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患者，女性，66岁，以“卵巢癌盆腹腔转移”收入院。2008年曾因肺癌行右肺下叶切除术。2016年确诊为肝硬化。孕3产1，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
第一次输血前（2016-08-25），血型为A型、RhD阳性；第二次输血（2016-10-17）前复查时发现正反定型不一致，反应格局见表2-29。
表2-29 ABO血型鉴定及抗体筛查结果
第一次检测结果为阴性（2008年）；第二次检测结果（2016-08-25，第一次输血前）为阴性，第三次检测结果（2016-10-17，第二次输血前）为阳性（微柱抗人球蛋白法和盐水试管法），结果见表2-30。
表2-30 患者第二次输血前抗体筛查结果
16系谱细胞结果见表2-31。
表2-31 患者第二次输血前血浆与十六系谱细胞反应格局
续表
结果见表2-32，4号为第一次输血供者，1、2、3号为第二次输血前进行交叉配血的供者。
表2-32 交叉配血及多血型系统分型结果
抗-IgG+C3d阳性（3+），抗-IgG阳性（3+），抗-C3d阴性。
患者为CCDee。
患者为MM。反定A c 为MN，B c 、O c 均为MM。
患者为Jk（a-b+）。
患者第一次输注的红细胞来自4号供者，女性，汉族，38岁，通过电话联系该供者，并对其Rh、MNS和Kidd血型系统抗原分型，结果为CcEe、NN、ss、Jk（a+b+）。该献血者红细胞上存在与患者抗体对应的抗原，将患者第二次输血前标本再次与这位供者血液进行交叉配血，主侧3+，次侧+。结果见表2-32。
血型血清学结果分析：结合3系抗体筛查结果和16系谱细胞鉴定结果判断可能存在抗-cE抗体，且不能排除Fy a 、Jk a 存在；盐水法抗体鉴定结果符合抗-N格局，患者对应血型分型结果为CCee、MM、Fy（a+b-）、Jk（ab+），因此排除抗-Fy a 的可能性。第二次输血前筛选献血者红细胞抗原分型为的CCee、MM但Jk a 分型不同的3名献血者1号、2号、3号通过交叉配血进一步验证，发现只有2号配血相合，1号、3号主侧均为+，配血不相合，其中2号为CCee、MM、Jk（a-b+），1号、3号均为CCee、MM、Jk（a+b+），见表2-32。结果说明患者体内存在IgG抗-c、抗-E、抗-Jk a 和IgM抗-N 4个同种抗体。血型鉴定试验中所用的反定A c 为MN，B c 、O c 均为MM，患者体内的IgM抗-N使反定A c 出现了凝集，换用MM的A c 后，正反定型一致为A型。
该患者为肿瘤晚期贫血患者，既往无输血史，因贫血（Hb 58g/L）申请A型RhD阳性悬浮红细胞2U，首次输血（2016-08-25）前抗体筛查以及交叉配血均为阴性，输血过程顺利，无不良反应。患者再次申请输血（2016-10-17）时，发现抗体转为阳性，经鉴定同时存在IgG抗-c、抗-E、抗-Jk a 和IgM抗-N 4个同种抗体。为患者选择对应抗原阴性红细胞（2号供者）输注，输血过程顺利，无输血不良反应，输血效果良好。
意外抗体是指除抗-A、抗-B以外的红细胞抗体 ［1］ ，包括ABO亚型抗体和非ABO血型系统的抗体，多为免疫性抗体，常由妊娠或者输血产生。输血前进行抗体筛查，鉴定抗体特异性，可有效减少患者在输血过程中发生溶血性输血反应的风险，为患者的输血安全提供有力保障。
临床输血前血型检测一般只包括ABO和RhD血型检测，除此之外的红细胞抗原在供血者与受血者之间可能存在不一致的情况，当受血者在输入与自身红细胞抗原不一致的血液时，由于受到外来抗原刺激，很容易产生免疫性抗体。抗体的检出率通常为0.3%～2%，这些抗体可能会导致红细胞输注无效、迟发性溶血性输血反应，严重者可导致急性血管内溶血，危及患者生命。
因免疫而产生的抗体中，最常见的是Rh系统抗体，抗原性以D抗原最强，其次是E、c抗原。E抗原的抗原性仅次于D抗原，由于临床上没有对Rh血型其他抗原进行常规检测，因此输血或妊娠而产生针对E抗原的免疫抗体的概率要比D抗原免疫抗体多 ［2］ 。C和c抗原是等位基因 C 和 c 的产物，在英国献血者中，C抗原阳性率为68%，c抗原阳性率为81%，而在东亚人中，C抗原接近100%，c抗原非常稀少 ［3］ 。MN血型系统的抗原多态性复杂，仅次于Rh系统。最常见的是抗-M抗体，抗-N抗体相对少见，大多数抗-N抗体是IgM类抗体，有的抗体在37℃也有活性 ［4］ 。Kidd系统主要有三个抗原：Jk a 、Jk b 、Jk 3 。亚洲人Jk（a-b+）的频率是25.8%，Jk（a+b+）的频率是49.1%。Kidd系统的抗体通常为单独IgG类或IgG与IgM类抗体混合物，Kidd抗体一般很难被检测，常在混合抗体中被发现，聚凝胺试剂容易造成漏检，在抗体较弱时可用酶试剂处理红细胞，增加与抗体的反应性 ［5］ 。Kidd抗体能引起严重的溶血反应，特别是迟发型溶血性输血反应。
国内同一患者体内发现混合抗体致溶血性输血反应偶见报道，而在国外报道较多 ［2］ 。大多数患者有输血或妊娠史，为反复输血刺激而产生的两种及两种以上的抗体。本案例患者于2008年因肺癌行右肺下叶切除手术，术前抗体筛查结果为阴性，当时术中未输血。2016-08-25患者因贫血申请用血，抗体筛查同样为阴性，次日输注悬浮红细胞（4号供者）1.5U，输注过程顺利，无输血不良反应发生。近两个月后再次申请治疗用血，抗体筛查转为阳性，抗体鉴定为IgG抗-c、抗-E、抗-Jk a 和IgM抗-N 4种抗体联合。追溯第一次输血时的供血者（4号供者），其红细胞对应抗原分型为CcEe、NN、Jk（a+b+），患者红细胞对应抗原分型为CCee、MM、Jk（a-b+）。4号供者红细胞E、c、N和Jk a 抗原均为阳性，而患者红细胞对应抗原均为阴性，由于两次输血中间患者未受到其他的免疫原刺激，因此推断患者因输入该供者红细胞免疫刺激产生多个同种抗体。妊娠刺激也是抗体产生的重要原因。该患者为女性，有妊娠史且育有一子，但是患者输注第一位供者红细胞后并未产生明显的回忆反应，输血效果良好，因此基本排除妊娠刺激的原因。之后跟踪随访患者一年，患者多次输注E抗原、c抗原、N抗原和Jk a 抗原均为阴性的血液，未再产生新的抗体。
临床上因输血产生抗体中，多为单一抗体，以Rh系统单一抗体居多，而混合抗体多为两种抗体联合，四种抗体联合的情况鲜有报道，多数为多次输血产生，而本例为单次输注单人份红细胞后产生四种混合抗体，临床少见报道。Schonewille H等 ［6］ 研究发现，HLA-DRB1表型对于产生抗体起着重要作用，表型HLA-DRB1*09与抗-E产生相关，HLA-DRB1*07与抗-S产生相关，而表型为HLA-DRB1*15的人可能对多抗体形成易感。国内尚未见关于不规则血型抗体产生机制的报道，因此该患者单次输血产生4种同种抗体的机制有待进一步研究。
综上所述，输血前进行抗体筛查，对于抗体阳性的患者进行抗体鉴定，并针对抗体特异性选择对应抗原阴性的血液，能够避免因输入对应抗原阳性血液而引起输血反应，从而保证临床输血的安全性和有效性。
1.代琼，刘炳，胡伟，等.抗体筛查在临床输血中的应用［J］.中国输血杂志，2011，24（7）：604-605.
2.张晨光.抗-E、抗-N、抗-JK a 引起疑难配血的结果分析［J］.中国组织工程研究与临床康复，2007，11（7）：1316-1320.
3.张烨.产前备血发现Kidd血型系统抗-Jk b 引起的新生儿溶血病1例报告［J］.北京医学，2014，36（8）：692.
4.汪德清.输血技术操作规程［M］.北京：人民卫生出版社，2016.
5.胡丽华.临床输血学检验.2版［M］.北京：人民卫生出版社，2012.
6.SCHONEWILLE H, DOXIADIS I I, LEVERING W H, et al. HLA-DRB1 associations in individuals with single and multiple clinically relevant red blood cell antibodies［J］. Transfusion, 2014, 54(8): 1971-1980.