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孕母，21岁，孕34 +2 周时，查Hb 77g/L（110～150g/L），ABO正反定型不一致，抗体筛查阳性，血红蛋白电泳及地中海贫血基因检测均提示“轻型α地中海贫血”。孕3产1，曾于2年前药物流产1次，1年前孕38 +4 周在外院顺产1胎，自诉新生儿出生时即出现黄疸，呈进行性加重，2天后死亡。否认输血史、过敏史。
孕母ABO正反定型不一致，RhD血型为阳性，结果见表1-38。使用O型、CCDee红细胞反复多次吸收血清后，重做反定型，B c 和O c 凝集消失，ABO血型定为B型。
表1-38 孕母血型鉴定结果
阳性，结果见表1-39。
孕母血清与10系抗体鉴定细胞在立即离心、37℃、木瓜酶法、抗人球蛋白法中均出现凝集（见表1-40），而与自身细胞反应阴性，可排除自身抗体和冷凝集素，孕母体内可能同时存在IgG和IgM类抗体，但抗体的特异性还需进一步的试验证实。
孕母RBC与抗-D血清和抗-c血清凝集，与抗-C、抗-E，抗-e均不凝集，经吸收放散试验证实患者Rh血型为RhDc-表型。
家系共6人，包括患儿、父亲、母亲、姨妈、外公、外婆，使用血清学方法分别检测ABO及Rh血型分型，结果见表1-41。
阴性。
孕母血清分别与O型CCDee、ccDEE、ccdee和B型CcDee红细胞在37℃做吸收试验，吸收后的红细胞经充分洗涤后做三氯甲烷、三氯乙烯放散试验，吸收、放散结果见表1-42。
表1-42结果显示，孕母血清中存在一种与红细胞共有抗原反应的抗体及可分离的抗-e抗体。
用ccDEE细胞对患者血清做吸收放散试验，放散液用CCDee细胞再做吸收放散试验，随之再用ccdee细胞吸收放散，结果见表1-43。
结果说明，所有细胞吸收的是同一种能与普通Rh细胞反应的抗体，这种直接与Rh血型系统高频率Hr 0 抗原（Rh17）反应的抗体称为抗-Hr 0 抗体 ［1］ 。
孕母于分娩前检测，体内同时存在IgM抗-Hr 0 ，效价为128；IgG抗-Hr 0 ，效价为512；IgM抗-e，效价为16；IgG抗-e，效价为8。
DAT阳性（4+），游离抗体试验阳性（4+），放散试验阳性（4+）。患儿血清中也检测出和母亲一致的IgG类抗-e抗体及抗-Hr 0 抗体。
患儿母亲基因检测结果显示，母亲两个等位基因为Dc-/D--。
表1-39 抗体筛查结果
表1-40 患者抗体鉴定结果
表1-41 患儿家系ABO及Rh血型的血型血清学结果
表1-42 孕母血清吸收放散试验（IAT）
表1-43 连续吸收放散试验结果（IAT）
患儿出生Hb 54g/L。
患儿生后立即查TB 152.5μmol/L，IB 133.4μmol/L。出生4小时查TB 347.2μmol/L，IB 318.3μmol/L。
孕母孕35 +2 周时，胎心监护显示NST（非压力试验）无反应，B超提示羊水指数为正常低限，提示可能存在胎盘功能不足，行急诊剖宫产术娩出患儿。由于孕母ABO血型与患儿不一致，轻度地中海贫血，分娩前Hb仅77g/L，不符合为患儿提供血液的条件，家系成员中也无ABO血型同患儿、Rh血型同母亲的供者为患儿供血，故根据实验室检测结果，选择Rh血型与患儿母亲最相近、最小不相容的O型，RhDccEE洗涤红细胞，AB型新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）备用。
患儿出生后体重2800g，P 142次/min，R 54次/min，Apgar评分1分钟、5分钟、10分钟分别为9分、10分、10分；患儿全身皮肤苍白，颜面部皮肤轻度黄染、皮下斑疹、气促、呻吟、口吐白沫，即刻转入新生儿科。根据母亲产前检测情况结合患儿的临床表现，考虑诊断：①新生儿Rh溶血病；②新生儿肺炎，肺透明膜病变待排；③皮下瘀斑：颜面部见皮肤瘀斑；④呼吸衰竭；⑤早产儿。综合产前产后实验室检查结果，决定为其进行换血治疗，使用O型RhDccEE洗涤红细胞3U，AB型FFP 200mL，并给予白蛋白、丙种球蛋白、蓝光照射支持治疗。换血后患儿黄疸减轻、胆红素明显下降，但于患儿出生后第3天，胆红素再次升高为TB 478.3μmol/L，IB 432.5μmol/L，立即为其进行二次换血治疗，使用了O型DccEE洗涤红细胞3U，AB型FFP 200mL，换血后患儿胆红素再次明显下降，未再升高。由于患儿为早产儿，除了重度Rh血型HDFN外，还存在新生儿肺炎、呼吸衰竭、消化道出血、新生儿硬肿症、皮下瘀斑、宫内感染、新生儿坏死性小肠结肠炎等，换血治疗后第8天，患儿出现呼吸不规律，反应较差，消化道出血、呕血50mL左右，凝血功能异常，家属放弃一切治疗，最终患儿死亡。
Rh血型系统为ISBT确认的43个血型系统中最为复杂和最具多态性的血型系统，由2条高度同源的 RHD 和 RHCE 基因编码D、C、c、E、e五个抗原。 RHD 和 RHCE 基因的变异，决定了Rh血型系统的抗原多态性。Rh抗原缺失型极其罕见，现在报道的有---、D--、Dc-、DC W -等，其发生的原因包括： RHD 基因删除伴 RHCE 基因突变、失去活性，或 RH 基因正常而Rh相关糖蛋白（RhAG）基因突变失去活性并呈纯合子状况，先证者一般为父母同胞近亲婚配。绝大部分Rh抗原缺失型个体都有不同程度的溶血性贫血，现称为Rh缺失综合征，典型症状包括存在异型红细胞、红细胞存活周期变短等。
Rh缺失型患者由于输血或怀孕等因素，有可能产生抗-Hr 0 抗体，该抗体可能导致非常严重的HDFN ［2-5］ 。该病重者可宫内发病致胎儿流产、死亡，部分患儿出生后病情进展迅速，胆红素脑病发生率和死亡率也极高 ［6-8］ 。Denomme等 ［9］ 首次报道对该类孕妇采用与胎儿ABO血型不相合的母亲血液进行胎儿宫内输血并取得成功。李碧娟等 ［10-11］ 首次在国内尝试采用最小不相容法对B型RhDc-母亲的新生儿换血并取得成功。
该案例患者为非常罕见的RhDc-孕妇，在孕前检测过程中发现血型正反定型不一致，Rh抗原分型E、e抗原均为阴性，抗体筛查阳性。后实验室经过反复的抗体筛查、抗体鉴定、吸收、放散等试验，证实该孕母为Rh缺失型RhDc-，血清中同时存在IgM和IgG抗-Hr 0 和抗-e抗体。由于该类Rh缺失型极其罕见，仅与Rh缺失的患者交叉配血完全相合，即使在全国范围内也很难为患儿找到完全相合的血液进行输血/换血治疗。为本案例患儿提前准备的O型、DccEE洗涤红细胞为最小不相容（2+）和AB型FFP，于患儿出生4小时、出生3天，两次为进行换血治疗，患儿血红蛋白上升，胆红素下降，贫血缺氧状态得到及时纠正，高胆红素血症得到有效控制，皮肤黄染减轻。
对罕见血型抗体导致的HDFN患儿的救治，在不可能得到完全相合的血液时，采取最小不相容换血疗法是避免新生儿重度胆红素脑病、挽救患儿生命的可行且有效的方案。该案例中，产前检测母亲血型抗体，提前为新生儿准备换血所需血液，为重度HDFN患儿的救治赢得了宝贵的时间。该患儿母亲体内IgG抗-Hr 0 效价为512、IgG抗-e效价为8，可能导致新生儿宫内长期缺血缺氧，宫内发育异常，患儿出生后存在多种基础疾病，虽然换血治疗取得成功，但患儿最终死于其他先天发育异常。对该类异常特殊HDFN的救治，应该考虑从母亲孕前开始准备，提前进行有效的临床干预。
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