第一节
儿内科床边综合评估

随着医疗的发展，对护理提出了更高的要求，熟练而规范的床边综合评估对培养护士沟通能力、评估能力、临床实践能力、应急能力、理论知识的综合应用能力十分重要。而且儿童时期其解剖结构、生理改变和心理特点等在不同的生长阶段具有特殊性。对儿内科患儿进行床边综合评估时，护士需运用多方面知识及技能，根据儿童特点来获得全面、正确、可靠的主、客观资料，确立护理计划，发现潜在的并发症并及时处理，防止意外情况的发生，促进疾病的康复。

一、病史的采集

（一）入院评估

1.一般情况

包括姓名、性别、年龄等。患儿的年龄记录要准确，采用实际年龄，注明出生日期。

2.现病史

详细描述此次患病的情况，发病时间、起病过程、主要症状、病情发展、诊治经过等。

3.入院时的病情

包括主诉、入院诊断、症状、体征、辅助检查、疾病的诊治计划。内容要简洁、准确，并与医疗诊断一致。

4.个人史

包括出生史、喂养史、生长发育史、生活史情况，青少年还应询问月经史（女孩）、性行为史。询问时根据不同年龄及不同疾病各有侧重详略。

5.既往史

包括一般健康状况、既往疾病史、预防接种史、食物药物过敏史等。

6.家族史

家族是否有遗传性疾病、过敏性疾病、急性或慢性传染病，家庭其他成员的健康状况等。

7.心理-社会状况

包括患儿的性格特点，患儿及其家庭对住院的反应，对治疗护理能否配合、对医护人员是否信任，家庭经济状况等。

8.家庭支持系统

包括家庭结构和家庭功能评估，主要包括家庭组成，家庭成员职业、教育、家庭成员的关系、家庭中的权威决策者等。

（二）住院期间评估

1.治疗评估

评估疾病相关的治疗实施、效果和不良反应，突出重点、特殊治疗的情况。

2.辅助检查评估

重点评估异常检验检查结果、重要的检验检查结果，强调与疾病相关性。

3.护理干预

护理干预应有针对性，体现个体差异。

4.病情转归评估

疾病的恢复可按系统进行评估。要有干预前后的对比，突出护理干预后系统恢复，经过治疗后目前的情况。简明扼要、重点突出异常症状、体征、实验室报告，以及这些阳性资料的动态变化过程。

（三）病史采集的注意事项

1.病史采集全面，重要的实验室资料和辅助检查，即使阴性也要描述。

2.收集临床资料需系统性、针对性，资料层次分明、重点突出。

3.要有敏锐的观察力，良好的沟通技巧，语言应通俗易懂。

二、体格检查

（一）体格检查的内容

1.生命体征评估

（1）体温：

根据患儿的年龄和病情选择测量方法。电子体温计是替代水银体温计测量体温的理想工具之一。红外线测量耳温，与水银或电子体温计所测肛温差值不大（0.2℃）。对于体温升高的患儿应观察伴随症状和体征，可提示病变的部位和性质。如循环系统疾病，发热患儿出现周围循环衰竭时，警惕休克的发生；神经系统疾病，发热常伴头痛、惊厥、昏迷等表现。

（2）呼吸：

应在安静时评估患儿呼吸频率及节律。呼吸频率增快是婴儿呼吸困难的第一征象，年龄越小越明显。任何年龄段患儿呼吸频率>60次/min，或者频率大于同龄正常儿童20次/min，说明存在呼吸窘迫的情况；呼吸频率小于正常范围5次/min，并同时伴有吸气凹陷或呻吟，提示有呼吸衰竭的存在。

（3）脉搏：

可通过测量桡动脉、颈动脉或股动脉搏动，也可通过听诊心率测得，并注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。休克早期脉搏快而有力，中期常出现脉搏细速，晚期常细弱不清。

（4）血压：

保持患儿安静，根据上臂围情况选择合适的袖带，是准确测量儿童血压的重要前提。测量部位首选上臂，如存在心脏血液分流异常应测四肢血压；如下肢血压低于上臂血压，可能存在主动脉狭窄；如脉压大于50mmHg或小于10mmHg，可能存在先天性心脏病。在休克早期，血压正常或轻度升高，休克失代偿期，血压下降。

（5）疼痛评估：

选用适合儿童年龄和发育水平的评估方式及量表，通过结合患儿的病史资料，询问、观察和测定患儿的各项反应进行评估。评估疼痛的原因、部位、时间、性质、程度、伴随症状、影响因素，还需注意患儿疼痛的表达方式和行为表现，患儿既往疼痛的经历和行为表现，以及患儿父母对疼痛的反应。要通过自我报告、行为观察法和生理学参数测定3种方式进行疼痛评估。

2.血糖评估

一般选择四肢末梢进行测量，测量时应保证血糖值的准确性。糖代谢紊乱是危重患儿常见的代谢紊乱之一，在应激状态下，血糖水平越高，提示病情越严重，预后越差，病死率越高，需严密监测、及时处理。

3.头面部评估

评估患儿头颅形状、大小，必要时测量头围；观察有无特殊面容；注意有无眼睑水肿，结膜充血，巩膜黄染；注意外耳道有无分泌物，局部红肿；评估口唇有无苍白、疱疹；口腔内有无溃疡、鹅口疮及出血，牙齿有无缺失；咽喉部有无充血、疼痛等。

4.系统评估

（1）神经系统

1）一般评估：

婴儿应评估反应、哭声、注意前囟大小和紧张度，是否有隆起或凹陷。较大患儿评估其精神状态、面部表情、语言应答、活动能力、对周围事物反应、体位、行走姿势等。评估患儿瞳孔大小、外形、对光反射，眼球有无运动障碍。评估四肢的活动、肌力、肌张力。

2）神经反射评估：

评估患儿的病理及生理反射，婴儿评估原始反射是否存在；有些神经反射有其年龄特点，如婴儿腹壁反射、提睾反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；18个月以下患儿巴宾斯基征（Babinski sign）可呈阳性，18个月以后出现或单侧阳性有临床意义，提示锥体束损伤；评估患儿有无脑膜刺激征；使用改良格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow coma scale，GCS）进行昏迷评分，对于GCS评分迅速下降或者分值≤8的患儿并处于呼吸骤停、严重低氧血症、高碳酸血症的高危症状，需做好人工气道的准备。

3）危重症状体征评估

①头痛：颅内的血管神经和脑膜以及颅外的骨膜、头皮、韧带等敏感结构受到挤压、牵拉、炎症、痉挛及肌肉的收缩等均可引起头痛。但小婴儿表现没有特异性，只表现为激惹、吐奶、尖叫等，需特别关注；颅内压增高可诱发脑疝，应及早处理。

②惊厥：婴儿因大脑发育未成熟及免疫力低下，惊厥的发生率很高，常表现突发瞪眼、呼吸暂停、发绀等不典型发作。惊厥反复发作或持续发作，可致脑组织缺氧性损害，造成智力低下、癫痫、轻微脑功能障碍综合征。婴幼儿出现惊厥首先排除低血糖、低钠血症等情况。

③生命体征改变：患儿病情严重时出现呼吸节律深而慢或不规则，心率减慢，血压升高，瞳孔忽大忽小或者两侧不等大，对光反射迟钝等应警惕脑疝及呼吸衰竭的发生。

（2）呼吸系统

1）一般评估：

评估胸廓是否对称，脊柱有无畸形；评估有无三凹征（胸骨上、下及肋间凹陷）；触诊语颤；注意呼吸的形态，叩诊有无浊音、鼓音等；听诊呼吸音是否正常、对称，有无啰音等；有无吸气喘鸣、呼气呻吟。有咳嗽、咳痰的患儿应评估咳嗽的性质、持续时间、音色及其与体位、睡眠的关系，痰液的性质、颜色、痰量、气味、黏稠度及咳痰与体位的关系。

2）危重症状体征评估

①呼吸做功：鼻翼扇动、呻吟、吸气凹陷是呼吸做功增加的征象。鼻翼扇动是一种补偿机制，吸气时增加鼻孔半径，降低吸气阻力；呻吟是呼气时部分声门紧闭，以提高呼气末正压，防止肺泡塌陷而产生的呼气噪声，是婴幼儿患有严重肺部疾病的特征。

②发绀：是血氧不足的重要表现。中心性发绀（如舌、黏膜）较末梢性发绀（如肢端）发生晚，临床意义更大，所有代偿功能失效时会出现发绀，提示呼吸衰竭，需要积极处理。

（3）循环系统

1）一般评估：

评估心前区是否隆起，心尖搏动强弱、是否移位；叩诊心界大小；听诊心率、节律、心音，注意有无杂音等，先天性心脏病患儿听诊时应特别注意心脏杂音的强度等；评估患儿的皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间、下肢有无水肿。病情危重者监测有创血压及中心静脉压。

2）危重症状体征评估

①心率：不明原因的心率增快是早期休克的表现，心动过缓预示病情危重；严重心动过缓，婴儿<90次/min，或者严重心动过速，婴儿>180次/min；较大儿童>140次/min是全身状态差的标志，可能进展为循环衰竭。

②血压：儿童在心排血量降低的初始阶段有提升全身血管阻力的能力，所以儿童休克时低血压是较晚出现的临床表现，在休克的早期患儿血压可能正常，部分甚至升高，但这些患儿的血压会迅速下降。

（4）消化系统

1）一般评估：

注意有无肠型、脐疝；触诊腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、肿块等；评估肝脾的大小、质地；叩诊有无移动性浊音；听诊肠鸣音是否亢进；腹胀或有腹水患儿应测腹围；消化道出血患儿观察呕血或便血的次数、量、颜色、性状及其变化；评估有无腹部压痛、反跳痛，触诊应从不痛的区域开始，最后检查疼痛部位。

2）危重症状体征评估

①腹胀：在全身感染、败血症、休克、呼吸衰竭等病理状态下，微循环障碍及血液再分配，使胃肠道缺血以致扩张无力而发生腹胀；腹膜炎、腹部损伤时也可产生肠麻痹气体吸收障碍导致腹胀。

②柏油便、呕吐咖啡样液体：在严重创伤、烧伤、休克及全身感染等的早期，临床表现往往不十分明显，常以出现黑便（柏油便）、突然发生呕血或吐“咖啡样”胃内容物为早期表现。

（5）泌尿系统：

年长儿评估有无尿频、尿急、尿痛情况，评估尿量及出入量情况，有无肾区叩击痛；观察有无畸形，女孩阴道有无分泌物、出血，男孩有无包皮过长、鞘膜积液、隐睾、腹股沟疝等。

（6）皮肤系统：

观察皮肤颜色，注意有无苍白、黄染、皮疹、出血点、紫癜等；触摸皮肤温度、湿润度、弹性，有无脱水、水肿等；检查枕后、颈部、耳后、腋窝、腹股沟等处的淋巴结，注意大小、活动度、有无粘连和/或压痛等。有约束者应评估约束带的松紧度，约束肢体颜色、温度、循环情况。

5.导管评估

评估各类导管的置管标记，置管处皮肤、敷贴固定情况和置管时间。中心静脉导管按要求评估外露长度、臂围或腿围。有机械通气患儿，评估气管插管外露、导管头端位置、固定情况，检查呼吸机管路情况，查看呼吸机参数。导管有引流液者评估引流液的量、色、性状等。

（二）体格检查的注意事项

1.评估前消除患儿紧张、恐惧心理，取得信任与合作。在评估过程中要有良好的交流、沟通技巧。

2.检查时注意隐私保护，应尽量让患儿与家人在一起。婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查，或者由父母抱着检查，检查者顺应患儿的体位。

3.评估检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。心肺听诊，呼吸、脉搏、血压的监测易受患儿哭闹的影响，需在患儿安静时进行。

4.在急诊和重症监护室，首先检查重要生命体征以及疾病损伤相关的部位。

5.护理体检方法恰当、熟练，检查动作快速、轻柔，有敏锐的观察力，注意观察病情的变化。

三、安全评估

护理过程中应遵循安全、有效、及时的原则，解除病痛的同时，更要保障患儿的安全。临床护理中，要借助科学的测量工具和儿科适宜的敏感指标，不断发现问题、改善工作、提升质量、防患于未然。

1.压力性损伤风险评估

依据不同年龄所归属的压力性损伤评分量表，正确评估患儿，识别压力性损伤的危险因素，辨别高危患儿，严格执行相应的防护措施并记录，高危患儿填写压力性损伤高度风险申报表，每班复评，关注皮肤的转归。

2.跌倒风险评估

依据跌倒危险因子评分表的不同评估时机，正确评估患儿及识别跌倒发生的高危因素，执行相应的防护措施，高危患儿每天复评。入住ICU患儿自动列入高危人群，无须进行风险评估，但每班应严格执行相关防护措施并记录。

3.呕吐物吸入窒息风险评估

识别呕吐物吸入窒息风险的高危因素，依据呕吐物吸入窒息风险评估量表正确评估患儿，辨别患儿不同风险程度，执行相应防护措施并记录；高危患儿除严格执行相关防护措施外须每天复评；新生儿及ICU患儿自动列入高危患儿，无须评估，入住后执行相应防护措施并记录。

4.烫伤风险评估

根据烫伤风险评估量表不同条目，正确评估并识别易发生烫伤的高危患儿，依据不同风险程度选择相应防护措施，高危患儿每周复评。新生儿及烫伤患儿自动列为高危，无须进行风险评估，只需执行相关防护措施并记录。

5.营养风险评估

在应激状态下，机体处于高代谢状态，基础代谢率、细胞组织缺氧与低底物利用率并存、代谢途径异常、能量消耗增多，因此，营养风险评估是住院患儿重要的评估内容之一。正确评估并识别营养风险评估的高危因素，辨别患儿不同风险程度，制订合理的营养策略，给予适合个体的营养支持治疗。

6.安全评估注意事项

（1）安全防范是团队协作的过程，有赖于医、护、技、工共同参与。护士借助工具评估的同时，有必要做好团队的教育工作。

（2）明确指标监测的意义：指标的监测不是进行好坏排序，而是为了自我前后对照，发现问题，进行持续质量改进。

（3）不能仅仅关注结果指标，还要分析导致该结果的相关因素（过程指标），制订个体化护理计划，从而进行过程改进。

附2-1　临床综合能力评估记录

（一）病例汇报（附表2-1）

（二）床边系统评估（附表2-2）

（三）临床综合能力评估评分（附表2-3）

（四）临床综合能力评估评价（附表2-4）

（高建娣　周红琴） X7TB+aYf6KFRdai6u7XUeFSte2NjDrTqmgyGqUhe3I5YqjNyf4cP20MZlj9wOHo6