岁以上儿童。
（1）各种吸入装置都有一定的吸入技术要求，应根据患儿的年龄和认知程度选择合适的吸入装置，训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保临床疗效。雾化吸入和压力定量气雾剂（pMDI）加储雾罐无须患儿刻意配合适用于各年龄段的患儿，患儿>5岁可选用干粉吸入剂，患儿>6岁可选用pMDI。
（2）循证依据表明，每天规律使用低剂量ICS作为5岁及以下儿童控制哮喘的首选初始治疗，该初始治疗应至少3个月，以达到哮喘良好控制的疗效。长期研究未显示低剂量ICS治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴有明显抑制作用。
过敏原测定+免疫球蛋白提示尘螨阳性，总免疫球蛋白E（IgE）357.0IU/ml。
（1）尘螨非常小，肉眼不可见，应注意规避。
1）每周用热水清洗床单和毛毯，避免使用毛绒玩具。
2）不使用地毯和厚重的窗帘以及软椅坐垫。
3）最好用塑料、皮革或简单的木质家具，少用纤维填充家具。
4）最好用带滤网的吸尘器。
5）外出旅行选择无地毯的房间居住。
（2）变应原特异性免疫治疗（AIT）：是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提高患儿对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状。AIT治疗疗程3~5年，可改善哮喘症状、减少缓解药物应用需求、降低ICS的每天需用剂量、减少急性哮喘发作。
（1）吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，对反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断，也有助于制订环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。
（2）应用AIT的前提是确定致敏变应原，必须使用与患儿临床症状有因果关联的变应原制剂，应通过皮肤试验、特异性IgE测定并结合临床病史来确定致敏变应原。目前我国儿童AIT所应用致敏变应原的类型主要为尘螨，治疗途径包括皮下注射和舌下含服。
（3）对符合适应证的哮喘患儿在AIT过程中，主张同时进行基础控制药物治疗，并做好变应原环境控制。
入院第六天，患儿精神好，大气吸入下呼吸平稳，无气喘，咳嗽少。患儿出院带药沙美特罗替卡松，每天2次吸入。患儿既往服药不规律，给予加强教育。
（1）饮食指导：尽量避免食入会激发哮喘发作的食物如蛋、牛奶、肉、鲜鱼、虾、蟹。但也不要过分小心谨慎，应少吃生痰的食物，如鸡蛋、肥肉、花生、油腻食品等。
（2）协助患儿及家长确认哮喘发作的因素，评估家庭及生活环境中的过敏原，避免接触过敏原，去除各种诱发因素，避免过敏原暴露是哮喘治疗的关键。如避免患儿暴露在寒冷空气中，避免与呼吸道感染的人接触，不养宠物，不种花草，不玩毛绒玩具，不接触烟尘、吸入过敏原、食物过敏原，被褥保持清洁干燥。
（3）指导患儿及家长辨认哮喘发作的早期征象（如鼻痒、咳嗽、打喷嚏等）、哮喘加重的先兆、发作规律及相应家庭自我处理方法，制订哮喘行动计划。哮喘行动计划以症状、峰流速或二者结合作为判断病情的标准，指导家长掌握呼气流量峰值（PEF）的测定方法，记录哮喘日记。
（4）提供出院后应用药物资料，如药名、剂量、用法、效果及副作用等，家长应备有足够的抗哮喘药物。
（5）教会患儿在运动前使用支气管扩张剂（预防性药物）预防哮喘发作。
（6）介绍呼吸治疗仪的使用和清洁。
（7）出院后适当参加体育锻炼，多晒太阳，增强机体抗病能力。
（8）指导保持良好的心境，正确对待疾病，不宜过分的轻视或重视，并积极与其交流沟通。避免过度劳累和情绪激动，消除不良刺激。
（9）定期随访，评估哮喘控制情况，并根据医嘱调整用药方案及监测肺功能。
（1）哮喘控制治疗应尽早开始，坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。
（2）指导患儿及家长了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸入装置使用方法（特别是吸入技术）及不良反应的预防和处理对策。告诫家长及患儿必须严格遵守医嘱用药，循序渐进减药，不能自行突然停药，以免引起疾病复发。
支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。
突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或者原有症状急剧加重。
近3个月内不同频度和/或不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。
经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。
1.喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：
（1）诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因。
（2）反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重。
（3）时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。
（4）季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重。
（5）可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。
2.有湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或者哮喘等过敏性疾病家族史。
3.哮喘患儿最常见异常体征为以呼气相为主的哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能无异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失（“沉默肺”），此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。
4.哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加。前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。
哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现第1秒用力呼气容积（FEV 1 ）（正常≥80%预计值）、FEV 1 /用力肺活量（FVC）（正常≥80%）等参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或者建议患儿用峰流量仪每天2次测定峰流量，连续监测2周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或者PEF日间变异率≥13%均有助于确诊。
推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定。
诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数及呼出气一氧化氮（FeNO）检测增高。
哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常（如血管环、先天性气道狭窄等）、慢性感染（如结核）以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。
反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或者哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变（如气道内膜结核、气道内肿物等）和先天性结构异常（如先天性气道狭窄、食管-气管瘘）等，应考虑给予支气管镜检查以进一步明确诊断。
包括哮喘控制测试（asthma control test，ACT）、儿童哮喘控制测试（childhood asthma control test，C-ACT，适用于4~11岁儿童）、哮喘控制问卷（asthma control questionnaire，ACQ）和儿童呼吸和哮喘控制测试（test for respiratory and asthma control in kids，TRACK）等，应根据患儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估。
哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。
1.反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。
2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或者自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5.临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项。
（1）证实存在可逆性气流受限
1）支气管舒张试验阳性：吸入速效β 2 受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200~400μg）后15min FEV 1 增加≥12%。
2）抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和/或抗白三烯药物治疗4~8周，FEV 1 增加≥12%。
（2）支气管激发试验阳性。
（3）最大呼气峰流量（PEF）每天变异率（连续监测2周）≥13%。
符合第1条~4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。
哮喘控制治疗应尽早开始，坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。
快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗。
防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。
强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循“评估—调整治疗—监测”的管理循环，直至停药观察。注重药物治疗和非药物治疗结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。
附2-4 肺功能检查
1.肺功能报告应由专门的医师结合患儿病史、年龄、基础疾病及肺功能参数、图谱进行综合评估
2.检查前应停用干扰结果的药物，如支气管舒张剂、支气管收缩剂、激素类、抗过敏类、抗白三烯类药，停药时间参考药物半衰期；检查日应避免饮用茶、咖啡、碳酸饮料、巧克力等，避免剧烈运动、冷空气吸入
3.婴幼儿检查宜在进食后30min进行，防止胃食道反流；保持鼻腔通畅，鼻塞患儿必要时用鼻腔血管收缩剂减少鼻腔阻力
4.不同检查方法各有优点也有所限制，可结合原发疾病和年龄等同时做几种不同的肺功能检查互相弥补
（金国萍 杜柯凝 苏云鹤 邵菡清）