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患者，男性，53岁，胸闷5个月、加重3天，门诊以“三尖瓣关闭不全”收入院。2002年因“风湿性心脏病、瓣膜病、心房颤动”，于外院行“体外循环下二尖瓣、主动脉瓣置换术”，手术效果满意。2008年心脏超声检查发现三尖瓣反流，间断复查彩超，未予特殊治疗。既往有输血史（具体不详）。
A型、RhD阴性。
入院时阴性，术后13天（2017-03-26）阳性。
术后13天时抗-ce（抗-f）抗体，出院前为抗-Rh29，结果见表1-34。
入院时阴性，术后13天（2017-03-26）阳性（抗-IgG+抗-C3d阳性，抗-IgG阳性，抗-C3d阴性）。
患者C、c、E、e均为阴性，初步定为“Rh null ”表型。患者家系Rh血型结果见表1-35。
RHD 、 RHCE 血型基因检测：结果见表1-36、图1-34和图1-35。
RBC 3.5×10 12 /L，Hb 122g/L，Hct 0.340，PLT 104×10 9 /L，WBC 4.03×10 9 /L。
PT 22.7s，INR 2.05，APTT 38.3s，Fbg 2.04g/L。
患者经血型血清学、分子生物学检测确认为Rh null 后，无法找到Rh抗原表型相同供者血液。2017-03-02和2017-03-07分别采集患者自体全血200mL储存备用。2017-03-13行三尖瓣置换术，麻醉成功后行等容血液稀释采集自体全血400mL备用，术中回收红细胞约900mL，所有自体血液均在术中/术后进行了回输，术中同时输注A型、RhD阴性单采血小板1个治疗剂量，A型、RhD阳性冷沉淀20U，未使用异体红细胞成分，手术过程顺利。术后因引流多且血红蛋白持续下降，自2017-03-14至2017-03-24累计输注A型、ccdee红细胞5.5U，A型、ccdEe红细胞2U，期间抗体筛查均阴性，交叉配血相合。输血后Hb上升不明显，自2017-03-21后不升反降。2017-03-26经治医师再次申请红细胞2U，复查抗体时发现其结果由阴性转为阳性，抗体特异性鉴定结果表明，患者血清内出现抗-ce（抗-f）抗体，此时患者Hb已经降到56g/L。患者可能因多次输血产生同种抗体，发生迟发性溶血性输血反应，从而导致Hb持续下降，建议临床进行溶血相关检查。
表1-34 患者抗体鉴定结果
表1-35 患者家系Rh血型血清学结果
表1-36 患者家系Rh血型分子生物学结果
图1-34 先证者、先证者之妻、先证者之女
RhCE
基因检测
注：A代表先证者，Ccee；B代表先证者之妻，ccEe；C代表先证者之女，CcEe；波峰代表内参/测试片段阳性结果；76～78度为内参；80度以上为阳性
图1-35 先证者、先证者之妻、先证者之女
RHD
基因检测
注：波峰代表内参/测试片段阳性结果；76～78度为内参；80度以上为阳性
临床采纳输血科建议，主要检查结果如下：DAT阳性（多抗阳性，单抗-IgG阳性），FHb 203mg/L（参考范围5～40mg/L），网织红细胞3.26%（参考范围0.67%～1.92%），触珠蛋白<0.298g/L（参考范围0.3～2g/L）。根据以上检查结果及患者临床症状和体征，明确该患者发生了溶血性输血反应。重新制订输血方案，多方考虑后决定给予与患者RH基因型相同（CCDee）的悬浮红细胞2U进行输注，患者血红蛋白开始缓慢上升。2017-04-19患者各项指标稳定后顺利出院，出院前再次进行抗体筛查和抗体特异性鉴定，抗体筛查阳性，但抗体特异性鉴定反应已发生变化，患者血清中检出抗-Rh29，即与Rh系统所有抗原（C，c，D，E，e）均呈阳性反应。患者输血具体情况见表1-37。
表1-37 患者输注红细胞具体情况
1961年，Vos等首先报告了红细胞上缺失所有Rh抗原的表型称为Rh null 型 ［1］ 。Rh null 是十分罕见的，依据分子机制和遗传规律，可将Rh null 分为两型，一种是无效型Rh null ：由于 RHD 和 RHCE 座位出现沉默基因纯合子，以致形成无活性的 RHCE 和缺乏的 RHD ；另外一种是调节型Rh null ： RH 基因正常，但是 RHAG （Rh-associated glycoprotein，RhAG）蛋白是一种无活性的突变纯合子（或双杂合子）。此外，有些 RHAG 的突变可产生一种低水平表达Rh抗原，这种表型称为Rh mod ［2］ 。抗-Rh29是由Rh null 个体通过妊娠、输血、移植等产生的免疫性抗体，这种抗体除Rh null 细胞外，与所有Rh表型的红细胞都反应 ［3］ 。抗-Rh29能引起溶血性输血反应和HDFN，有一位Rh null 产生抗-Rh29的患者，输入RhD阴性血液后，产生了溶血性输血反应并导致死亡 ［2］ 。当Rh null 个体受到免疫刺激时并非都产生抗-Rh29，可能产生针对Rh某个或某几个抗原的抗体。此外，Rh null 综合征患者输血后除可产生抗-Rh29外，还可产生抗E、抗e以及其他Rh系统同种抗体 ［4-5］ 。
红细胞膜上RhAG蛋白的存在是Rh抗原表达的必要条件，RhAG是跨膜蛋白，具有使红细胞结构稳定的功能，纯合子 RHAG 基因失活是导致Rh null 表型的最主要原因 ［2，6］ 。在Rh null 表型患者外周血涂片中可以发现口形红细胞、球形红细胞和靶形红细胞，因阳离子转运缺陷和红细胞渗透脆性增加，导致红细胞在体内的存活期缩短。因此Rh null 综合征患者多有不同程度的代偿性溶血性贫血 ［7-8］ 。Rh null 非常罕见，中国到目前仅有1例因 RHAG 基因突变导致Rh null 表型的报道 ［9］ 。
本案例就是因为RhAG纯合子突变导致红细胞膜上无Rh抗原的表达，鉴于Rh null 患者受到免疫刺激时极易产生抗-Rh29抗体，因此术前输血科会诊时建议临床尽量使用自体血，手术过程中三种自体输血方式联合应用，做到了术中未用异体红细胞成分。术后因病情需要进行输血治疗时，考虑到D抗原免疫原性在Rh系统中最强，因此首先选择RhD阴性红细胞进行输注，当产生抗-f抗体后，又选择与患者Rh基因型相同血液进行输注，输注效果较好。
此类患者如何输血国内暂未见相关文献支持，通过本案例可为此类患者的临床输血提供一个思路：①对于调节型Rh null 患者，尽量使用自体输血，条件允许时，可以考虑术前单采自体红细胞以满足临床用血需求，但Rh null 在细胞形态和功能上均存在一定程度的异常，导致大多数患者都存在一定程度的溶血性贫血，本例患者也存在这种情况，因此无法在术前储存足够多的自体血液；②基因型检测十分必要，当需要输异体红细胞成分时，建议首选与患者Rh基因型相同的血液进行输注。
1.VOS G H, VOS D, KIRK R L, et al. A sample of blood with no detectable Rh antigens［J］. Lancet, 1961, 277(7167): 14-15.
2.杰夫·丹尼尔.人类血型［M］.朱自严，译.北京：科学出版社，2007.
3.SEIDL S, SPIELMANN W, MARTIN H. Two siblings with Rh null disease［J］.Vox Sang, 2010, 23(3): 182-189.
4.SILVY M, BELEY S, PEYRARD T, et al. Short duplication within the RHCE gene associated with an in cis deleted RHD causing a Rhnull amorph phenotype in an immunized pregnant woman with anti-Rh29［J］. Transfusion, 2015, 55(6pt2): 1407-1410.
5.CAMBOT M, MAZURIER C, CANOUI-POITRINE F, et al. In vitro generated Rh(null)red cells recapitulate the in vivo deficiency: a model for rare blood group phenotypes and erythroid membrane disorders［J］. Am J Hematol, 2013, 88(5): 343-349.
6.BRUCE L J. Red cell membrane transport abnormalities［J］. Curr Opin Hematol, 2008, 15(3): 184-190.
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9.TIAN L, SONG N, YAO Z Q, et al. A family study of the Chinese Rh null individual of the regulator type: a novel single missense mutation identified in RHAG gene［J］. Transfusion, 2011, 51(12): 2686-2889.