6.D变异体DIVb型产生抗-D引起重度HDFN 1例

一、简要病史

患者，女性，33岁，汉族，孕39周入院待产。术前备血时发现与24名献血者交叉配血均不相合。后该患者行剖宫产娩出一男婴，新生儿出生后发生了HDFN。既往无输血史，孕1产0，否认家族遗传性疾病史。

二、实验室检查

（一）血型血清学常规检查

1.血型鉴定

产妇B型、RhD阳性，新生儿B型、RhD阳性。

2.抗体筛查

阳性，结果见表2-18。

3.抗体鉴定

符合IgG抗-D抗体反应格局，结果见表2-19。

4.交叉配血

患者与24名B型RhD阳性献血者交叉配血均不相合，与B型RhD阴性血液主、次侧交叉配血相合。新生儿与B型、RhD阴性血主、次侧交叉配血均相合。

（二）血型血清学特殊检查

1.DAT

产妇阴性，新生儿阳性（抗-IgG+C3d 2+，抗-IgG 2+，抗-C3d-）。

2.Rh分型试验

产妇为CcEe，新生儿为CcEe。

3.放散试验

新生儿红细胞经放散试验，释放液抗体鉴定为抗-D抗体，结果见表2-19。

4.抗体效价

产妇IgG抗-D抗体效价为16。

血清学检测初步证实：患儿为IgG抗-D抗体引起的HDFN。

（三）血型分子生物学检测

1. RHD 基因扩增和基因测序

特异性引物设计参照文献 ^［1］ ，PCR扩增 RHD 基因第1～10外显子，患者扩增出外显子1～6和外显子10，新生儿（患者之子）扩增出外显子1～10。扩增结果见图2-2。扩增阳性产物进行纯化和测序分析，使用软件FinchTV阅读测序图谱，软件DNAMAN比对和分析测序结果，与NM_016124.3序列进行比对，确定样本基因型。患者外显子1～6和10序列与 RHD 基因序列完全相同，只是缺失外显子7～9。新生儿外显子1～10基因序列与 RHD 基因序列完全相同。将患者序列进行数据库检索，与Rh系统的DIVb型一致。

2. RHD 基因缺失检测

参照Perco等 ^［2］ 的方法进行检测，患者基因型为 RHD+ / RHD- 杂合子；新生儿基因型为 RHD+ / RHD+ 纯合子。

三、诊疗经过

产妇入院第2天，行剖宫产手术产下一男婴，术前备血发现，产妇RhD抗原为阳性，但其血液中存在抗-D抗体，应用三批次的抗-D进行RhD阴性确认试验，结果均为阳性反应，选择与之配血相合的RhD阴性备血，术中未输血。患儿出生后发生新生儿高胆红素血症，RhD检测阳性，选择B型RhD阴性去白细胞红细胞+血浆（1∶1）共700mL进行外周静脉换血治疗，患儿生命体征平稳，15天后出院。

四、相关知识链接

Rh血型系统主要包括D、C、c、E和e等5种抗原，其中D抗原具有很强的免疫原性，是引起HDFN的主要血型抗原，是最具临床意义的Rh抗原之一。HDFN，尤其是Rh系统HDFN可引起严重的高胆红素血症，若不及时治疗，易致胆红素脑病的发生，甚至死亡。因此，早诊断、早治疗可降低胆红素脑病的发生率。换血疗法是快速、显著降低胆红素最有效的方法。

DIVb型被认为是 RHD - CE - D 杂交基因， RHCE 基因编码其外显子7的3′端、外显子9，可能还有外显子8。在500万日本人中发现了4例DIVb外显子7和9被 RHCE 基因完全取代 ^［3-4］ 。DIVb型是杂合性的，在不同部分D抗原中的强度不同。国内文献尚未发现有DIVb型的报道。有DIV型Ⅲ产生抗-D同种免疫应答的报道 ^［5］ 。一个原因可能是DIVb型频率较低，另一个是如果不进行 RHD 基因分型和基因测序很难发现DIVb型的存在。DIVb型血清学表现是正常RhD阳性，如果没有输血史和妊娠史，不会产生抗-D抗体。DIV型Ⅲ是 RHD 基因6～9外显子被 RHCE 基因替代，DIVb型是 RHD 基因7～9外显子被 RHCE 基因替代。本例报道先证者D抗原表达正常，但是产生抗-D抗体， RHD +/ RHD -杂合性基因型。通过 RHD 基因检测， RHD 基因的7～9外显子缺失，证实是DIVb型。

DIVb表型有重要的临床意义：①表达不完整的RhD表位。如输血或妊娠受到RhD阳性细胞（或者携带自身所缺失的表位的RhD细胞）刺激，会产生针对缺失抗原表位的免疫性抗体，该抗体能与具有完整D抗原的红细胞或具有该缺失的D抗原表位红细胞发生反应。②由于D抗原表位表达不完全，血清学方法检测RhD抗原时，大多数表现为抗原性减弱，也有部分抗原性正常。

五、案例点评

本案例产妇首诊时检测RhD抗原表达正常，被鉴定为RhD阳性，既往妊娠时可能意外地受到RhD阳性红细胞刺激，产生了IgG抗-D抗体，造成其新生儿发生HDFN。Rh系统HDFN换血治疗原则是ABO血型同患儿，Rh血型同母亲。本例患者是B型RhD阳性，母亲血清学检测为RhD阳性，而分子生物学证实为DIVb表型，产生了抗-D抗体，采用B型RhD阴性血进行的换血治疗，患儿最终康复出院。因此，建立检测D变异体的基因分型策略，研究 RHD 基因的进化、变异规律和D蛋白生物学功能等都具有重要的临床意义 ^［6］ 。

参考文献

1.YAN L, WU J, ZHU F, et al. Molecular basis of D variants in Chinese persons［J］. Transfusion, 2007, 47(3): 471-477.

2.PERCO P, SHAO C P, MAYR W R, et al. Testing for the D zygosity with three different methods revealed altered Rhesus boxes and a new weak D type［J］.Transfusion, 2003, 43(3): 335-339.

3.ROUILLAC C, COLIN Y, HUGHES-JONES N C, et al. Transcript analysis of D category phenotypes predicts hybrid Rh D-CE-D proteins associated with alteration of D Epitopes［J］. Blood, 1995, 85(10): 2937-2944.

4.HYODO H, ISHIKAWA Y, TSUNEYAMA H, et al. New RhD(Ⅳb)identified in Japanese［J］. Vox Sanguinis, 2000, 79(2): 116-117.

5.李丹，邵超鹏，张悦，等.部分D表型同种抗-D1例及其基因型分析［J］.中国输血杂志，2008，21（9）：680-683.

6.章旭，李革飞，李剑平.D变异体DIV b型引起重度新生儿溶血病的研究［J］.中华微生物学和免疫学杂志，2014，34（3）：224-227. /uoW6Z4Ve7f94ohpJFvCGtQy6QzIavgGlAR2GoTrl/oI3Bs0GSZW6Fw+Z0UwaiOL