3.过客淋巴细胞引起ABO非同型肝移植患者术后发生溶血反应1例

一、简要病史

患者，女性，42岁，因“先天性胆管囊肿，先天性肝内胆管扩张”收入院，拟行肝移植手术。孕1产1。无食物及药物过敏史，无家族性遗传病史，有多次输血史（具体不详）。

二、实验室检查

（一）血型血清学常规检查

1.血型鉴定

（1）术前患者：

A型，RhD阳性。

（2）供体：

为O型，RhD阳性。

（3）术后第11天：

患者ABO正反定型不相符（表2-6）且与A型供血者交叉配血均不相合。

2.抗体筛查

（1）移植前：

阴性，自身对照阴性。

（2）移植后（+11天）：

患者血清中检出与自身红细胞反应的抗体，但与3系抗筛细胞无反应性，见表2-7。

（二）血型血清学特殊检查

1.DAT

移植前为阴性，移植后为阳性，见表2-8。

2.放散试验

患者红细胞放散液中检出抗-A抗体，见表2-9。

3.抗体效价监测

结果见表2-10。

（三）其他指标监测：

Hb及胆红素检查结果见表2-11。

三、诊疗经过

该患者进行ABO非同型肝移植术，术前患者各项生命体征稳定，血清学检查未发现异常，手术过程顺利，术中同型配合性输注A型悬浮红细胞3.5U，FFP 20U，单采血小板1个治疗剂量，无输血不良反应。术后第2、4天分别输注配血相合的A型悬浮红细胞2U，无输血不良反应。术后第10天，Hb由89g/L下降至61g/L，并伴有胆红素急剧升高。术后第11天再次申请输注红细胞4U，此次备血时发现ABO正反不相符且交叉配血与多名A型献血者均不相合。复查抗体筛查仍为阴性，但自身对照为阳性，DAT为阳性。

输血科会诊意见：经详细询问病史结合输血相关实验室检查，认为该患者血清中存在IgM及IgG抗-A抗体，由供者肝脏携带的淋巴细胞产生，并针对患者红细胞发生溶血反应，建议输注辐照O型洗涤红细胞。主管医师同意输血科会诊意见，于术后第11天输注4U辐照O型洗涤红细胞，Hb由61g/L升至87g/L；术后第13天患者因伤口渗血合并免疫性溶血，Hb下降至76g/L，再次输注4U交叉配血相合辐照O型洗涤红细胞，Hb提升至97g/L。此后溶血现象得以控制，胆红素逐步下降，Hb逐步提升，最终患者康复出院。

四、相关知识链接

过客淋巴细胞综合征（passenger lymphocyte syndrome，PLS）是指供体中残留的淋巴细胞针对宿主抗原产生免疫性抗体而引起的一系列症状，尤其以溶血为主 ^［1］ 。ABO血型抗原在所有血型系统中的抗原性最强，所以PLS所致的溶血主要发生在ABO血型不合器官移植和骨髓移植中 ^［2］ 。过客淋巴细胞针对受体ABO血型抗原产生的抗体主要是IgG抗体，且有8～16天的潜伏期，少量抗体不会对患者产生明显危害，但抗体量多，效价高时则会引起血管外溶血 ^［3］ 。

PLS血清学特点：ABO非同型的肝移植术后，患者血红蛋白短期内会有下降，轻微的溶血易被忽视。如果DAT试验阳性，同时在受者血清检出抗受者红细胞抗体可以确诊PLS ^［4-5］ 。过客淋巴细胞导致患者发生溶血反应的原因：①O型供体肝脏自身携带部分IgM抗-A和/或IgG抗-A抗体，但抗体量少，且患者在术中输入大量A型血浆，故进入患者体内的少量抗-A抗体很快被稀释或中和，不会产生急性溶血；②抗体来源于供体肝脏的过客淋巴细胞 ^［6］ ，过客淋巴细胞进入受体后可增殖活化产生抗体，且供体为O型，受体为A型时最易发生 ^［7］ 。供体肝脏组织中的淋巴细胞不会因灌洗而减少，其原因可能是肝脏中的淋巴细胞表达联结分子的功能很强，该分子又可与细胞间黏附分子-1发生联系而使其表达增强，最终处理后的供体肝脏残留的淋巴细胞总数在（5.3±2.9）×10 ⁹ 个左右，几乎达到整个外周血中的淋巴细胞总数的一半。移植肝再灌注后，最初反应是供体淋巴细胞释放入外周血，而受体淋巴细胞则向移植物聚集。肝移植术后供体的大量淋巴细胞会从血循环中进入组织成为衍生淋巴细胞，可在血液、淋巴结和皮肤中存在 ^［8］ 。

五、案例点评

本案例患者术前交叉配血相合，术中输血过程顺利，但在术后10天血红蛋白明显下降，且胆红素急剧升高，表现为溶血反应。对于发生急性溶血反应的病例，需从患者原发疾病史以及输血相容性试验过程两方面寻找突破口：本案例患者术后血型鉴定结果（表2-6）表明该患者血清与反定型Ac、自身细胞均有弱凝集，且凝集强度相当，不除外存在抗-A抗体或同种抗体；抗体筛查试验结果（表2-7）显示术后盐水及抗人球蛋白介质中患者血清与筛查谱细胞均无反应，只有自身细胞有凝集，故可以排除患者血清中存在ABO以外抗体；患者发生溶血反应后DAT阳性（表2-8），放散试验中放散液与Ac有反应、与Bc、Oc无反应，与抗筛细胞无反应（表2-9），进一步证实了血清中不存在ABO以外的抗体，患者体内仅产生了抗-A抗体，经2-Me处理血清后证实同时存在IgM与IgG抗-A（表2-10）。患者给予经过辐照处理的O型CCDee洗涤红细胞输注，预防同种抗体及TA-GVHD发生。同时配合免疫抑制剂、人免疫球蛋白治疗，并密切监测血红蛋白、胆红素变化（表2-11），结果提示红细胞输注有效，未再发生溶血。

本案例提示： ABO非同型肝移植发生PLS患者输注红细胞时宜选择O型洗涤红细胞，且Rh系统主要血型抗原与患者完全相容，可有效避免加重溶血，预防Rh系统同种抗体的产生。所有血液成分进行辐照，FFP进行病毒灭活，尽可能地为肝移植患者提供输血保护，可以降低移植后的不良反应，从而提高移植的成功率。

参考文献

1.尹志康，吴小宪.移植物中过客白细胞的研究进展［J］.实用医院临床杂志，2013，7（2）：23-26.

2.HASEGAWA Y, KATO Y, KANEKO M K, et al. Neutralization of Blood Group A-Antigen by a Novel Anti-A Antibody: Overcoming ABO-Incompatible Solid-Organ Transplantation［J］. Transplantation, 2008, 85(11): 378-385.

3.DOUGLAS W, ANNIE H, MARIA H. ABO-incompatible liver transplantation with no immunological graft losses using total plasma exchange, splenectomy, and quadruple immunosuppression: evidence for accommodation［J］. Liver Transpl, 2003, 9(2): 22-23.

4.吴迪，朱志军，张雅敏，等.皮质激素联合洗涤红细胞输注治疗ABO血型不合肝移植后过客淋巴细胞综合征一例［J］.中华器官移植杂志，2013，34（7）：438-439.

5.赵磊，马路林，张洪宪，等.肾移植后过客淋巴细胞综合征致重度溶血性贫血一例［J］.中华器官移植杂志，2014，35（11）：672-675.

6.刘素芳，苗天红，范道旺，等.A型肝移植患者产生抗-A1例［J］.中国输血杂志，2012，25（3）：1058-1059.

7.NADARAJAH L, ASHMAN N, THURAISINGHAM R, et al. Literature review of passenger lymphocyte syndrome follow ingrenal transplantation and two case reports［J］. Am J Transplant, 2013, 13(6): 1594-1600.

8.CATHETRINA H, MARTIN S, ALBRECHT B, et al. Rapid exchange of large numbers of donor-and host leukocytes after human liver transplantation［J］.Transplantation, 2001, 14(6): 240-247. vEZ7MITTMhfHi3qode8ue0peQPOSNJQdgJQXOeslcHZf9yLhl1P0q44izhIOLX4S