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首先，要判断原发性或继发性（代偿）改变。酸碱平衡紊乱代偿必须遵循以下规律：①
、PaCO
2
任何一个变量的原发变化，均可以引起另一个变量的同向代偿变化，即原发
升高，必有代偿的PaCO
2
升高；原发
下降，必有代偿的PaCO
2
下降（表3-3）。②原发性酸碱平衡紊乱变化必大于代偿变化，原发性酸碱平衡紊乱决定了pH是偏碱还是偏酸；
和PaCO
2
呈相反变化，必有混合性酸碱平衡紊乱存在；
和PaCO
2
明显异常同时伴pH正常，应考虑有混合性酸碱平衡紊乱存在。③单纯性酸碱平衡紊乱的pH是由原发性酸碱平衡紊乱所决定的。如果pH<7.40，提示原发性酸碱平衡紊乱可能为酸中毒；pH>7.40，提示原发性酸碱平衡紊乱可能为碱中毒。
表3-3 原发性酸碱平衡紊乱时可能出现的代偿机制及代偿程度
续表
注：
单位为mmol/L，PaCO
2
单位为mmHg（1kPa=7.5mmHg，1mmHg=0.133kPa）
其次，分清单纯性和混合性酸碱平衡紊乱。①PaCO
2
升高同时伴有
下降，肯定为呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒；②PaCO
2
下降同时伴有
升高，肯定为呼吸性碱中毒并代谢性碱中毒；③PaCO
2
和
明显异常同时伴有pH正常，应考虑有混合性酸碱平衡紊乱存在，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式（表3-4、表3-5）。
表3-4 单纯性酸碱平衡紊乱代偿预计值
注：
单位为mmol/L，PaCO
2
单位为mmHg（1kPa=7.5mmHg，1mmHg=0.133kPa）
表3-5 双重酸碱失衡的判断
再者，还应注意三重酸碱失衡（triple acid-base disorders，TABD）的问题。TABD多发生于病危新生儿中，其表现类型很多，但核心是在代谢性酸中毒与代谢性碱中毒同时存在的情况下合并呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。一般将TABD分为呼吸性碱中毒型和呼吸性酸中毒型两大类：①呼吸性酸中毒型：心肺疾病缺氧→乳酸性酸中毒+PaCO 2 增加→混合性酸中毒+补碱过量（代谢性酸中毒+呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒）；或呼吸性酸中毒+利尿剂、钾、氯减少→代谢性碱中毒，血容量少→组织灌注不良→乳酸高→代谢性酸中毒（呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒+代谢性酸中毒）。②呼吸性碱中毒型：低氧→酸中毒+呕吐（失氢及氯）→代谢性碱中毒+呼吸机治疗通气过度→呼吸性碱中毒（代谢性酸中毒+代谢性碱中毒+呼吸性碱中毒）。