22. A4GALT 基因突变致罕见p表型1例

一、简要病史

患者，女性，汉族，因“反复早期流产多次，抗体筛查阳性”送检。既往孕5产0，无输血史。

二、实验室检查

（一）血型血清学常规检查

1.血型鉴定

ABO正反定型不一致，RhD阳性，见表1-44。使用O _c 吸收血清后，重做反定型，B _c 和O _c 凝集消失，ABO血型确定为A型。

2.抗体筛查

阳性，见表1-45。

3.抗体鉴定

发现患者血浆与10个谱细胞室温盐水试管法均为2+，经过37℃孵育后（1+）和盐水替代法（2+）检测结果仍为阳性，故可排除冷凝集素和高球蛋白引起的非特异性凝集。自身对照为阴性，表明患者血清中含有一种能与大部分人红细胞反应的同种抗体，见表1-46。进一步鉴定发现，先证者血清与p表型的红细胞反应为阴性，同时发现来源于其他p表型个体的抗-Tja抗体与先证者红细胞反应为阴性，表明先证者为罕见的p表型，推测其血清中含有抗-Tja抗体。但是该抗体在37℃温育后并没有引起红细胞溶血。

（二）血型血清学特殊检查

1.DAT

阳性（未分型）。

2.Rh表型

为CcDEe。

3.家系调查

其他3位家系成员均为正常的P ₁ 表型，见表1-47。

（三）血型分子生物学检测

患者及其家系共4名成员，以及2名对照样本（P ₁ 和P ₂ 表型）的变异位点经过多次PCR扩增、基因测序及克隆测序证实，排除Taq酶的保真性问题引入的假变异。与α-1，4-半乳糖基转移酶基因（ A4GALT ）参考序列相比较，患者及家庭成员在 A4GALT 基因编码区c.109A>G，c.930C>G和c.987G>A为纯合变异，家庭成员 A4GALT 基因在343～345位之间缺失一个A（腺嘌呤），为杂合变异，患者 A4GALT 基因在343～345位之间纯合缺失一个A（表1-47、图1-36），表明患者 A4GALT 基因343～345位之间缺失一个腺嘌呤为父母遗传所得。

三、相关知识链接

p血型是P1Pk血型系统中罕见的表型，在人群中的比例很低，欧洲人群p表型频率为5.8/百万，我国人群中分布频率目前尚不明确 ^［1］ 。α-1，4-半乳糖基转移酶基因编码的酶催化合成P1和P ^k 抗原，而β-1，3-N-乙酰氨基半乳糖转移酶基因控制P抗原。p表型是个体红细胞上缺乏P1、P、P ^k 和LKE四种抗原，极易因免疫产生抗-P1PP ^k （即抗-Tja抗体）。由于抗-Tja抗体能结合补体造成溶血，可引起严重的溶血性输血反应、早期流产和HDFN，因此具有重要的临床意义 ^［2］ 。

关于p表型的分子基础研究较少，研究表明α-1，4-半乳糖基转移酶基因是p表型的遗传基础。国际上已发现p表型的 A4GALT 基因突变有37种，包括单核苷酸突变、核苷酸插入或缺失等 ^［3-7］ 。其中大部分变异型是在欧洲和日本人群中发现的，中国人群中发现的 A4GALT 变异型等位基因主要包括300～301 del G、418～428 ins/del、c.343A>T和972～997 del 26bp ^［8-10］ 。

四、案例点评

本案例为反复流产的育龄女性，进行抗体筛查时发现血清中有较强的抗-Tja同种抗体（又称抗-PP1P ^k ）抗体，经免疫学和分子生物学鉴定发现该女性为罕见的p血型。与以往报道不同是该先证者体内抗-Tja抗体除了能在盐水介质中直接凝集非p表型红细胞外，在37℃和2-Me处理后，仍然与非p表型红细胞有较强的反应，而且56℃灭活补体前并没有引起溶血。对于产生抗-Tja同种抗体的p表型受血者，应选择ABO血型同型的p表型血液进行输注，条件允许情况下可进行自体输血；对于含有高效价抗-Tja抗体的孕妇，必要时可应用血浆置换或特异性抗体吸附法来降低抗体效价。

本例p表型孕妇通过基因测序分析发现其分子基础为 A4GALT 基因343～345位纯合缺失一个腺嘌呤（即343～345delA）。 A4GALT 基因编码区c.109A>G，c.930C>G和c.987G>A为已知的SNP位点，与p表型无关 ^［10］ 。经检索343～345delA在国内外未见相关报道。该变异将导致 A4GALT 基因阅读框移码突变，在第115位氨基酸发生移码，在第133氨基酸提前形成终止密码。推测变异后的多肽链失去α-1，4半乳糖基转移酶活性，导致P1、Pk及其下游的P、LEK抗原不能正常表达而产生p表型。家系调查发现，患者的父母和姐姐均为携带343～345delA突变型等位基因的杂合子，但所有携带杂合子突变点的家系成员均不产生p表型，表明其遗传方式为常染色体隐性遗传 ^［11］ 。

抗-Tja抗体导致孕妇反复流产在我们亚洲人群中报道较少见，从 A4GALT 基因测序分析发现的343～345delA突变为首次报道，这为研究我国人群p表型的免疫学特点和遗传分子基础提供了新的思路。

参考文献

1.杰夫·丹尼尔.人类血型［M］.朱自严，译.北京：科学出版社，2007.

2.STEFFENSEN R, CARLIER K, WIELS J, et al. Cloning and expression of the histo-blood group Pk UDP-galactose: Ga1beta-4G1cbeta1-cer alpha1, 4-galactosyltransferase. Molecular genetic basis of the p phenotype［J］. J Biol Chem, 2000, 275(22): 16723-16729.

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4.JULIA S, WESTMAN, ÅSA HELLBERG, et al. Large deletions involving the regulatory upstream regions of A4GALT give rise to principally novel P1PK-null alleles［J］. Transfusion, 2014, 54(7): 1832-1835.

5.TILLEY L, GREEN C, DANIELS G. Sequence variation in the 5’untranslated region of the human A4GALT gene is associated with, but does not define, the P1 blood group polymorphism［J］. Vox Sang, 2006, 90(3): 198-203.

6.HELLBERG A, SCHMIDT MELBYE A C, REID M E, et al. Expression of a novel missense mutation found in the A4GALT gene of Amish individuals with the p phenotype［J］. Transfusion, 2008, 48(3): 479-487.

7.WESTMAN J S, HELLBERG A, PEYRARD T, et al. P1/P2 genotyping of known and novel null alleles in the P1PK and GLOB histo-blood group systems［J］. Transfusion, 2013, 53(11 Suppl 2): 2928-2939.

8.严力行，朱发明，许先国，等.一例α-1，4半乳糖基转移酶基因一碱基缺失导致p表型［J］.中华医学遗传学杂志，2003，20（6）：495-498.

9.许先国，洪小珍，马开荣，等.α-1，4半乳糖基转移酶基因26个碱基缺失导致的罕见p表型［J］.中华医学遗传学杂志，2013，30（3）：309-312.

10.马开荣，蓝小飞，许先国，等.P1Pk血型系统中一例罕见p表型分子遗传机制研究［J］.中华医学遗传学杂志，2015，32（2）：250-253.

11.LI X，DIAO X，XIA X，et al. A novel mutation in A4GALT was identified in a Chinese individual with p phenotype［J］. Transfusion，2017，57（1）：215-216.

（陈　剑　陈　青　李小飞　李晓丰　李尊严　栾建凤　马春娅　马曙轩　苗天红　王秋实　王远杰　杨　超　杨　眉　于淑红　于　洋） ZpJ1TmLmHF4N/tGmMjs92CerSeToQSzH3Y0M7EjXSMaF7OBZoNYo/hlTzEN8UJgE